手术分级管理制度

手术分级管理制度北京恒和中西医结合医院手术分级管理制度发责任法》和《医疗技术临床应用管理办法《医疗机构手术分级管理办法（试行》等有关资料，结合我院实际管理的要求，制定本制度。一、手术分类、分级本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗等有创操作。（一）手术分类大术术技。第三类医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性论证、伦理审展。级术。。。需6—7人分恶性肿瘤根治术各种颅类肿瘤切除术巨大肿瘤切除术等属此类。（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。指需3—4人共同完成的中等手术，如：胃大部分切除术、胆囊切除术、肺叶切是。。的2表阑尾摘除术等许多一类手术可在门诊手术室完成。二、手术医师分级及手术权限卫生部要求医疗机构对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的技应。师1作3师2。1/10手术分级管理制度2作3年以上，硕士生业取得业医师2场。师l师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者，可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者，可主持三级手术。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者，可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者，可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（四）主任医师受聘主任医师岗位工作者，可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。（一）常规手术殊病例手术须填写《手术医师资质准入申请审批表，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部备案，由医院学术与医疗技术管理委员会主任委员审批。、三级手术：科主任审批，并签发手术通知单。、二级手术：副主任医师以上医师审批，并签发手术通知单。、一级手术：主治医师以上医师审批，并签发手术通知单。（二）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险时生医误请。术l。管。2手提。术理2/10手术分级管理制度。术凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任签字报医务部审核，由业务院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士等。、可能导致各种原因导致毁容或致残的手术。、有重大医疗纠纷争议的。、非计划再次手术的。、高风险手术。、外院医师来院手术。、器官移植手术。四、管理要求（一）资格管理持。1、资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的手术分级中同时具备下列条件这可获得相应手术资格准入：作为一助完成例>15例；在上级医师为一助指导下作为术者完成例>5例者该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷经科室管理小组、医院专家委员会两级评议通过者、资格取消：对于一年内连续发生两起及以上手术严重并发症或手术安全事件者，取消其该级手术资格，手术权限降一级执行。、资格恢复：对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例>5例该经。理的。1、医务部负责全院各科室和各级医生的手术管理工作。科室管理小组和医院专家委员会负责审核、认定手术分级及各级医师手术权限。、要严格执行手术分级管理，医务部、质控科、科室质控小组、手术室、麻醉科承担手术范围、手术级别及手术安全的监督管理职责。、各科室、各级医生未按本制度执行的，一经查实医务部有权责令其改正并在）4、对一年内连续发生两起及以上手术严重并发症和手术安全事件者，经医院专恢。理l、科室开展规定手术范围外的手术，由科室提出申请，进入新技术、新业务准入程序管理，经医院专家委员会讨论审核，报主管院长或院长批准。紧。3/10手术分级管理制度五、附则附件：1、北京恒和中西医结合医院手术医师能力评价与再授权制度及程序2、北京恒和中西医结合医院手术医师资格授权流程图3、北京恒和中西医结合医院手术医师资质准入申请审批表4、北京恒和中西医结合医院手术医师资质评定与再授权表5、北京恒和中西医结合医院手术资格授权考评表附件1： 北京恒和中西医结合医院手术医师能力评价与再授权制度及程序依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法、我院《手术分级管理制度》等相关规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。一、手术医师能力评价：（一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）评价标准：1对本级别手术种类完成80者手术资格授权考评达80分以上视为手术能力评价合格（见附件5，可授予同级别手术权限。2预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80以外，尚同时具备以下条件：(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；(2在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从二助、一助做起，分别完成该级别手术3例；(3承担本级别手术时间满两年度；(4)承担本级别手术期间无较大医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为)。3当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限：(1达不到操作许可必须条件的；(2对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；(3在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；(4在本级别手术种类完成达不到50%;(5离职者、退休未被返聘人员予取消手术权限。二、手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请4/10手术分级管理制度件3资件4）手“手术范围系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术，见：我院《手术分级管理制度）进行梳理、讨论，结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认提交医务部；（二）医务部复核认定后，提交医院学术和医疗技术管理委员会讨论通过；（三申请更高一级手术权限的各级医师首先需符合申请高一级手术权限的资历，担，。科；办等相关专业，结合科室意见，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提术方。并报医务部备案。成、院感控办等相关专业，对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，有医务部提交医院学术和医疗技术管理委员会讨论通过；（七）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。（八）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；（九）医务部备案。（十）特殊情况的处理1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系上级医师应在接到报告后指导并尽快参加手术。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在应。3、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。三、手术医师资质准入管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，科5/10手术分级管理制度技，。部资。度，手术师及时理，时。四、监督管理（一）医务部履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。6/10手术分级管理制度附件2 北京恒和中西医结合医院手术医师资格授权流程参照文件规定达到要求个人提出申请填写相关申请表科室组织专家对申请进行初步审核并提出意见提供参加（开展）过手术手术病案号并书写手术体会，按照表格具体要求找相关专家签署意见未通过重新准备将材料上交医务部进行审核医务部审核通过后备案资格恢复需 提交主任委员审批再次经院科两级专家依据手术完成 确定考核日抽取专例数及技术家进行考核评估能力评定获得资格准入考核通过授予其相应手术级别权限

名单进行公示资料存入个人技术档案7/10手术分级管理制度附件3： 手术医师资质准入申请审批表姓名 性别 年龄学历 职称 获取时间资格证号 执业证号现从事专业 现职称完成的手术例数 例低年资住院医师申请医师资质高年资住院医师（√）主任医师拟申请开展手 一级手术术别级（√） 四级手术

低年资主治医师高年资主治医师二级手术新开展手术

低年资副主任医师高年资副主任医师三级手术手术名称：能否开展特殊手术手和操作 能 否科室审核意见：经综合考评，认为 同志符合年资 医师申请条件，同意其申请开展级手术权限。主任签名： 年月日医务部审核意见： 医院学术管理委员会审核意见：签字（盖章： 主任委员签名：年月日 年月日注1.若.以。4.急。8/10手术分级管理制度附件4： 手术医师资质评定与再授权表姓名 性别 年龄学历 科室 职称资格证号 执业证号现专业时间 已获得资质等级 级一级手术 二级手术 三级手术拟申请再授权 四级手术 新开展手术资质等（√）手术名称： 申请人：年月日科室评定意见：，手术操作（熟练、较般，术前准备及术后处规范完善、较规范完善、一般限内（具备、一般具备）原授权级别的手术诊疗能力。经科室讨论，该医生（具备、不具备）拟申请级别的手术诊疗能力，决定（同意、不同意）该医生的授权申请。主任签名： 年月日医务部审核意见： 医院学术管理委员会审核意见：签字（盖章： 主任委员签名：年月日 年月日备注：注价。9/10手术分级管理制度附件5北京恒和中西医结合医院手术资格授权考评表险手术术前医师姓名 职称 申请考核险手术术前考评项目近二年工作 级以上手术量5分）达标者扣5分。

考评要点例。其中责任手术

评分例，助手例，未术前访视沟通10分）

未做术前手术访视扣10分；术前访视不到位，未进行术前分级评估的扣2分；术前访视与患者或家属沟通不到位2分；未在术前访视时签署沟通术的扣5分。危重、高风对患者危重程度高风险评估不准确的2分未进行讨论的扣5分，讨（10分）有讨论无记录的扣2分，不上报备案的扣2分，签字不全的扣2分。术前手术准备20分）手术操作（20分）无菌观念（10分）手术术后效果10分）

按要求准时到达手术室，不按时到达不得分；手术前药品、器械准备不到位不得分；手术前患者未签字不得分；评估不到位临时又改变手术方式扣15分；手术开始前安全核查、风险评估三方核对不到位不得分；动作规范5分患者体位摆放正确2分操作准确5分技术熟练5分；流程熟悉5分；观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因操作不当改变手术方式或错误操作导致严重影响手术的不得分。洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原