天麻钩藤饮治疗高血压病的研究进展

天麻钩藤饮治疗高血压病的研究进展

高血压是临床上最常见的心血管疾病。由于心脏、大脑和肾脏等靶器官的高发病率和损伤风险，它已成为世界范围内的主要公共卫生问题。针对“中医不能降压”的关键临床难题,笔者常年在心血管及重症监护病房,屡屡收治初发高血压病、青年高血压病、3级高血压病、高血压病危象及高血压病急症患者,在临床实践基础上,通过对历代文献的系统梳理和中医基础理论的深入挖掘,结合现代病理生理学机制,反复探索中医药辨证与治疗规律,提出基于“病机结合病理,药性结合药理”的天麻钩藤饮治疗初发高血压病、青年高血压病的“专病专方”规律。研究发现,①既往认为高血压病属于肝阳上亢、肝风内动,从肝论治高血压病能够取效,然而,长期服用降压西药后,不仅能阻断疾病进展,使升高的血压得以迅速控制,更使中医病机证候发生变化,使肝阳上亢证等“火证”出现的几率减少,从而更主要表现为“饮证”和“虚证”,使高血压病的病因病机朝虚实夹杂的复杂病变阶段转化,因此在高血压病的“肝风”与“肝阳”实证阶段做到及早干预尤为关键;②初发高血压病、青年高血压病因其初发,且大多未经降压西药干预,其中医病机与证候尚未受西药干预影响,尚保留高血压病的本源状态,与肝阳上亢证高度吻合;③初发高血压病、青年高血压病在其病理机制上主要表现为交感神经系统活性亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活、血管平滑肌细胞舒缩变化、内皮细胞功能紊乱等机制;④天麻钩藤饮方证包括:在现代医学的疾病方面,本方广泛应用于高血压病初期或未经西药干预的早期治疗,其中尤以初发高血压病、青年高血压病为主,还可用于3级高血压病、高血压病危象、高血压病急症的治疗;在症状方面,天麻钩藤饮可用于头痛,头晕,头胀,言语不利;面红目赤,视物昏花;烦躁不安,躁动,焦虑,心悸,失眠,精神障碍,身体发热感;口干口苦,汗出;四肢酸软无力,腰痛,腰膝酸软;小便黄,小便灼热感,大便或干或稀;舌红,脉滑数,脉弦数有力,弦直而长,脉过寸口;⑤服用天麻钩藤饮3～6个月,不仅能降压、改善症状,更能减少西药用量,甚至停用西药;⑥近年来,研究发现,因天麻钩藤饮中首乌藤具有一定的肝毒性,长期服用该方存在安全风险,然而,在定期复查生化指标监测下,笔者发现长期服用(3～6个月)首乌藤(3～10g·d高血压病的诊断标准随着高血压病发病率增加及年轻化趋势,初发高血压病与青年高血压病备受关注。初发高血压病即符合2018年《中国高血压病防治指南》修订版中的诊断标准,处于发现高血压病的初期,未经西药干预,或刚开始运用西药治疗阶段。根据世界卫生组织(WHO)定义,年龄18～45岁者为青年,青年高血压病,即此年龄人群的高血压病患者流行病学调查发现,我国现有高血压病人群2.7亿,其中,青年高血压病高达18.22%相关因素的影响初发高血压病及青年高血压病在其病理机制上与交感神经系统活性亢进、RAAS激活、血管平滑肌细胞舒缩变化、内皮细胞功能紊乱等密切相关。在长期精神紧张、烦恼以及劳累、睡眠不足、焦虑等因素影响下,初发高血压病及青年高血压病患者人群大多伴有明显的持续交感神经张力增加,和(或)RAAS激活,引起血管收缩,导致血压的升高。在高血压病初期,交感神经活动增强,其释放的神经递质去甲肾上腺素作用于心脏的血管内皮细胞功能紊乱时,血管舒缩物质(AngⅡ,ET-1)、促生长因子(FGF,PDGF/TGF-迅速控制与“火证”证候关系根据既往对高血压病“三大”病机的认识由于降压西药的及早干预及广泛应用,特别是现代临床对高血压病的早期诊断,早期治疗,快速阻断疾病进展,使升高的血压得以迅速控制,直接改变了中医学病机规律,使肝阳上亢证等“火证”出现的几率大大减少,从而更主要表现为“饮证”和“虚证”,使高血压病的病因病机朝虚实夹杂的复杂病变阶段转化然而,初发高血压病及青年高血压病因其处于发现高血压病初期,未经西药干预,或处于刚开始应用西药治疗阶段,其中医病机与证候尚未受西药干预影响,还保持高血压病这一疾病的本源状态,其“火证”证候特征得以充分展现,尤其与肝火上炎、肝阳上亢证较为吻合。因此在高血压病的“肝火”实证阶段做到及早干预尤为关键。治“以养肝”之血天麻钩藤饮出自胡光慈《杂病证治新义》,可以平肝息风,清热活血,滋补肝肾,主治肝阳偏亢,风阳上扰证。原文记载“治高血压病头痛,眩晕,失眠”“本方为平肝降逆之剂。以天麻、钩藤、生石决明之平肝祛风降逆为主,辅以清降之山栀子、黄芩,活血之牛膝,滋补肝肾之桑寄生、杜仲等,滋肾平肝之逆;并辅以首乌藤、朱茯神以镇静安神,缓其失眠,故为用于肝厥头痛、眩晕、失眠之良剂。若以高血压病而论,本方所用之黄芩、杜仲、益母草、桑寄生等,均经研究有降低血压之作用,故有镇静安神,降压缓痛之功”。由此可见,头痛,眩晕,失眠为本方的关键指征。朱茯苓神与茯苓菌核根据方证对应中的药证原则方中用石决明,根据石决明“主目障翳痛,青盲”(《名医别录》),“石决明味微咸,性微凉,为凉肝镇肝之要药。肝开窍于目,是以其性善明目……故善治脑中充血作疼作眩晕,因此证多系肝气、肝火挟血上冲也”(《医学衷中参西录》),则当见有眩晕,头痛,面红目赤,视物昏花指征。方中用栀子,根据《伤寒论》中“心中懊憹”“烦”以及南京中医药大学黄煌教授总结的“栀子主治烦热而胸中窒者,兼治黄疸、腹痛、咽喉疼痛、衄血、血淋、目赤”(《药证与经方》),则当见有烦躁不安,躁扰不宁指征方中用黄芩,根据“黄芩主治烦热而出血者,兼治热利、热痞与热痹”(《药证与经方》),则当见有烦躁不安,躁动,焦虑,睡眠障碍,精神障碍,身体发热感,或汗出,小便灼热感,口干口苦,舌红,脉滑数,弦数有力指征。方中用牛膝,根据牛膝“主寒湿痿痹,四肢拘挛,腰痛不可屈伸,逐血气,伤热火烂,堕胎”(《神农本草经》),则当见有四肢酸软无力,腰痛指征。方中用杜仲、桑寄生,根据杜仲“主腰脊痛,补中,益精气,坚筋骨,强志,除阴下痒湿,小便余沥。久服轻身耐老”(《神农本草经》),“治脚中酸痛,不欲践地”(《名医别录》),以及桑寄生“主腰痛,小儿背强,痈肿,安胎,充肌肤,坚发齿,长须眉”(《神农本草经》),则当见有腰痛,腰膝酸软指征。朱茯神为茯苓菌核中带有松根的部分,性能同茯苓,更侧重于安神作用。方中用朱茯神,根据“茯苓主治悸及肉瞤筋惕也。旁治小便不利、头眩烦躁”(吉益东洞《药征》)方中用益母草活血利水,现代药理学研究益母草的粗提物可扩张血管,有短暂的降压作用,且益母草可改善肾功能,益母草碱有明显的利尿作用,也起到了一定的降压效果,切合高血压病的扩血管、利尿治疗原则。方中用首乌藤,根据“治夜少安寐”(《本草正义》),则当见有失眠指征。现代药理学研究证实,首乌藤具有镇静、催眠作用,与戊巴比妥钠合用有明显的协同作用。综上所述,天麻钩藤饮方证特征如下:①在现代医学的疾病方面,本方广泛应用于高血压病初期或未经西药干预的早期治疗,其中尤以初发高血压病、青年高血压病为主天麻钩藤饮的降压作用大量临床以及实验研究表明,天麻钩藤饮能够抑制交感神经系统活性、抑制RAAS激活、改善血管平滑肌细胞舒缩功能、改善内皮细胞功能紊乱等。研究发现,天麻钩藤饮不仅能降低腹主动脉狭窄-高盐型高血压病大鼠的血压与心率天麻钩藤饮能显著降低早、中期原发性高血压病患者的的AngⅡ水平,继而抑制RAAS活性及超敏C反应蛋白(hs-CRP),减轻炎症反应研究还发现,天麻钩藤饮可以明显阻滞血管平滑肌细胞L型钙离子通道,而且在抑制早期的高血压病方面,天麻钩藤饮长期降压效果优于硝苯地平此外,天麻钩藤饮能够显著降低患者血清炎性因子(IL-6,IL-8,hs-CRP)及内皮素1(ET-1),升高血清NO水平降压药治疗着力病案1:患者某,男,21岁。主因“反复头晕、乏力1年余,加重16d”于2016年2月26日入院。1年前患者无明显诱因晨起时出现头晕、乏力,无恶心、呕吐、视物不清、耳鸣,未予特殊重视。9个月前单位体检时查血压170/105mmHg(1mmHg≈0.133kPa),遂就诊于解放军第401医院,血压最高达186/112mmHg,诊断为“高血压病3级(高危)”,查肾上腺CT示:“左侧肾上腺结合部及内侧支增粗,局部可见小结节影,密度欠均匀,大小约0.9cm×1.0cm”;颅底MRI检查示:“垂体形态饱满,上缘可疑异常信号,考虑垂体瘤可能”。排除肾动脉狭窄、肾实质性高血压病、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等继发性高血压病,给予缬沙坦氨氯地平片、苯磺酸氨氯地平片、盐酸地尔硫卓降压,症状好转出院。出院后患者未规律服降压药,头晕、乏力时有发作。16d前,患者受凉后出现咳嗽、恶寒、流清涕,无发热,就诊于社区医院静脉输注消炎药时出现头晕,乏力,无头痛,无恶心、呕吐,测血压174/92mmHg,给予苯磺酸氨氯地平片口服,头晕无明显改善。后就诊于本院门诊,给予氯沙坦氢氯噻嗪片1片/日、苯磺酸左旋氨氯地平1片/日口服,规律服用降压药后,血压控制不佳,波动在150～170/90～106mmHg,仍有头晕感,现为求系统治疗来我科住院。刻下:头晕反复发作,每天上午8:00—10:00时发作居多,且头晕加重时必欲撞墙方舒,自觉头振感,伴见面红目赤,两颧浮红,目内眦和外眦双侧鲜红,乏力;急躁易怒,口干,口苦,无头痛,无颈僵;食欲尚可,眠可;大便每日一行,小便色黄;舌质红,舌尖明显,苔薄黄,脉弦,寸脉浮大。否认既往疾病及过敏史。查体:T36.5℃,P65次/min,R18次/min,BP160/96mmHg。其余查体(-)。辅助检查:全血细胞分析+CRP、DIC初筛、甲状腺检查四(检验科)、糖化血红蛋白(快速法)、血清同型半胱氨酸测定、生长激素、皮质醇、儿茶酚胺、尿常规、便常规、心脏超声、腹部超声、腹主动脉超声、颈动脉超声、下肢动脉超声(-)。生化+cTNI:ALT66U·L入院诊断:中医诊断为眩晕,肝阳上亢证;西医诊断为高血压病3级(高危)。入院后完善各项检查,排除继发性高血压病,考虑以“原发性高血压病”可能性大。在中医辨证方面,考虑该患者体型中等偏胖,存在头晕,面红目赤,口干,口苦,小便黄,舌质红,舌尖明显,苔薄黄,脉弦,尤其是寸脉浮大,属于典型的肝阳上亢证。因此,反复告知患者家属,考虑长期服用西药引起的并发症问题,建议患者目前采用中西医结合治疗,在服用西药的同时,注意保证睡眠,低盐低脂饮食,适量运动,并服用中药平肝潜阳。在此过程中,根据血压情况,逐渐停减西药。处方如下:天麻15g,钩藤15g患者住院期间血压波动,先后多次调整降压方案,最终在2016年3月16日出院前确定降压方案为:硝苯地平控释片30mg2016年4月12日:患者无头晕头痛等不适,近1个月血压始终保持在110～120/60～70mmHg。考虑血压平稳,已经具备“减量指征”,将降压药物降级,改硝苯地平控释片为苯磺酸氨氯地平片5mg2017年1月8日:患者迄今停药4个月,考虑可能在冬天血压会波动,电话随访得知,血压始终保持在105～120/60～70mmHg。2019年1月20日:随访得知,头晕乏力再未发作,血压平稳,110/64mmHg。按:患者为典型的初发高血压病、青年高血压病,既往有高血压病病史1年余,在外院诊断为“高血压病3级(高危)、垂体瘤”,在就诊之初,血压保持在150～170/90～106mmHg,经过4个月的中西医结合治疗后,将每天各1片的硝苯地平控释片和厄贝沙坦氢氯噻嗪片逐渐减量,直至彻底停服西药。随访2年余,血压一直控制在105～120/60～70mmHg。回顾病案的整个治疗过程,笔者认为,其起效关键在于临床能够守方,直至出现“减量指征”的拐点出现。综上,从该病例不难发现,服用天麻钩藤饮可降低收缩压40～55mmHg,降低舒张压26～36mmHg,达到停服西药疗效。病案2:患者某,女,36岁。主因“头晕2月余”于2018年3月14日就诊。患者于2个月前出现头晕不适,无视物旋转,无恶心呕吐,就诊于解放军总医院,测血压146/102mmHg,心率93次/min,查TG1.95mmol·L刻下:头晕,偶有头痛,口干,口苦,脾气急,纳可,眠差,早醒,多梦,项强,大便黏腻,不成形,每日一行,小便可。舌暗红,苔薄黄,脉弦数。既往有高脂血症2个月。查体:P91次/min,BP164/102mmHg。其余查体基本正常。辅助检查:空腹血糖6.54mmol·L中医诊断为眩晕,肝阳上亢、肠道湿热证;西医诊断为高血压病2级(高危);高脂血症;2型糖尿病;脂肪肝。予以苯磺酸氨氯地平片5mg2018年3月21日:患者头晕减轻,口干口苦好转,眠差,多梦,纳可,项强减轻,大便好转,小便可。舌暗红,苔薄白,脉弦。查:BP130/70mmHg,HR70次/min。将苯磺酸氨氯地平剂量减半为2.5mg2018年4月15日:患者连续服用中药3周,期间降压药苯磺酸氨氯地平剂量不变,一直保持半片,血压保持在96～110/60～72mmHg,心率保持在60～70次/min,空腹血糖始终在6.0mmol·L2018年12月17日:患者再次来门诊就诊,告知服用中药1个月后,自觉血压平稳,再未服用任何中西药物,血压保持在120/80mmHg,无头晕不适。患者近期劳累后,头晕加重,血压150/96mmHg,再次来门诊调服中药。按:患者既往有三高病史,但病史不长。其头晕,头痛,口干,口苦,脾气急,眠差,早醒,多梦,舌暗红,苔薄黄,脉弦数,为典型的肝阳上亢的天麻钩藤饮证。而其项强,口干,眠差,早醒,大便黏腻,不成形,每日一行,则为典型的肠道湿热的葛根芩连汤证。其中,项强,大便不成形,或大便黏腻,为葛根证;口干,为黄芩证;眠差,早醒,大便稀,为黄连证。在联合钙离子拮抗剂和病案3:患者某,男,34岁。主因“头晕反复发作3年,加重1个月”于2016年7月24日就诊。患者于3年前无明显诱因出现头晕,劳累、失眠及生气后头晕加重,就诊于当地医院,查血压150/100mmHg,诊断为“高血压病”,规律口服培哚普利2mg刻下:头晕,头胀,头脑昏沉,时有两侧头痛,以劳累、失眠及生气后头晕加重,伴脸色浮红,口干,脾气急,纳食可,眠差,早醒,小便黄,大便黏,每日一行。舌质红,苔薄白干,脉弦数有力,直过寸口。既往体健。查体:P78次/min,BP148/104mmHg。其余查体基本正常。辅助检查:双侧肾动脉、肾上腺超声未见明显异常。中医诊断为眩晕,肝阳上亢证;西医诊断为高血压病2级(中危)。考虑虽然目前血压控制不佳,但尚在可接受范围之内,西医降压方案不变,继续予以培哚普利2mg2016年8月7日:患者头晕、头胀、头昏、头沉、头痛较前改善,脸色浮红消失,仍有口干,纳可,睡眠好转,小便黄,大便黏。舌脉同前。BP140/96mmHg。告知患者守方再服3个月。2018年11月17日:患者复诊时告知,遵医嘱连续服用天麻钩藤饮3个月,服药至1个月时血压保持在122～130/70～82mmHg,自行将培哚普利减为1/4片,再服1个月后,停服培哚普利。后患者停服任何中西药物,头不晕,无明显不适,血压始终保持在120～130/70～80mmHg。患者近1个月因夜间休息不佳,头晕再次加重,复测血压140/90mmHg,再次来诊。按:患者为白皮肤,体型中等偏瘦,当时见其脸色浮红,脉弦数有力,脉过寸口,直断其肝火、肝阳上冲,必定有严重的头部症状,且这是典型的天麻钩藤饮指征。服用该方后,诸症减轻,睡眠改善,血压平稳下降。综上,从该病例不难发现,服用天麻钩藤饮可降低收缩压18～28mmHg,降低舒张压24～34mmHg,达到停服西药疗效。遗憾的是,患者在劳累后血压再次明显上升,提示在服用中药降压的同时,需要改变生活方式,做到低盐低脂饮食,适度运动,保证睡眠。天麻钩藤饮的药理学以养成血压病为核心众所周知,天麻钩藤饮为治疗高血压病的经典名方。然而,由于历史条件限制,古今关于天麻钩藤饮的医案与研究均存在诊断不明确,降压疗效与疗程不具体,天麻钩藤饮能不能降压,具体能下降多少收缩压与舒张压,服药多长时间能降压,同时在服的西药能不能减能不能停等均充满了不确定与未知,此类共性问题严重影响经典传承。明确其方证指征、疗效、疗程等关键点对于指导临床至关重要。因此现今临床强烈呼唤基于临床实践的“病机结合病理,药性结合药理”的临床原则初发高血压病与青年高血压病在中医学中属“火证”范畴,尤其以肝火上炎、肝阳上亢证多见,而天麻钩藤饮可以平肝潜阳,清肝泻火,主治肝阳上亢、风阳上扰证。另外,初发高血压病与青年高血压病在病理机制上存在交感神经系统活性亢进、RAAS激活、血管平滑肌细胞舒缩变化、内皮细胞功能紊乱等关键环节,而天麻钩藤饮在药理作用上具有抑制交感神经系统活性、抑制RAAS激活、改善血管平滑肌细胞舒缩功能、改善内皮细胞功能紊乱等作用,能够针对初发高血压病与青年高血压病