缺血性脑卒中的抗凝治疗课件

缺血性脑卒中的抗凝治疗

首都医科大学宣武医院神经内科北京市脑血管病中心武剑编辑课件缺血性脑卒中的抗凝治疗

首都医科大学宣武医院神经内科武剑编1如何处理急性脑卒中和TIA病人？编辑课件如何处理急性脑卒中和TIA病人？编辑课件2抗凝治疗对房颤脑栓塞一级和二级预防作用抗凝治疗编辑课件抗凝治疗抗凝治疗编辑课件3血栓的形成凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带

胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplatelets编辑课件血栓的形成凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽4编辑课件编辑课件5新型抗凝药物TFPI(tifacogin)Fondaparinux

IdraparinuxRivaroxaban

LY517717

YM150DU-176bXimelagatran

DabigatranORALPARENTERALDX-9065aXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005TTP889编辑课件新型抗凝药物TFPI(tifacogin)Fondapar6XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统XIIa华法林华法林的作用机理编辑课件XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白Xa7华法林的局限性剂量反映差异大每个人的剂量不同与药物和食物的相互作用治疗窗口窄需要监测半衰期长编辑课件华法林的局限性剂量反映差异大编辑课件8肝脏保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶－磺胺二甲氧基嘧啶胺碘酮SR西咪替丁奥美拉唑胺碘酮巴比土酸盐利福平卡马西平饮酒+基因P450CYP2C9凝血因子Ⅸ前肽（1.5％）因子Ⅸ叶绿醌-中草药影响华法林作用的因素编辑课件肝脏保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶－磺胺二甲氧基嘧啶SR西9VKORC1基因多态性与华法林的初始剂量相关J.Med.Genet.publishedonline12Apr2006;1542G/G、2255C/C及1173C/C纯合子患者的华法林周剂量倍增（27mg47mg）编辑课件VKORC1基因多态性与华法林的初始剂量相关J.Med.10长期口服抗凝治疗的常见疾病

心房颤动二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换心室附壁血栓深静脉血栓肺栓塞动脉夹层其他编辑课件长期口服抗凝治疗的常见疾病心房颤动编辑课件11房颤的发生率≤60岁人群总发生率为0.5-4%>70岁人群总发生率为9%>75岁人群总发生率为15%，其中男性为16.1%，女性为12.2%编辑课件房颤的发生率编辑课件12房颤缺血性脑卒中发生率房颤患者缺血性脑卒中的总发生率14.7%(1/3发生在6个月以内)30-39岁发生率为6.7%,80-89岁发生率为36.2%非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无房颤患者的5.69倍瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣膜病无房颤患者的19倍编辑课件房颤缺血性脑卒中发生率房颤患者缺血性脑卒中的总发生率14.713脑卒中危险因素的发生率及相对危险高血压高脂血症吸烟少动肥胖房颤010203040发生率(%)RR3–5RR2RR1.5RR2.7RR2RR2RR5–17AlbertsMJCurrMedResOpin2003;19:438–441.颈动脉狭窄RR=相对危险编辑课件脑卒中危险因素的发生率及相对危险高血压高脂血症吸烟少动肥胖房14房颤与非房颤患者的脑卒中房颤者非房颤者死亡率25.0%14.0%急性期严重神经损害73.3%32.5%6个月再发卒中47.0%20.0%一年后严重神经功能障碍30.0%10.9%编辑课件房颤与非房颤患者的脑卒中房颤者非房颤者死亡率25.0%14.15死亡率FraminghamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74岁75–94岁编辑课件死亡率FraminghamStudyBenjaminEJ16

抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略？如何评估每例患者用华法林风险/效益比例？预防栓塞性事件的措施编辑课件抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略？预防栓塞性事件的措17100%-50%50%-100%0ASPBetterASPWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林与安慰剂比较编辑课件100%-50%50%-100%0ASPBetterASP18AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)69%华法林调整剂量与安慰剂比较编辑课件AFASAKI(1)100%-50%50%-100%0Wa19WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)所有卒中事件：46%缺血性卒中：52%主要出血事件增加1.7倍华法林与阿斯匹林比较编辑课件WarfarinComparedwithAspirin120房颤脑卒中预防试验（SPAFⅢ）*INR事件发生率**低剂量华法林+阿斯匹林1.2—1.3平均1.37.9%/年调整剂量华法林2.41.9%/年P<0.001*1044例非瓣膜性房颤**指缺血性脑卒中和系统栓塞的发生率编辑课件房颤脑卒中预防试验（SPAFⅢ）*INR事件发生率**低剂量21欧洲预防研究（ESPS）*主要事件发生率**再次脑卒中危险严重并发症华法林(669例)8%/年4%/年2-8%/年阿斯匹林安慰剂(两组共计338例)15%/年

19%10%/年12%/年0.9%/年0.7%*对近期有过TIA或脑卒中史患者的研究，共随访了3年**主要预后事件包括死于血管疾病、脑卒中、心梗和系统栓塞编辑课件欧洲预防研究（ESPS）*主要事件发生率**再次脑卒中危险严22出血

各试验总计

出血率 华法林1.3% 对照0.3%>75岁中出血率(SPAF-II)

年出血率华法林(INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)

严重出血 4.2% 1.6%

颅内出血 1.6% 0.8%编辑课件出血 各试验总计 编辑课件23中国RCT研究中的出血事件EventRate(%)严重出血严重+轻微出血P<0.056.86%2.44%0.0%1.49%0.0%0.89%颅内出血INR2.0-3.0150-160mg编辑课件中国RCT研究中的出血事件EventRate(%)严重24华法林抗凝并发出血的危险因素p=0.2596562OR=3.73(p=0.001)编辑课件华法林抗凝并发出血的危险因素p=0.2596562O25华法林治疗出血事件108642%INR01.0-1.9<1.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9轻微出血严重出血编辑课件华法林治疗出血事件10%INR01.0-1.9<1.02.026华法林抗凝的安全有效强度INR1.01.53.04.02.00.60.50.40.30.20.14.03.53.02.52.01.51.00.5血栓栓塞事件发生率出血事件发生率前瞻、随机、对照研究，华法林平均剂量3.19±0.69mg编辑课件华法林抗凝的安全有效强度INR1.01.53.04.02.027抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡1.2-1.51.5-1.9=3.0>3.002.0-2.5123456789卒中率严重出血率7.52.02.79.0靶标范围2-3老年人1.6-2.5%INR编辑课件抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡1.2-1.528ACTIVE研究设计DocumentedAF+1riskfactor:Age75,Hypertension,Priorstroke/TIA,LVEF<45,PAD,Age55-74+CADordiabetesACTIVEWClopidogrel+ASAvs.OACContra-indicationstoOACorUnwillingACTIVEAClopidogrel+ASAvs.ASANoExclusioncriteriaforACTIVEIACTIVEIIrbesartanvsplacebo6500patients7500patients~9000patientsClopidogrel75mg+ASA75-100mgOAC(INR2.0–3.0)编辑课件ACTIVE研究设计DocumentedAF+1r29ACTIVEW--主要终点

卒中非中枢性栓塞，心肌梗死或血管性死亡CumulativeHazardRates年#atRiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 9113.93%/year5.64%/yearRR=1.45P=0.0002Clopidogrel+ASAOAC43.5％编辑课件ACTIVEW--主要终点

卒中非中枢性栓塞，心肌30ACTIVEW结果--严重出血CumulativeHazardRates#atRiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371 3212 2423 9012.4%/year2.2%/yearRR=1.06P=0.67Clopidogrel+ASAOAC年编辑课件ACTIVEW结果--严重出血CumulativeH31CHADS2评分88患者（n=1733）校正的中风发生率（每年每百人）*（95%CI）01201.9（1.2-3.0）14632.8（2.0-3.8）25234.0（3.1-5.1）33375.9（4.6-7.3）42208.5（6.3-11.1）56512.5（8.2-17.5）6518.2（10.5-27.4）*校正的中风发生率是预期的每年每100人中风发生率，由多因素模型假设未服用阿司匹林获得CHADS2中风危险评分

编辑课件CHADS2评分88患者（n=1733）校正的中风发生率（每32脑栓塞--危险因素分层

危险因素 栓塞率(%/年)高危

1.血栓栓塞或TIA史 12% 2.高血压病，SBP>160 6%-7% 3.LV功能，心衰 6%-7% 4.高龄(

75)尤其女性

5.瓣膜病或人工瓣膜中危

1.糖尿病 8%-9% 2.冠心病心功能代偿

3.65-75岁

4.甲亢低危：<65岁，无以上情况 (2001ACC/AHA/ESC房颤处理指南综合-5000例,-200例卒中，随访2年±)编辑课件脑栓塞--危险因素分层 危险因素 栓塞率(%/年