缺血性卒中的规范化诊治课件

缺血性脑卒中的规范化诊治缺血性脑卒中的规范化诊治缺血性卒中概述缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起的神经功能障碍。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%～80%。缺血性卒中概述缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所32007年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果

脑卒中高发病率高致残率高复发率、高致死率32007年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太NO12SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心脑血管疾病流行病学差异Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854SOURCE:CDC/NCHS,NationalVit缺血性卒中的诊治急需规范化！中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014缺血性卒中的诊治中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014循证医学的核心观点根据当前最好的证据做临床决策循证医学的核心观点根据当前最好的证据做临床决策指南之我见源于实践，用于实践不是法律，规范指引体现我们的专业化减少纠纷的保护伞指南之我见源于实践，用于实践确定指南的质量

全面分析评价了当前最佳证据应对每一条推荐意见标记基于何级别证据

确定指南的质量全面分析评价了当前最佳证据循证决策的依据证据的级别推荐的强度循证决策的依据证据的级别治疗措施的证据水平A级多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级至少1个较高质量的随机对照试验（较高质量）C级未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究或病例对照研究D级无同期对照的系列病例分析和专家意见治疗措施的证据水平A级多个随机对照试验的Meta-分析或系统推荐强度I级基于A级证据或专家高度一致的共识(如：不能做随机对照试验的情况)II级基于B级证据和专家共识III级基于C级证据和专家共识IV级基于D级证据和专家共识推荐强度I级基于A级证据或专家高度一致的共识II级基于B级指南的使用方法根据推荐意见强度考虑临床应用的确定性。一种疗法如果是I级推荐，则多数患者只要无禁忌证就可以使用；如为II级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表；如为III或IV级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用；但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指南的意见。指南的使用方法根据推荐意见强度考虑临床应用的确定性。结合实践解读指南院前处理急诊室诊断与处理急性期诊断与治疗病例分析结合实践解读指南院前处理急诊室诊断与处理急性期诊断与治疗病例病例分析：11:30，04/08/2014杨某某，女，70岁，既往无高血压及糖尿病病史。5小时前出现头晕，恶心，1小时前出现右侧肢体无力伴麻木，右侧视物不清。查体：

血压190/120mmHg,脉搏85,呼吸频率16次/分,体温37.2℃一般体检未见异常.嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力3+级，右侧侧肢体痛觉过敏。

…是脑卒中吗?4病例分析：11:30，04/08/2014杨某某，女，70岁卒中的早期识别站立不稳？言语不利？偏侧肢体无力麻木？全部或部分视力丧失？严重头痛？卒中的早期识别站立不稳？早期识别（续）

最常见症状剧烈头疼一侧肢体麻木和/或无力眩晕早期识别（续）

最常见症状剧烈头疼一侧肢体麻木和/或无力院前脑卒中的识别卒中！右侧肢体无力，麻木；双眼右侧同向性偏盲；头晕、恶心站立不稳；中华神经科杂志，2010，43（2）146-152院前脑卒中的识别卒中！右侧肢体无力，麻木；双眼右侧同向性偏盲对于杨女士

第一步，我们该做什么？对于杨女士

第一步，我们该做什么？现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸现场处理及运送应避免应获取症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送应避免应获取症状开始时间近期患病史；应尽快非低推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简11：40，04/08/2014杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科医师急诊收入院

初步确定患者为卒中.

……下一步？11：40，04/08/2014杨女士当时正在神经科门病史体检

诊断和评估

处理

病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?密切监护基本生命功能需紧急处理的情况中华神经科杂志，2010，43（2）146-152病史体检诊断和评估处理病史采集是否为脑卒中?密切监护推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行中华神经科杂志，212：10，04/08/2014入院后紧急安排了杨女士以下检查：

测血压170/85mmHg；随机血糖8.3mmol/L，心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功能及血常规、PT、APTT检查均无异常

12：10，04/08/2014入院后紧急安排了杨女头颅CT检查：未见异常。头颅CT检查：未见异常。诊断流程

是否为脑卒中？

是否为缺血性脑卒中?

脑卒中严重程度?

能否进行溶栓治疗?

病因分型?

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重诊断

12345急性起病

局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上

脑CT或MRI排除脑出血和其他病变

脑CT或MRI有责任梗死病灶

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152

根据上述标准，杨女士可诊断为急性缺血性卒中。诊断12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)

斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度

杨女士的NIHSS评分为10分美国国立卫生院脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表评估病情严重程能否进行溶栓治疗?

溶栓的适应症：A.年龄18—80岁B．发病4．5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重?

注：目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的分界值，NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology.2000）D．脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死?影像学改变CT低密度范围大于1/3大脑半球（AHAguideline）E．患者或家属签署知情同意书中华神经科杂志，2010，43（2）146-152能否进行溶栓治疗?溶栓的适应症：中华神经科杂志，2010，溶栓治疗的禁忌症：A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据E.已口服抗凝药INR>1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100x109／L，血糖<2.7mmolLG：血压：收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHgH.妊娠I．不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓治疗的禁忌症：中华神经科杂志，2010，43（2）146NINDS评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验rtPA剂量及用法：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完；评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验rtPA剂量及用法NINDS

TheNational

InstituteofNeurological

Disorders

and

Stroke

标题:组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗

TissuePlasmnogenActivatorforAcuteIschamicStroke时间:1995年12月14日发表在新英格拉医学杂志意义:急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。研究结果强烈支持美国FDA批准rtPA为的治疗急性缺血性卒中的唯一溶栓药物。NINDS

TheNationalInstituteoNINDS研究

美国国立神经病学与卒中研究所

随机双盲、安慰剂对照研究，n＝624例

rt-PA0.9mg/kg静脉推注或静脉点滴给药

1/2患者治疗时间<90分钟，1/2患者90-180分钟包含所有缺血性卒中亚型，排除微小卒中平均NIHSS评分为14分NINDS研究

美国国立神经病学与卒中研究所随机双盲、安rtPA溶栓24小时症状缓解率达47%NINDSrt-PA研究：发病后3小时内注射爱通立®的患者在24小时内获得的临床缓解率,临床缓解率=NIH评分降低>4分50403047%39%0获得改善的患者比率(%)爱通立®(n=147)安慰剂(n=122)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.rtPA溶栓24小时症状缓解率达47%NINDSrt-PA症状性颅内出血率高于安慰剂组,

但3个月死亡率却低于安慰剂组TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%症状性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂爱通立®发生率(%)症状性颅内出血率高于安慰剂组,

但3个月死亡率却低于安慰剂组NINDS研究结果小结rt-PA组24小时的病人缓解率达47%,3个月的NIH评分≤1的病人比例为31%,均高于安慰剂组虽然症状性颅内出血6%,高于安慰剂组,但3个月脑梗塞的死亡率仅为17%,低于安慰剂组.NINDS研究结果小结rt-PA组24小时的病人缓解率达47NINDS研究结论

rt-PA治疗急性缺血性卒中具有良好的早期疗效、长期疗效和安全性。NINDS研究结论rt-PA治疗急性缺血性卒中具有良好推荐意见

对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。rtPA0．9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和推荐意见(2)6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。

使用方法：尿激酶100－150万IU，溶于生理盐水100－200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者(II级推荐,B级证据)。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见(2)6小时内的急性缺血性脑卒中患者，推荐意见

(3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。(4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见(3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究推荐意见（5）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(1级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见（5）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且12:30，04/08/2014查CT后回至病房，杨女士除血压达200/105mmHg外，其它体征无改变.CT未见明确异常。

医生取得知情同意后，准备进行rTPA溶栓治疗。

如何调控血压？

1712:30，04/08/2014查CT后回至病房，杨女卒中后的血压特点（1）卒中后血压升高很常见，60%

>160mmHg原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关。大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其24小时后血压水平基本可反映其病前血压水平卒中后的血压特点（1）卒中后血压升高很常见，60%>16卒中后的血压特点（2）理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重狭窄时流行病学研究显示，血压水平与脑卒中预后的关系呈“U”型，即血压过高和过低的卒中患者预后均较差。卒中后的血压特点（2）理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出卒中后的血压特点（3）卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量失血等导致血容量减少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常导致的心输出量减少有研究显示卒中后早期血压低于100/70mmHg的患者不良结局风险显著增加卒中后的血压特点（3）卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、推荐建议（1）准备溶栓者，应使收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg。（2）缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼莫同等）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐建议（1）准备溶栓者，应使收缩压≤180mmHg、舒张压12:30，04/08/2014为争取时间，我们予患者静脉应用了病房备用的硝普钠针，密切关注血压变化，血压降至150/90mmHg时开始静脉溶栓。患者体重70kg，需要rtPA63mg，首先给予6mg，1min内静脉推注，其余持续滴注1h。接下来，应如何监护？12:30，04/08/2014为争取时间，我们予患者静脉应推荐建议静脉溶栓的监护及处理：尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h；如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；定期检测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h；中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐建议静脉溶栓的监护及处理：中华神经科杂志，2010，43推荐建议E.如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压检测次数，并给予降压药物；鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅CT.中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐建议E.如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mm12:30，04/08/2014开始的1h内患者嗜睡，右侧肢体无力、偏盲症状逐渐缓解，1h末意识清醒，右侧肢体肌力4+，右侧同向性偏盲变为象限盲，NIHSS:6分。血压维持在140~160/80~90mmHg之间。未出现严重头痛、恶心、呕吐。12:30，04/08/2014开始的1h内患者嗜睡，右侧肢14:00，04/09/2014溶栓后24h内，患者症状无明显变化，NIHSS评分：6分。溶栓后5小时，在停用硝普钠后，患者血压120/70mmHg。症状无明显加重。NIHSS：8分。

14:00，04/09/2014溶栓后24h内，患者症状无明缺血性卒中的规范化诊治课件缺血性卒中的规范化诊治课件缺血性卒中的规范化诊治课件针对杨某某病历问题：1、患者病因分型？2、下一步治疗方案？

针对杨某某病历心源性栓塞型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型不明原因型其他型明确病因型缺血性卒中患者病因分型？心源性栓塞型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型不明原因型其他型明确左侧枕叶梗死左侧枕叶梗死左侧大脑后动脉高度狭窄左侧大脑后动脉高度狭窄杨女士的病因分型心源性栓塞型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型不明原因型其他型明确病因型缺血性卒中杨女士的病因分型心源性栓塞型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型不明发病机制？低灌注/栓子清除下降？动脉到动脉栓塞？

左侧大脑后动脉的重度狭窄，导致该支配区的梗死：枕叶及颞叶后部。治疗方案？发病机制？低灌注/栓子清除下降？治疗方案？扩容？

对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分实验支持扩容升压可改善预后。虽脑卒中后期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152扩容？对一般缺血性卒中患者，目前尚无充推荐建议1、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。2、对于低血压或脑血流低关注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加重脑水肿，心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。（Ⅲ级推荐，C级证据）。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐建议1、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B14:00，04/09/2011个体化处理:

给予生理盐水500ml快速静滴

续羟乙基淀粉500ml1h后头晕症状缓解，右侧肢体力量恢复NIHSS评分：6分。…下一步如何抗栓治疗？14:00，04/09/2011个体化处理:1h后中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见:抗血小板

(1)对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d(Ⅰ级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d)

(2)溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见:中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见:抗血小板（续）

(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见:脑卒中患者肝素的使用可能的疗效:治疗缺血性脑卒中？预防静脉血栓栓塞.23脑卒中患者肝素的使用可能的疗效:2312/05/2008抗凝治疗的试验急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争议不休。迄今为止，进行了临床研究的抗凝剂包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消。12/05/20082912/05/2008抗凝治疗的试验急性期抗凝治疗虽已应用50抗凝治疗的试验急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争议不休迄今为止，进行了临床研究的抗凝剂包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消。29抗凝治疗的试验急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争议不休抗凝治疗的试验一个3h内进行肝素抗凝的临床试验（n=418）显示治疗组90天时结局优于对照组,症状性出血显著增加。因为超早期有溶栓疗法，对超早期抗凝的价值存在争议，认为不能作为溶栓疗的替代。29抗凝治疗的试验一个3h内进行肝素抗凝的临床试验（n=418）推荐意见:抗凝

(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评价风险/效益比后慎重选择（III级推荐，C级证据）。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见:抗凝(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，我们的思考

首先给予拜阿司匹林300mg，后每天100mg中华神经科杂志，2010，43（2）146-152…何时及如何开展二级预防？我们的思考首先给予拜阿司匹林300mg，后每天10二级预防应从急性期就开始实施!二级预防应从急性期就开始实施!中国专家共识：

卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)标准<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中国专家共识：

卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值他汀类2014AHA/ASA指南对动粥性卒中的他汀治疗推荐：首次提出LDL-C降幅≥50%对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002014AHA/ASA指南对动粥性卒中的他汀治疗推荐：首次提推荐建议

对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。中华神经科杂志，2010，43（2）154-160推荐建议对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动个体化方案给予患者阿托伐他汀，40mg/天个体化方案给予患者阿托伐他汀，40mg/天04/22/2014距发病已14天患者遗留症状为右上及右下象限部分视野盲，右侧肢体痛觉减退，NIHSS：2分。复查：肝肾功正常，LDL：1.17mmol/L二级预防方案如何制定？04/22/2014距发病已14天关于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗的推荐1、对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（Ⅰ级推荐，A级证据）。2、抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可以作为首选药物（Ⅰ级推荐，A级证据）；证据表明氯吡格雷优于阿士匹灵，尤其对于高危患者效益更显著（Ⅰ级推荐，A级证据）。中华神经科杂志，2010，43（2）154-160关于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗的推荐1、对于非心源关于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗的推荐3、不推荐常规应用双重抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿斯匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。中华神经科杂志，2010，43（2）154-160关于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗的推荐3、不推荐常规适用于缺血性卒中/TIA二级预防危险分层的工具2023/8/1012/14/2008Essen卒中风险评估量表（ESRS）依据CAPRIE研究的卒中患者数据研发在欧美人群中进行过效度研究可以合理预测卒中和复合心血管事件的发生3~6分高度风险年卒中复发风险7%~9%6分以上极高度风险年卒中复发风险11%适用于缺血性卒中/TIA二级预防危险分层的工具2023/8/Essen卒中危险评分（ESRS）Essen卒中危险评分（ESRS）ESSEN评分的应用高危，卒中风险≥4%中危，卒中风险<4％ESSEN评分的应用高危，卒中风险≥4%中危，卒中风险<4％个体化方案患者70岁1分既往无高血压、糖尿病史ESSEN评分1分继续给予患者拜阿司匹林100mg/d患者LDL降至1.17mmol/L，已达标，调整阿托伐他汀剂量20mg/d。个体化方案患者70岁1分血糖，糖耐量无异常。血压，无异常。血糖，糖耐量无异常。小结1、该患者急诊入院符合溶栓指证，给予rt-PA静脉溶栓治疗。2、溶栓24h后，给予拜阿司匹林抗栓治疗3、因存在重度颅内动脉狭窄，给予扩容治疗，并立即启动强化降脂的二级预防方案。4、急性期过后，继续给予拜阿司匹林，阿托伐他汀口服进行卒中二级预防。小结1、该患者急诊入院符合溶栓指证，给予rt-PA静脉溶栓治谢谢！谢谢！护理查房护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co三级护理查房及内科护理

查房示例三级护理查房及内科护理查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

三级查房的组织查房前.物品准备：

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织缺血性卒中的规范化诊治课件

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。缺血性卒中的规范化诊治课件脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加