重症急性胰腺炎MDT讨论课件

重症急性胰腺炎MDT病例讨论

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重症急性胰腺炎MDT病例讨论

12《报告》在品种选择上偏向广谱的品种，三代头孢菌素的使用量明显增大，重新成为使用量最大的抗菌药物，喹诺酮类药物的构成比也从第三位升至第二位。目前，我国抗菌药物不合理使用主要表现在：品种选择、手术患者首次预防用药时机和联合用药等方面。近年来，碳青霉烯类抗菌药物的使用量及使用强度均呈增加趋势，提示现阶段临床对该类抗菌药物的过度依赖，应当引起关注。

团结敬业奉献创新《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告》（2017年版）2《报告》在品种选择上偏向广谱的品种，三代头孢菌素的使用量明来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据2011年2012年2013年2014年2015年2016年消耗量（万DDDs）184.4210.2236.0299.6350.7429.94占总体构成比（％）2.63.34.04.75.46.35使用强度（100·DDDs/人天）1.831.852.042.362.613.09

消耗金额（万元）104917.3120096.0133151.0174634.8194691.8224461.0碳青霉烯类抗菌药物使用情况世界卫生组织预测，到2050年中国每年将有100万人死于对抗生素具有耐药性的“超级病菌”，损失会高达20万亿美元。3来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据2011年2

“MDT+AMS”单一科室诊治或会诊呼吸科感染患者血液科ICU检验科、临床药学、医务部等传统治疗模式现代诊疗模式疑难复杂感染性疾病最佳方案最佳结果

AMS最少毒副反应影像科感染科MDT多学科协作MDT多学科协作4“MDT+AMS”单一科室诊治或会诊呼吸科感染患者血液科I病例特点典型重症急性胰腺炎诊治病例伴有严重腹腔感染CRE感染多学科合作5病例特点典型重症急性胰腺炎诊治病例5病史摘要患者：男，27岁，于2018年5月27日16:00入院。主诉：饱餐后腹痛1日余现病史：患者于1日余前饱餐后出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，放散至腰背部，持续不缓解，排黑便一次，少许。急诊以“急性胰腺炎”收入胰胆外科。既往病史：自述高脂血症、前列腺钙化病史，既往急性胰腺炎发作5次。6病史摘要患者：男，27岁，于2018年5月27日16:00入生命体征：T:38.1℃，P:148次/分，R:45次/分，BP:140/82mmHg。查体：患者一般状态差，痛苦表情，意识模糊，烦躁，急性病容，腹膨隆，全腹部压痛，下腹部为著，反跳痛(+)，肌紧张(+)，移动性浊音阴性。经过快速补液、抗休克治疗无明显好转。患者于17:30出现“心动过速，呼吸困难，自述发病以来一直未排尿”。病史摘要7生命体征：T:38.1℃，P:148次/分，R:45次/分，辅助检查：血淀粉酶：1306U/L；血分析：WBC27.06×109/L，NEUT%91.6%PCT0.05ng/mL；CRP193.00mg/L；氧合指数150；病史摘要2018-5-26（发病当日）8辅助检查：病史摘要2018-5-26（发病当日）8重症急性胰腺炎MODS腹腔积液高脂血症初步诊断9重症急性胰腺炎初步诊断9早期ICU强化治疗生长抑素及其类似物制剂液体复苏

脏器功能保护氧疗,机械通气

ICU早期持续性血液滤过治疗

阶段性营养支持模式治疗经过10早期ICU强化治疗生长抑素及其类似物制剂液体复苏脏器功能治疗经过5月29日（D2）查体：T38.3℃，P107次/分，BP108/55mmHg，气管插管，呼吸机辅助呼吸,氧浓度60%。患者一般状态差，意识烦躁，全腹压痛，下腹为重，肌紧张。辅助检查：床旁彩超检查：右侧胸腔积液胸片：双肺纹理增强，双肺野透过度减低，肋膈角消失血分析：WBC15.17×109/L，NEUT%84.34%；PCT

4.62ng/mL；CRP266mg/L；肌酐126.20umol/L；血气分析：PaO278mmHg。处置：右侧胸腔穿刺引流，胸水送细菌培养11治疗经过5月29日（D2）11

5-28（D1）治疗经过125-28（D1）治疗经过12讨论1该患者抗感染方案如何确定？

13讨论1该患者抗感染方案如何确定？1314脓毒症的筛查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥评分13分以下收缩压100mmHg以下(1mmHg=0.133kPa)呼吸频率22次/分以上以上3项中符合2项，疑似脓毒症。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后14脓毒症的筛查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥评分收缩压

疑似感染病人的诊断流程JAMA.2016Feb23;315(8):801-1015疑似感染病人的诊断流程JAMA.2016Feb23序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）

16序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）

16对于普通院内疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整体病死率约10%，显著高于S-T段抬高心肌梗死8.1%的整体病死率。同样，SOFA≥2者要比SOFA<2者的死亡风险增加2.0～2.5倍。JAMA.2016Feb23;315(8):801-1017对于普通院内疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整体病死ICU起始不适当抗生素治疗的败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed

1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.

KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%不适当抗生素治疗：抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官）治疗时机过晚感染并未得到有效控制18ICU起始不适当抗生素治疗的败血症患者的死亡率0%20%40

起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率恰当治疗(Appropriate)AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.19目标：覆盖可能的病原菌恰当治疗(App2、腹部一般两周以后该患者胰腺坏死及渗出不能排除早期感染1、肺部临床表现影像学：胸片存在滞后性，胸腔积液经验应用抗生素病人可能的感染部位3、微生物学检查：可能感染部位的引流及微生物检查202、腹部1、肺部经验应用抗生素病人可能的感染部位3、微生物学患者患者发热、PCT↑、WBC↑的原因？非感染胰腺炎SIRS药物热脱水热内分泌吸收热*社区获得性感染*院内获得性感染

导管？肺部？腹腔？

CDI？

泌尿系？感染21患者患者发热、PCT↑、WBC↑的原因？非感染胰腺炎SIUNDERDOSINGChest.2011;139(5):1210-1220

ImplicationsofMODSonAntibioticPKGIdysfunctiontissuehypoperfusionhepaticdysfunctionrenaldysfunctionDecreasedabsorption

ofenterallyadministeredmedication

DecreasedantibiotictissueconcentrationDecreasedproteinbindingofhighly-bounddrugsDecreasedmetabolismoflipophilicdrugsDecreasedeliminationofhydrophilicdrugsOVERDOSINGMODS对抗菌药物PK的影响

22UNDERDOSINGChest.2011;139(5):2323根据抗菌药物的PK/PD调整给药剂量

按PK-PD特性分类时间依赖性短PAE（T>MIC）:β-内酰胺类（青霉素类,头孢菌素类,氨曲南,碳青霉烯类）,利奈唑胺,大环内酯类,氟胞嘧啶,克林霉素1时间依赖性长PAE（AUC0-24/MIC）：万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,替加环素,氟康唑,四环素,阿奇霉素2…!!3浓度依赖性（Cmax/MIC、AUC0-24/MIC）：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类、两性霉素B24根据抗菌药物的PK/PD调整给药剂量按PK-PD特性分类时间抗菌药物分类PK/PD参数参考值β-内酰胺类T＞MIC＞50a，＞70b氨基糖苷类Cmax/MIC10～12氟喹诺酮类AUC/MIC＞25a，＞100b奎奴普丁/达福普汀

AUC/MIC＞50c，＞70d

利奈唑胺AUC/MIC＞80万古霉素AUC/MIC＞400达托霉素AUC/MIC189e替加环素AUC/MIC7，20fa：轻度感染免疫功能正常者；b:重度感染和免疫功能受损者；c:7.5mg/kgq12h，d:7.5mg/kgq8h；e:基于临床前研究；f:葡萄球菌与链球菌

抗菌药物PK/PD参数参考值25抗菌药物分类PK/PD参数参考值β-内酰胺类T＞MIC＞50剂量调整维持剂量初始剂量根据PK-PD调整抗生素剂量26剂量调整维持剂量初始剂量根据PK-PD调整抗生素剂量26Chest.2011;139(5):1210-1220

对于β内酰胺类抗菌药物，第一日应给予高剂量，因为Vd大幅度的提高，肾功能损害患者，维持剂量应减少（好于延长给药间隔）27Chest.2011;139(5):1210-1220对我们的方案(讨论结果)注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0q8hivgtt28我们的方案(讨论结果)注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0q85月30日（D3）查体：T：37.4℃，P：90次/分，R：23次/分，BP：128/61mmHg。患者一般状态差，躁动、镇静中，气管插管、呼吸机辅助呼吸，全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛。辅助检查：血分析：WBC14.60×109/L，NEUT%

78.64%；PCT

10.67ng/mL；CRP

470mg/L；胸水常规检测：白细胞1180/mm3处置：行彩超引导下左侧胸腔穿刺引流，当日引流出1000mL液体29治疗经过5月30日（D3）29治疗经过5月31日（D4）行彩超引导下腹腔置管引流，引流出黑褐色腹水300ml,送检。30治疗经过5月31日（D4）30治疗经过6月2日（D6）查体：T36.8℃，P106次/分，R45次/分，BP139/70mmHg，SaO292%。患者一般状态差，躁动、镇静中，双侧胸腔置管引出褐色引流液130ml，全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛，腹腔置管引流黑褐色腹水200ml。辅助检查：血分析：WBC25.67×109/L，NEUT%81.44%；PCT6.44ng/mL；CRP

336mg/L；肾功能：肌酐109.10umol/L31治疗经过6月2日（D6）31治疗经过326月2日（D6）胸水细菌培养326月2日（D6）胸水细菌培养

6月3日（D7)腹水细菌培养336月3日（D7)腹水细菌培养33讨论2患者一般状态差，白细胞升高明显，入院第6天胸水细菌培养出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，入院第7天腹水培养出粪肠球菌，感染治疗方案如何调整？

34讨论2患者一般状态差，白细胞升高明显，入院第6天胸水细菌培356月2日（D6）胸水细菌培养356月2日（D6）胸水细菌培养

6月3日（D7)腹水细菌培养366月3日（D7)腹水细菌培养36EurJClinPharmacol2016Jun;72(6):697-702.Methods:Sixty-seven

patients

withSAPwereincluded.TheFPIAmethodwasusedtomeasure

vancomycin

serumtroughconcentrations.在SAP患者中，万古霉素的谷浓度显著降低。为了确保疗效，需要加大万古霉素的剂量。37EurJClinPharmacol2016Jun;SIRS低蛋白血症SIRS→破坏血管内皮及实质细胞→毛细血管通透性增加→药物渗漏↑→血药浓度↓SIRS→心输出量↑→第三间隙液体↑→Vd↑→血药浓度↓低蛋白血症→游离药物↑→肾脏清除游离药物↑→CL↑→清除相血药浓度↓可能的原因38SIRS低蛋白SIRS→破坏血管内皮及实质细胞→毛细血管通1.AdaptedfHoneybourneD,etal.JAntimicrobChemother.2003;51:1431-4and[erratum]2003;52;536.2.GeeT,etal.AntimromicrobAgentsChemother.2001;45:1843-6.3.LoveringAC,etal.JAntimicrobChemother.2002;50:73-7.4.PfizerInc.,dataonfile.5.GendjarSR,etal.ASN/ISNWCN2001,Abstract2205.组织/体液利奈唑胺给药剂量药物浓度(mg/L)血浆/血清

组织/体液穿透率(%)上皮细胞衬液1600mgq12hPO(6剂)13.425.1200炎性水泡液2600mgq12hPO(5剂)18.316.4104骨3600mgq12hIV(2剂)15.88.660肌肉3600mgq12hIV(2剂)15.813.494脑脊液410mg/kg(

600mg)IV

(4-5剂)10.37.571腹膜透析液5600mgPO(1剂)11.26.961

利奈唑胺体液和组织穿透性好

391.AdaptedfHoneybourneD,et4040我们的方案（讨论结果）

加用利奈唑胺注射液0.6gq12ivgtt

41

抗感染方案调整为

药物分类

药物途径抗感染注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0

q8ivgtt利奈唑胺注射液0.6gq12ivgtt我们的方案（讨论结果）加用利奈唑胺注射液0.6gq6月9日（D13）主诉：右上腹疼痛查体：一般状态转好，右上腹压痛阳性，Murphy征（+）超声提示:胆囊张力增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差。处置：1.考虑可能为“急性非结石性胆囊炎”行彩超引导下胆囊造瘘术

2.脱呼吸机，拔气管插管

治疗经过426月9日（D13）治疗经过426月11日（D15）主诉：可进半流食，有自主排气、排便查体：T37℃，P110次/分，BP135/98mmHg，SaO:97%。患者意识清楚，一般状态可，左侧腹腔引流管通畅在位，引出淡绿色液体约50ml，胆囊造瘘管内引流有少量胆汁。处置：转出ICU，转入胰胆外科

治疗经过436月11日（D15）治疗经过43辅助检查治疗经过44辅助检查治疗经过446月17日（D21）主诉：无发热，无腹痛，无呕吐，无腹胀，进流食。查体：生命体征平稳，胆囊穿刺造瘘管通畅，引出胆汁约40ml。左侧腹腔穿刺引流管1枚，通畅在位，引出褐色浑浊液体40ml。辅助检查：血分析：WBC9.73×109/L，NEUT%

69.54%，PLT479.10×109/LPCT：0.09ng/L;CRP：22.90mg/L;处置：冲洗腹腔穿刺管，拔除胆囊造瘘管；停用所有抗菌药物。治疗经过456月17日（D21）治疗经过456-19（D23）466-19（D23）466月26日（D30）主诉：寒战、发热，最高达40.0℃，恶心，呕吐。查体：一般状态尚可，左侧腹腔穿刺引流管引出褐色浑浊液体约60ml。辅助检查：急检血分析：WBC29.58×109/L，NEUT%89.70%治疗经过476月26日（D30）治疗经过476-26(D30)486-26(D30)48此时抗菌药物的选择？与患者及家属沟通，建议行胰周坏死组织清除，患者及家属拒绝讨论349此时抗菌药物的选择？与患者及家属沟通，建议行胰周坏死组织清复杂性腹腔感染治疗原则ThekeyfactorsintheeffectivetreatmentofcIAIsareapromptdiagnosis,adequateresuscitation,earlyinitiationofappropriateantibiotictherapy,earlyandeffectivesourcecontrol,reassessmentoftheclinicalresponseandappropriateadjustmentofthemanagementstrategy.SartelliM,Chichom-MefireA,LabricciosaFM,etal.Themanagementofintra-abdominalinfectionsfromaglobalperspective:2017WSESguidelinesformanagementofintra-abdominalinfections[J].Worldjournalofemergencysurgery:WJES,2017,12:29.50复杂性腹腔感染治疗原则ThekeyfactorsinSURGICALINFECTIONS.2017,18(1)51SURGICALINFECTIONS.2017,18(我们的方案6月27日（D31）处置：药物分类

药物用法抗感染亚胺培南西司他丁钠1.0gQ8hivgtt52我们的方案药物分类药物用法抗感染亚胺培南西司他丁钠1.0g6月29日（D33）主诉：无发热查体：一般状态良好，左侧腹腔穿刺引流管通畅在位，引出褐色浑浊液体约110ml。辅助检查：血分析：WBC7.18×109/L，NEUT%

67.90%PCT：0.63ng/ml；CRP：97.40mg/L治疗经过536月29日（D33）治疗经过537月3日（D37）主诉：发热、伴寒战，最高达39℃。查体：一般状态尚可，左侧腹腔穿刺引流管引出褐色浑浊液体约80ml。辅助检查：血分析：WBC14.64×109/L，NEUT%

81.64%；PCT：0.19ng/ml治疗经过547月3日（D37）治疗经过54

7月5日（D39）腹部CT:急性胰腺炎胰周感染557月5日（D39）557月6日（D40）医生与患者及家属沟通后，患者及家属同意手术治疗处置：急诊行“胰周坏死组织清除引流术”。沿PCD管扩创，经腹膜后间隙打通脓腔，引出大量脓血性液体，清除部分坏死组织，脓腔放置3枚引流管。治疗经过567月6日（D40）治疗经过565757治疗经过7月7日（D41、术后第1日）主诉：切口疼痛，发热，最高达38.4℃。查体：一般状态尚可，腹腔穿刺引流管3枚，通畅在位，引出棕褐色液体约100ml。辅助检查:血分析：WBC19.98×109/L，NEUT%93.24%PCT：0.45ng/ml；CRP：170.00mg/L58治疗经过7月7日（D41、术后第1日）587月9日（D43、术后第3天）主诉：发热，最高达38.9℃，排气排便可，尿量少。查体：一般状态可，腹腔引流管3枚，通畅在位，引出棕褐色液体约200ml。辅助检查：血分析：WBC15.61×109/L，

NEUT%89.64%PCT：1.59ng/L；

CRP：144.00mg/L处置：采用套管负压引流冲洗。治疗经过597月9日（D43、术后第3天）治疗经过597月9日（D43、术后第3天）607月9日（D43、术后第3天）607月12日（D46）主诉：间断性发热，最高40℃，伴畏寒，排气、排便可。查体：一般状态尚可，切口敷料清洁完整，脓血性渗出，双下肢无水肿。腹腔引流管2枚，通畅在位，引出棕褐色脓性液体约120ml。辅助检查：血分析：WBC13.38×109/L，

NEUT%

83.21%；PCT：0.67ng/L；

CRP：91.70mg/L；脓汁培养结果回报：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP）治疗经过617月12日（D46）治疗经过616262讨论4CRE分离的情况及耐药情况如何？抗感染方案的制定？63讨论4CRE分离的情况及耐药情况如何？63CHINET肺炎克雷伯菌对碳氢酶烯类耐药性变迁64CHINET肺炎克雷伯菌对碳氢酶烯类耐药性变迁642017年CHINET各医院分离肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率

（66-1838株）652017年CHINET各医院分离肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药6666常见治疗CRE感染的药物磷霉素多粘菌素替加环素氨基糖苷类β内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类1.LeeCR,etal.FrontMicrobiol.2016Jun13;7:895.2.ChineseXDRConsensusWorkingGroup.ClinMicrobiolInfect.2016Mar;22Suppl1:S15-25.67常见治疗CRE感染的药物磷霉素多粘菌素替加环素氨基糖苷ClinMicrobiolrev.2018Feb14;31(2).68

InternationalJournalofInfectiousDiseases18(2014)62–6769InternationalJournalofInfe药物分类

药物用法抗感染注射用替加环素注射液50mg（首剂加倍）

Q12ivgtt硫酸依替米星氯化钠注射液0.3gQdivgtt我们的方案（讨论结果）7月12日（术后第6日）70药物分类药物用法抗感染注射用替加环素注射液50mg（首剂加7月14日（D48）主诉：间断性发热，最高37.8℃，恶心、呕吐。查体：切口脓性渗出，腹腔引流管1枚，通畅在位，引出棕褐色液体约50ml。套管引流出50-100ml/天脓汁。辅助检查：血分析：WBC

11.77×109/L，

NEUT%

80.44%；PCT：0.22ng/L；

CRP：

65.30mg/L；治疗经过717月14日（D48）治疗经过717-15（D49）727-15（D49）727月17日（D51）主诉：恶心、剧烈呕吐，进食差，腹痛，无发热。查体：一般状态尚可，切口敷料清洁完整，少量脓性渗出，腹腔引流管1枚，通畅在位，引出棕褐色液体少量。辅助检查：血分析：WBC47.48×109/L，NEUT%93.54%；PCT：0.47ng/L治疗经过血液科会诊：考虑患者白细胞升高为继发性的，建议积极抗炎、治疗原发病，如血象持续上升，建议完善骨穿、染色体等检查。737月17日（D51）治疗经过血液科会诊：考虑患者白细胞升高为讨论5患者感染症状已明显缓解，但血象异常升高，原因是什么？74