急性肾功能衰竭的研究进展-课件

急性肾衰竭急性肾衰竭1急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF）2【病因和分类】：ARF有广义和狭义之分，广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的ARF是指急性肾小管坏死(acutetublarnecrosis,ANT)。【病因和分类】：ARF有广义和狭义之分，广义的ARF可分为肾3发病机制、病理【发病机制】1、小管因素2、血管因素3、炎症因子的参与【病理】肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。发病机制、病理【发病机制】1、小管因素2、血管因素4临床表现临床病程典型可分为三期：起始期维持期又称少尿期。典型的为7至14天，但也可短至几天，长至4-6周。少尿（<400ml/d）。但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型ARF.恢复期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现。通常持续1-3周。临床表现临床病程典型可分为三期：5鉴别诊断（一）ATN与肾前性少尿的鉴别补液试验发病前有容量不足、体液丢失等史体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应考虑肾前性少尿，可试用输液（5%葡萄糖溶液200-250ml）和注射袢利尿药（呋塞米40-100mg）。鉴别诊断（一）ATN与肾前性少尿的鉴别6鉴别肾前性及ATN的尿液诊断指标诊断指标肾前性ATN尿沉渣透明管型棕色颗粒管型尿比重>1.020<1.010尿渗透压>500<300(mOsm/kg.H2o)尿钠浓度（mmol/l）<20>40肾衰指数<1>1钠排泄分数（%）<1>1鉴别肾前性及ATN的尿液诊断指标诊断指标7尿钠注：肾衰指数=----------------------尿肌酐/血肌酐尿钠/血钠钠排泄指数=-----------------------×100%尿肌酐/血肌酐

8ATN与肾后性尿路梗阻有结石、肿瘤或前列腺肥大史。ATN余其他肾性ARF鉴别肾性ARF可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎。肾病综合征有时亦可引起ARF.ATN与肾后性尿路梗阻9治疗（一）纠正可逆的病因（二）维持体液平衡小剂量多巴胺（0.5-2ug/㎏.min),认为它可扩张肾血管，增加肾血流量而增加尿量，但没有循证医学证据表明其在预防或治疗ARF上有效。小剂量多巴胺也会增加包括心律失常、心肌缺血、肠缺血（伴革兰阴性菌菌血症发生增加）等危险，故临床上已不推荐使用。治疗（一）纠正可逆的病因10大剂量呋塞米的随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验证实它对已发生的、需透析的ARF患者生存率和肾功恢复无效。呋塞米>400mg/d，不增加疗效。大剂量呋塞米的随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验证实它对已发11（三）饮食和营养（四）高钾血症（五）代谢性酸中毒注意剂量（六）感染（七）对脓毒血症合并急性肾衰竭的一些干预性治疗（三）饮食和营养12（八）透析治疗有关ARF的肾脏替代治疗方法，至今尚无足够资料提示IHD更好还是CRRT更好，但在血流动力学不稳定的患者使用CRRT较为安全。CRRT费用高。（九）多尿的治疗（十）恢复期的治疗（八）透析治疗13

急性肾衰竭的研究进展急性肾衰竭的研究进展14肾小管细胞能量耗竭

10分钟肾脏完全缺血----------→ATP耗竭肾小管上皮细胞处于完全缺血状态10分钟，细胞内ATP即降低70-90％。肾小管细胞能量耗竭15ATP的耗竭↙↘细胞骨架蛋白（actin等）Na-K泵失效结构和定位变化细胞内钠、氯离子蓄积,细胞摄入水分↘↙细胞肿胀、坏死AT16治疗ATP—MgCl2用于不同ARF模型取得良好疗效。要补充ATP(以此做底物，重新合成ATP)。抑制细胞肿胀的药物（甘露醇）能部分阻止局部缺血促发的肾小管功能性损伤。治疗17肾小管上皮细胞脱落和黏附

肾小管坏死的概念有待探讨30%—100%脱落上皮细胞存活缺血→细胞骨架完整性受影响→整合素自基底部再分布于细胞顶部表面→细胞脱落并通过定位到顶部的整合素相互黏附成粘聚体→粘聚体再黏附到更远处的未脱落上皮细胞上→阻塞肾小管肾小管上皮细胞脱落和黏附肾小管坏死的概念有待探讨18治疗调节RGD分子（精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列，即整合素受体）能防止近端肾小管压力增高.治疗19Ca++超载缺血、中毒因素致细胞内大量游离钙释放→Ca++激活磷脂酶A2→细胞溶解破坏磷脂结构↗PLA2↘催化生成ROS治疗：Ca++拮抗剂有细胞保护作用Ca++超载缺血、中毒因素致细胞内大量游离钙释放20管球反馈的作用肾小管损伤到达致密斑的Na+浓度

反馈刺激肾小动脉痉挛管球反馈的主要介质:ATⅡ、内皮素治疗：ACEI、ARB可阻断此刺激而保护肾脏管球反馈的作用肾小管损伤到达致密斑的Na21适度酸环境肾小管上皮细胞培养中发现，偏酸的环境（PH6.9）可增加上皮细胞的抗缺氧、抗自由基能力。治疗：纠正酸中毒应适度。适度酸环境肾小管上皮细胞培养中发现，偏酸的环境（PH622氨基酸某些氨基酸对细胞游离Ca++、ROS和ATP耗竭所致的损伤有保护作用，以甘氨酸最有效。氨基酸23自由基的作用缺血再灌注损伤与自由基产生有密切的关系，休克的低灌注在补充血容量和升压药治疗后类似于缺血再灌注，此时可产生大量自由基。治疗：谷胱甘肽、维生素C、维生素E可清除氧自由基。自由基的作用缺血再灌注损伤与自由基产生有密切的关系，休克的低24细胞因子的参与TNF-ą：增加血管内皮通透性，促进凝血因子合成，促进白细胞黏附。TNF-ą抗血清可保护动物肾功能。PAF应用PAF拮抗剂BN52021对鼠ARF模型（甘油、细胞毒性、缺血性）有保护作用。

细胞因子的参与TNF-ą：增加血管内皮通透性，促进凝血25恢复期表皮生长因子（EG