急危心电图识别与处理课件

急危心电图识别与处理急危心电图识别与处理急危心电图分类急性冠脉综合征心电危急值恶性快速心律失常严重缓慢心律失常电解质紊乱及其他心电图危急值：心电图记录到的可能危及生命的、会导致严重的血流动力学异常改变的心电图表现。急危心电图分类急性冠脉综合征心电危急值恶性快速心律失常严重缓

急性冠脉综合征

急性冠脉综合征STEMI急救流程

2017ESC指南急诊PCI溶栓①②③急诊PCI10

min

内完成心电图并识别STEMI急救流程

2017ESC指南急诊PCI溶栓①ST段弓背上抬ST段弓背上抬心电图诊断标准ST段抬高所有导联（除V2-V3导联外）抬高≥0.1mV男：V2-V3导联抬高≥0.2mV（小于40岁≥0.25mV）女：V2-V3导联抬高≥0.15mVST段压低和T波改变两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05mV两个相邻的R波为主（R/S比值>1）导联上T波倒置≥0.1mV再梗死心电图至少两个相邻导联ST段出现再次抬高>0.1mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20min或更长时间时，应考虑再梗死。ThygesenK.etal.JAmCollCardiol.2012;60(16):1581-98.心电图诊断标准ST段抬高ST段压低和T波改变再梗死心电图Th急危心电图识别与处理课件左主干病变“6+2现象”广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高ST段抬高：aVR↑，且抬高程度aVR↑>V1↑ST段压低：V2-V6

(以V4-V6最明显)，及

Ⅱ、Ⅲ、aVF

(Ⅱ导联最明显)

，

aVL压低不明显或无压低心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有丰富侧支循环左主干病变“6+2现象”急危心电图识别与处理课件deWinter综合征心电图特点V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖QRS波通常不宽或轻度增宽部分患者胸前导联R波递增不良多数患者avR导联ST段轻度上抬临床特征与前壁急性ST段抬高型心肌梗死患者相比，该类患者更年轻、多为男性、多有高胆固醇血症病史，早识别可减少诊治延误。deWinter综合征心电图特点临床特征deWinter综合征处理deWinter综合征的ST段是压低为主造影结果多提示为左前降支完全闭塞或者次全闭塞，应行急诊冠脉介入治疗deWinter综合征处理deWinter综合征的ST段急危心电图识别与处理课件Wellens综合征心电图特点T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-3导联为主，有时可以扩展到V4-6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变无异常Q波或R波振幅下降或消失无ST段移位或轻度抬高(<0.1mV)心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周等上述T波特征性改变当心绞痛再次发作之后，可以重复Wellens综合征心电图特点Wellens综合征心电图：V1-V4导联T波对称深倒置Wellens综合征心电图：V1-V4导联T波对称深倒置Wellens综合征Wellens综合征提示患者左前降支严重狭窄，属于高危不稳定型心绞痛，易进展为急性广泛前壁心梗，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗这类患者应禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验Wellens综合征Wellens综合征提示患者左前降支严重

恶性快速型心律失常

恶性快速型心律失常急危心电图识别与处理课件心室率为150次/min，QRS时限＞0.12ms，有继发性ST段压低，T波倒置持续性单形性室速（SMVT）心室率为150次/min，QRS时限＞0.12ms，有继发性持续性单形性室速（SMVT）临床表现突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间＜30秒症状不明显；＞30秒可出现血流动力学紊乱现象心电图特征3个或以上的室性早搏连续出现QRS波群形态宽大畸形，时限≥

0.12s，ST-T方向与

QRS

波群主波方向相反心室率通常为100~250次/min，心律规整，也可不匀齐室房分离心室夺获与室性融合波持续性单形性室速（SMVT）临床表现突发突止的心动过速，临床持续性单形性室速处理流程持续性单形性室速处理流程急危心电图识别与处理课件ECG：T波宽大，QTc540ms，频发室早，室早R-on-T诱发多形室速尖端扭转型室速（TdP）ECG：T波宽大，QTc540ms，频发室早，室早R-on-多形性室速与

尖端扭转型室速（TdP）临床表现多形性VT是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转若伴有QT间期延长则称尖端扭转型室性心动过速，可反复发作，易致晕厥，猝死心电图特征室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧室速常由R-on-T现象诱发；TdP者基础心率时QT延长、T波宽大、U波明显、T波与U波融合多形性室速与

尖端扭转型室速（TdP）临床表现多形性VT是较多形性室速及TdP处理血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理

血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为尖端扭转性室性心动过速（TdP）、QT间期正常的多形性室性心动过速，给予相应治疗先天性多形性室速及TdP处理血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按急危心电图识别与处理课件心电图：无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联（箭头处）可见预激波，RR间期绝对不整，R波振幅不一预激合并房颤心电图：无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联（箭头处）可见预预激合并房颤心电图特征房颤f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍若R-R间期≤250ms可以引发室颤而危及生命预激合并房颤心电图特征房颤f波主要经旁路下传，心室率快而不规预激合并房颤处理一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂；这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快复律后建议患者接受射频消融治疗

预激合并房颤处理一般应立即电转复预激合并房颤

2016年ESC房颤指南积极进行射频消融治疗（Ic类推荐）指南没有药物推荐胺碘酮慎用，并非禁忌！预激合并房颤

2016年ESC房颤指南积极进行射频消融治疗（急危心电图识别与处理课件急危心电图识别与处理课件室扑、室颤室扑：无QRS-T波群、频率多在200次/分大振幅波动室颤：大小不等，极不匀齐的快频率波室扑、室颤室扑：无QRS-T波群、频率多在200次/分大振幅室扑、室颤临床表现临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现如处理不及时、可使患者在短时间内死亡心电图特征室扑：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波；频率达200-500次/min室扑与室速的区别：室速QRS波与T波分开，有等电位线室扑、室颤临床表现临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去室扑与室颤处理立即胸外按压、电复律/除颤生命支持治疗病因与诱因的治疗室扑与室颤处理立即胸外按压、电复律/除颤Brugada综合征I型（穹窿型）J波≥2mmST段呈穹窿样抬高≥2mm，末段逐渐降低呈下斜型T波倒置无等位线II型（高马鞍型）III型（低马鞍型）J波≥2mmST段呈马鞍样抬高≥1mm，末段抬高≥1mmT波直立或双向J波≥2mmST段呈马鞍样抬高

＜1mm，末段抬高

＜1mmT波直立Brugada综合征I型J波≥2mmII型III型J波≥2mBrugada综合征处理推荐所有Brugada综合征患者生活方式改变避免使用导致ST段抬高药物避免酗酒及暴饮暴食及时使用退烧药物退烧Brugada综合征心脏骤停幸存者，和/或有持续心动过速时，建议置入ICD推荐I型Brugada综合征患者置入ICD推荐Brugada综合征患者使用奎尼丁或异丙肾上腺素治疗电风暴存在ICD置入指征，但有禁忌或拒绝植入，且需要对室上性心律失常治疗者，推荐奎尼丁治疗程序性心室刺激诱发室颤的Brugada综合征患者，推荐置入ICD电风暴史或ICD反复休克的患者，建议导管消融Brugada综合征处理推荐所有Brugada综合征患者早复极（ER）心电图表现J点抬高和J波形成：主要发生在V2-V5，少数见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联,当V1、V2导联出现J波时，QRS波呈rSr’型，

类似右束支型ST段呈凹面向上型抬高：常见于胸导联及下壁，抬高的幅度胸导联高于肢体导联，但很少大于5mmT波高耸QRS波群起始部缓慢,下降支快速或有切迹、顿挫，QRS波群振幅增高,时限缩短心电图短期内较少呈动态变化运动时ST段可下移或恢复正常早复极（ER）心电图表现J点抬高和J波形成：主要发生在V2-早复极综合征处理ICD是目前唯一被证实对ER高危患者预防室颤的有效办法ER患者合并晕厥史、猝死家族史或心脏骤停史，在排除其他非心源性原因电生理检查诱发室速或室颤者置入ICD后仍反复发作室速、室颤和（或）电风暴者，可考虑联合抗心律失常药物治疗因室早诱发产生ERS的患者，导管消融是治疗方法之一，适应于药物治疗无效或ICD置入禁忌等高危患者药物干预目前仅有奎尼丁、异丙肾上腺素疗效尚不确定早复极综合征处理ICD是目前唯一被证实对ER高危患者预防室颤长QT综合征多见于女性，QTc＞440ms，T波多变，无RBBB，发作时呈TdP长QT综合征多见于女性，QTc＞440ms，T波多变，无RB长QT综合征处理诊断长QT间期综合症患者，建议：避免QT间期延长药物纠正腹泻、呕吐或代谢疾病引起的电解质异常推荐长QT间期综合症的患者使用β阻断剂建议出现过心脏骤停的QT间期延长综合症患者使用β阻断剂同时，置入ICD尽管适量β阻断剂，仍昏厥或室性心律失常的患者，除了β阻断剂还应置入ICD如患者QTc>500ms，推荐钠通道阻滞剂作为辅助治疗方法缩短QT间期QTc>500ms时，无症状携带KCNH2或SCN5A突变的患者，除β阻断剂治疗，推荐置入ICD不建议使用侵入性电生理检查及程序性心室刺激对心脏性猝死进行风险分级长QT综合征处理诊断长QT间期综合症患者，建议：推荐长QT严重的缓慢性心律失常严重的缓慢性心律失常窦性静止

规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系窦性静止规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律二度Ⅱ型房室阻滞P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2：1、3：1P-R间期固定长R-R间期是短R-R间期的整倍数二度Ⅱ型房室阻滞P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室高度房室阻滞房室传导比例超过2：1的房室阻滞，表现为3:1，、4:1、5:1等P波频率大于QRS波群频率绝大多数P波受阻未下传常有心室夺获，P-R间期延长高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似高度房室阻滞房室传导比例超过2：1的房室阻滞，表现为3:1，三度房室阻滞P波与QRS波无固定关系P-P间期相等心房率高于心室率QRS波群形态取决于起搏点部位（20-40次/分）三度房室阻滞P波与QRS波无固定关系严重缓慢型心律失常处理（一）首先要评价是否有血流动力学紊乱轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状，这种情况可以观察，不需特殊处理但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理严重缓慢型心律失常处理（一）首先要评价是否有血流动力学紊乱根据症状和心电图轻重决定处理方法基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可用药物（阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺）心源性脑缺血，或严重心动过缓持续（心肺复苏，药物基础上行临时起搏）严重缓慢型心律失常处理（二）根据症状和心电图轻重决定处理方法严重缓慢型心律失常处理（二）

电解质紊乱

电解质紊乱高钾血症血钾浓度与心电图表现密切相关血钾浓度心电图特征＞5.5mmol/LT波高尖呈“帐篷状”＞6.5mmol/LT波继续增高，QRS波群开始增宽＞7.0mmol/LP波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽＞8.5mmol/LP波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导＞12.0mmol/L室速、室颤、心室停搏高钾血症血钾浓度与心电图表现密切相关血钾浓度心电图特征＞5.高钾血症ECG男性，34岁，肾功能衰竭、高钾血症，血清钾7.0mmol/L；窦性心律，心率65次/分，PR间期138ms，QRS时限80ms，V2-V4

导联T波高尖呈帐篷状高钾血症ECG男性，34岁，肾功能衰竭、高钾血症，血清钾7低钾血症ECG心电图：Ⅰ、Ⅱ、V3-V6T波低平、有明显U波、T-U-P融合低钾血症ECG心电图：Ⅰ、Ⅱ、V3-V6T波低平、有明显U电解质紊乱相关心律失常处理血流动力学障碍：若出现恶性室性心律失常，首选电复律或电除颤，纠正电解质异常高钾血症：予以停用补钾药物，呋塞米利尿促进排钾，碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素促进细胞外钾内流，葡萄糖酸钙拮抗钾离子，严重时可采用血液透析促进排钾低钾血症：予以口服及静脉补钾，若严重低钾血症建议深静脉补钾电解质紊乱相关心律失常处理血流动力学障碍：若出现恶性室性心律总结急性冠脉综合征恶性快速型心律失常严重缓慢型心律失常电解质紊乱识别处理总结急性冠脉综合征识别处理急危心电图识别与处理课件

护理教学查房护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士60根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：