肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件

郑树国教授肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。郑树国教授肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版郑树国教授肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论稿(2012版)中华外科学分会胆道外科学组2012.09.14北京讨论内容背景治愈性手术方式选择及临床分型和分期技术标准病理类型与生物学特性BDR,大范围肝切除,保留影像诊断肝实质手术,联合尾叶切除及血管切除重建,胆肠重建侵袭范围的评估肝脏移植治疗HC可切除性判定姑息治疗术前减黄门静脉栓塞·放疗及化疗诊治流程图13项内容,18项推荐意见笔者所在学校是一所偏远的农村普通高中学校，生源差，学生基本来自于周围的山区或农村。这些学生英语底子薄，初中英语没有学好，根本无法适应高中学习。音标不会读，单词记不住，更别提什么句子结构了。因为听不懂，所以上课不是睡觉，就是走神。作业也没法做，大都是抄别人的答案。学习习惯差，想学好也无从下手。每次考试都靠瞎猜，靠几率做题，因此每次考试成绩都在二、三十分左右。基于农村高中的英语学情，笔者尝试建立针对英语学困生的激励性评价机制，激发他们学习英语的热情和动力，从而使其在英语学习上进行转化。具体策略如下：一、从零开始，举行词汇PK擂台赛英语学习由词而句、由句而篇，勿庸置疑，词汇关过不了，对语句的理解记忆就会很吃力，更不用说文章阅读和语法理解。学困生英语跟不上，很大一部分原因是因为词汇不过关。词汇的学习和记忆是英语学习中耗时最多、难度最大的，尤其农村高中学校学困生对英语词汇的学习缺乏高效的学习方法，所以教他们得从零开始，集中传授读音法、构词法、联想法等科学的记忆单词方法。此外，笔者尝试给学困生举行词汇PK擂台赛。要求学困生一周记好40个单词，这些单词通常是上一周所学的重点单词。指导他们每天利用早读、课前、饭后等零散时间，对单词进行四至五次反复分散的复习，然后在周日晚上抽签进行两两PK，直至决出周冠军。周冠军可获得一定的奖励。学生养成习惯后，词汇可适当增加50，60，甚至更多。除此“规定”单词外，他们还可以加上“自选”词汇。每个学困生在教室后面弄上自己的“词汇墙”，可以把自己想记的任何词汇写在上面，凡是有一个学生写上去，其他学生必须都得记。PK赛时就加上这些词汇。这既发挥了他们记词汇的主动性，也更加激发了他们的竞争意识，从而使他们记好更多的词汇。二、针对性提问，激发学生自信课堂教学必须面向全体学生，但学困生因知识缺漏较多等原因，往往不能适应正常的教学进程，又听不懂课，进而出现不专心、注意力分散的现象。因此，在课堂教学设计中也要设计一部分较为容易的问题向学困生提问，尽量争取使学困生在每一节课都有不同程度的收获。如在教模块二Unit4Reading时，笔者就设计：1.Whoisthecharacter（主人公）ofthestory？2.Howdidshetravel？3.Whichplacesdidshetravel？4.Whichanimalsdidshevisit？这四个很容易在书上找到答案的问题问学困生。在教Grammar：Thepresentprogressivepassivevoice时，就设计一些机械性替换操练和模仿性练习给学困生训练：（1）Theantelopes________（kill）.（2）Thetrees________（cut）.（3）Thenews________abouteverywhere.（discuss）。这些题目只要学生记住“bebeingdone”这个结构就可以顺利写出答案。这些设计非常适合学困生学习的“最近发展区”，回答问题的成功使他们能尝到学习的乐趣，体会到学习的快乐、成功的喜悦。让他们感到自己也是课堂的主人，也有属于自己的一片天空。三、分层设计，不搞一刀切“统一走，一刀切”的作业，学困生肯定难以完成，其结果只能是抄袭或不交。因此，在学困生的作业布置上，必须采取个性化布置。笔者会布置3套作业，按其难易程度分成“一星”“二星”“三星”。学生只要选择了其一并按时完成，教师就给他的作业打优。“一星”的作业就是专门针对学困生的学生而设计的。这类作业，通常是最基础和容易的（如单项选择，模仿，简单地查找信息等）。如在布置阅读课前的预习作业时，因为高中英语阅读课文都很长，这些学困生肯定无法看懂全篇。笔者就特别注意他们简单化。在预习模块二unit5Reading时：“一星”的作业就是两题：1.根据课文判断正误：①TheMonkeesstartedasagroupofhigh-schoolstudents.②TherewerefourmembersinthebandtheMonkees.③TheMonkeesbrokeupin1970andreunitedin1981.这些问题在文章都可以容易找到。2.根据课文填空：Alotofpeoplewishtobeasingerorm_______andd_______playingataconcert.Theyattachgreati________tobecomingrichandfamous.Firsttheymaystartasgroupofhigh-schools_________andpracticetheirmusicinsomeone’shouseorplaytop_________inthestreet.Latertheymaygivep_______inpubsorclubs，butwhattheywantmostistom____________andbecamemillionaires.这些填空同样可以在文章轻松找到。而且这小短文是Reading文章的缩写。他们弄懂了这篇短文就可以大致理解全文，时间可以少很多也更容易做到。在作业的评价上一定要注意学困生作业前后的变化。只要学生在原有基础上有进步就可以得到一个好分数。如果学生作业完成得不好时暂不打分，直至改正错误后再打个好分数。特别要重视学困生作业的“二次完成”即订正情况。分成三种评价：A.订正好并且弄清原因；B.订正好但未说明理由；C.订正后仍然错误。每次学困生得到A就可以获一颗星，得到C就倒扣一颗星。他们只要满十颗星，就可以得到一份?Y物。作业的“二次完成”在一定程度上降低了难度，使学困生完全可以完成，同时也让他们积累了相应的知识。有了成功的体验，学生做作业的兴趣就更浓了。总之，学困生的出现是在教学过程中不可避免的一种现象，实施转化是一项长期而又艰巨的工作。所以，每位教师都必须重视和研究学困生的转化工作。但我们深信，只要我们重新点燃学困生希望的火苗，以科学的策略来指导，他们就一定会收获满满的信心，走出艰难的困境。一、农村成人教育存在的问题1．对农村成人教育重视不够由于政府和社会对农村成人教育重视不够，使农村成人教育机制运行不畅，农村成人教育与基础教育、职业教育不能协调发展，政府管理不到位，导致成人教育与农村生产和生活的实际需要相脱离。目前农村成人教育经费主要靠财政拨款，因而办学设施差，教师待遇低，很多学校已成为无师资、无经费、无场所的“三无”学校，从而严重影响了农村成人教育事业的发展。成人教育作为我国教育体系的重要组成部分，却没有引起政府部门的重视，甚至将成人教育看做可有可无的附属品。只是按照上级下达的任务和指标被动地开展一定的教学，教学内容、教学形式和师资水平与社会对成人教育的期望相差甚远，最终造成各地农村成人教育水平参差不齐，且办学流于形式的局面。2．对农村成人教育的经费投入不足我国在教育上的投入远不及西方发达国家，甚至还低于多数发展中国家的水平。据统计，我国公共教育人均支出只占印度的2／3，菲律宾的1／2，泰国的1／10。国家财政用于成人教育的经费不超过教育总经费的5％，而农村成人教育的经费就更少，一般不超过2%。3．管理体制不健全目前我国农村成人教育还没有形成完整的管理体制。有的教育机构形同虚设，没有发挥应有的教育职能作用，导致当地的成人教育水平停滞不前。由于缺乏监督和考核机制，难以检验教学效果的优劣。4．办学形式单一，重学历、重培训、重形式的倾向严重在办学形式上，重视正式教育机构，轻视非正式教育机构；在办学类型上，重视学历教育，轻视非学历教育；在培训方式上，重视集中培训，轻视常规教育；注重培养形式，轻视培训内容。目前，我国农民教育的机构单一，主要以正式教育机构为主，缺少其他的教育和培训机构。更令人忧虑的是，由于我国欠发达地区县、乡两级的财政十分困难，再加上人员编制的限制，随着县乡机构改革的深入，几乎有一半地区将农民学校和乡镇成人文化技术学校撤销或合并到职业学校和其他部门，致使农民教育的机构不仅数量减少，而且形式更加单一，许多农民成人文化学校已名存实亡，农民教育出现了网破、人散和功能不全的局面。由于我国农民学历较低，用人单位又普遍存在着重学历和文凭的现象，导致目前的农民教育存在着重学历教育、轻非学历教育的倾向。5．农村成人教育理念不清当前，我国的农村成人教育理念不清，主要表现在两个方面：一方面，作为教育行政部门或主办单位，往往只注重对农民的文化知识和技术传授，而忽视从根本上转变农民的思想观念和解决心理问题，因而使科学文化知识物化为经济成果的效益受到影响，不能使农民最大限度地应用科学文化知识和技术去解决生产实际问题；另一方面，作为农民本身，由于功利思想的影响和自身的局限性，往往只注重科学文化知识的学习，缺乏更新思想观念的意识，也影响了文化功能和经济功能的发挥。二、提升农村成人教育的策略农村成人教育的根本是关注人、培养人和发展人，为经济和社会发展培养高素质的人才。提升农村成人教育可采取以下策略：1.坚持内容与形式的统一，注重教育实效农村成人教育要坚持内容和形式的统一，要从农民的实际出发，注重实效。(1)要贴近农民的发展农村成人教育要贴近农业、农村和农民发展的实际，这种实际就是要把农村成人教育放在农业产业化、城镇化和工业化的进程中来统筹考虑。因此，农村成人教育决不能只局限在农村中发生与进行，同时还应包括城市化进程中的一切可能的教育，要体现多样化和综合化的特点，既要满足扎根农村的农民成人教育的需要，又要切实满足农民走出农村、走向城市生活的教育需要。(2)要贴近农民的需求农村成人教育的内容，包括向农民传授农村实际需要的丰富多彩的农技知识，如农田水利资源开发、农药化肥使用、科学种植养殖技术和农业管理知识，也包括向农民传授非农方面的知识和技能，如开展电工、木工和维修工等培训，以便更多的农民走出农村，能适应城市的工作和生活。对青年农民要重点进行实用技术、社会公德、法律法规和安全环保等方面的教育和培训，以提高他们的综合素质和致富能力。对于进城务工的农民要加强岗位培训，提高他们的知识水平、专业技能、职业道德和安全生产知识，营造农村人力资源培育的良好环境，以提高他们的就业竞争能力和岗位适应能力。对刚毕业的初、高中毕业生，要系统进行职业技能、职业道德、职业纪律和职业安全方面的培训，使他们能达到零距离就业的要求。要加强农村成人教育与基础教育和职业技术教育的衔接与沟通，完善人才成长的“立交桥”。(3)要贴近农民的实际要多渠道、多层次、多形式地开展农民技术培训，做好农村科技普及工作。要加大“绿色证书工程”、“奔小康青年农民培训工程”、“农技电波入户工程”实施的力度，提高农民接受新技术的能力，提高生产技术水平。要根据农村科技发展的要求进行专业规划，合理设置课程，提高现代科技的含量。要使农民的学习形式多样化，既可举办学历教育，也可举办一些时间不等的专业培训班，并深入田间地头，解决生产中的实际问题。要不断转变现有的教学方式，强调以学员为中心，采用讨论式、模拟式、案例式和问题式等教学法，加强实践教学环节，提高教学的实效。2.坚持学历教育与非学历教育并重为提高农民的知识水平、科技水平和劳动技能，农民教育必须坚持开展对农民的学历教育，这是由我国农村劳动力文化素质的现状所决定的。据第五次全国人口普查公告显示：全国有80739万人口居住在农村，占总人口的63.91％。全国有42989万人口只接受过初等教育，45191万人口只接受过小学教育，受过专业技能培训的仅占136％，每年还有近1000万左右的农村中小学毕业生因为各种原因不能升入高一级学校而回乡务农，农村文盲仍有8000万人。这些低层次文化的群体绝大部分生活在农村，并构成了农村从业人员的主体，他们扮演着现代农业的主要角色，其素质直接影响到对现代农业技术的理解、吸收和运用。3.构建农民教育网络，健全农民教育体系教育部在《关于进一步加强农村成人教育的若干意见》中指出，“要进一步加强农村成人文化技术学校建设，建立以县级职业学校和成人文化技术学校为龙头，以乡镇成人文化技术学校为骨干，以村成人文化技术学校为基础的县、乡、村三级实用型和开放型的农民文化科技教育培训体系，切实把农村成人文化技术学校办成人力资源开发、技术培训与推广、劳动力转移培训、扶贫开发服务和社会主义精神文明建设的基地”。为落实这一要求，必须加强对农村成人教育机构的建设，保证对职业学校和乡镇成人文化技术学校的资金投入和人员编制，充分发挥县职业学校和成人文化技术学校的教育功能，努力建立以县级职业学校和成人文化技术学校为龙头，以乡镇成人文化技术学校为骨干，以村成人文化技术学校为基础的县、乡、村三级实用型和开放型的农民文化科技教育培训体系。4.完善保障机制，确保农村成人教育健康发展要健全农村成人教育管理机构，完善以政府为主导的农村成人教育管理体制。要将农村成人教育纳入当地教育、经济和社会发展的总体规划，切实抓好“三教”统筹，促进农村成人教育、基础教育和职业教育协调发展。为此，必须深化农村成人教育管理体制改革，建立一套由上到下、科学合理和有序高效的管理体制，使各地有限的人力、物力、财力等资源产生更大的效益。农村成人教育是一项重要的公共管理事业，完全由市场来配置农村成人教育资源是不切实际的，政府应成为农村成人教育最有力的推动者。必须充分发挥政府的宏观调控职能，做到统筹规划、政策引导、综合协调，调动各方面积极性，形成齐抓共管、通力合作和共同谋划的管理体制。各级政府与教育机构要充分认识农业在我国经济发展中的重要作用，大力增加办学投入，改善办学条件，改善农村成人教育教师的工作条件和生活待遇，稳定教师队伍。在财政扶持的基础上，实行“两条腿走路”的方针，争取社会各界的捐资助学并建立农村成人教育发展基金。教育是一项效益周期相对较长的事业，为了保证农村成人教育的稳步发展，应该在县级以下农村建立稳定的教育发展基金。要严格实施劳动就业准入制度，加强农村成人教育与劳动就业的联系。随着我国经济结构的调整和产业结构的升级，劳动用工将越来越规范，教育与培训也越来越重要。实施劳动就业准入制度就是要引起整个社会对职业与成人教育的重视，从而营造农村成人教育的良好环境，促进农村成人教育的健康发展。5.加强师资队伍建设，促进农村成人教育的可持续发展郑树国教授肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版46、寓形宇内复几时1肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论稿(2012版)中华外科学分会胆道外科学组2012.09.14北京肝门部胆管癌诊断治疗指南2讨论内容背景治愈性手术方式选择及临床分型和分期技术标准病理类型与生物学特性BDR,大范围肝切除,保留影像诊断肝实质手术,联合尾叶切除及血管切除重建,胆肠重建侵袭范围的评估肝脏移植治疗HC可切除性判定姑息治疗术前减黄门静脉栓塞·放疗及化疗诊治流程图13项内容,18项推荐意见讨论内容3肝门部胆管癌(HilarCholangiocarcinoma,HC)起源肝总管、左右肝管及其汇合部高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤IntrahepaticDistal肝门部胆管癌4发病率尸检资料显示胆管癌的发病率约为001%~0.2%美国胆管癌的年发病率约为十万分之一~二肝门部胆管癌占其中的40%~60%发病率5背景HC被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一,术后近、远期疔效均有待进一步提高国内缺乏符合国情的临床实践指南,致使目前在HC诊断治疗等方面存在不规范的现状为规范HC的诊治并与国际诊治理念接轨,中华外科学分会胆道外科学组制定了本指南,旨在为HC患者提供合理与规范的诊断和治疔策略背景6背景Hn.2D8;10:151160informa20w)1541-54GuidelinesforpalliativesurgeryoHBPGuidelinesforthemanagementofbiliarytractandH.WITzIGMANN,HLANG&H.LAUE:ampullarycarcinomas:surgicaltreatmentDeparmentof/andVisceralSimmer,HopiadDMASTINANNARAFReSATHBPPITAWANA.SATOSHIHIRAN目前国内外缺乏针对HC的诊断治疗指南背景7背景本指南中所涉及的部分诊断和治疔策略有循证医学证据支持。根据循证医学证据的质量,其等级由高到低分为6级循证医学证据等级l级系统综述meta分析l级一个或多个随机对照试验ⅢI级前瞻性非随机对照试验Ⅳ级回顾性流行病学(队列研究和病例对照研究结果)V级描述性研究结果(病例报道和病例系列研究)V级基于病例资料的专家个人意见和讨论意见背景8背景本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为5级诊断和治疗策略的推荐等级A级强烈推荐,高级别证据支持B级推荐,中等级别证据支持C1级考虑,低级别证据支持,可能有作用C2级不明确推荐,低级别证据反对D级不推荐,高级别证据反对背景9临床分型和分期Bismuth-Corlette分型MSKCCT分期系统美国抗癌协会AJCC分期系统临床分型和分期10Bismuth-Corlette分型TYPEITYPEIlTYPEIllaTYPEIIbTYPEIV根据肿瘤发生的解剖部位及胆管受累范围为依据,为临床手术方式的选择提供重要参考该分型没有涉及对肝门部胆管癌切除和预后有影响的最为关键的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素,对肿瘤可切除性的判断不准确,不能作为一个全面的分期标准Bismuth-Corlette分型11肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件12肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件13肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件14肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件15肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件16肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件17肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件18肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件19肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件20肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件21肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件22肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件23肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件24肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件25肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件26肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件27肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件28肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件29肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件30肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件31肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件32肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件33肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件34肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件35肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件36肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件37肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件38肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件39肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件40肝门部胆管癌诊断治疗指南讨论版课件41肝门部胆管癌诊