血液病医院MPN患者随访附有答案

血液病医院MPN患者随访[复制]1.1.患者姓名[填空题]*_________________________________2.2.天津血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）病历号[填空题]*_________________________________3.3.目前常用手机号[填空题]_________________________________4.4.疾病初始明确诊断为？[单选题]*○A.原发性血小板增多症○B.真性红细胞增多症○C.原发性骨髓纤维化○D.其他_________________○确诊时间：_________________*5.疾病进展为？[单选题]*○A.无进展○B.进展为骨髓增生异常综合征○C.进展为骨髓纤维化○D.原有骨髓纤维化加重伴外周血细胞减少○E.进展为白血病○F.其他_________________6.起病时不适症状评分量表[矩阵量表题]*完全没有123456789最严重疲倦○○○○○○○○○○○稍微进食后即感觉饱胀○○○○○○○○○○○腹部不适○○○○○○○○○○○活动力不佳○○○○○○○○○○○注意力不集中（和患此病之前比较）○○○○○○○○○○○夜间盗汗○○○○○○○○○○○皮肤瘙痒○○○○○○○○○○○全身骨头疼痛（不单纯指关节疼痛/关节炎）○○○○○○○○○○○发烧（体温超过37.8摄氏度）○○○○○○○○○○○过去6个月内出现体重下降（不是因特意控制体重引起）○○○○○○○○○○○7.起病时其他不适[填空题]*_________________________________8.起病时是否有如下心血管危险因素[多选题]*□高血压□高血脂□糖尿病□吸烟□充血性心力衰竭□肥胖□无9.起病时是否有肝脾肿大[多选题]*□肝肿大□脾肿大□无10.有无出血、血栓事件（例如：中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等深静脉血栓）[填空题]*_________________________________11.出血、血栓事件发生时间[填空题]*_________________________________12.是否有以下基因突变以及它的突变频率[多选题]*□JAK2_________________□CALR_________________□MPL_________________□不知道13.什么时候开始使用长效干扰素[填空题]*_________________________________14.什么时候停用长效干扰素[填空题]*_________________________________15.停药原因[多选题]*□遵医嘱停药□自行停药，觉得此药无效□自行停药，觉得此药有效□副作用大□其他_________________16.使用长效干扰素出现了什么不良反应[多选题]*□发热□畏寒□乏力□关节痛□肌肉痛□头痛□头晕□食欲下降□体重下降□恶心□脱发□白细胞/中性粒细胞减少□血红蛋白减少□牙龈出血□转氨酶升高/肝功能异常□抑郁□其他_________________□无17.最近的血常规（血红蛋白hb、红细胞比容hct、血小板plt、白细胞wbc、中性粒）[填空题]*_________________________________18.最近的血常规（上传图片）[上传文件题]19.目前不适症状评分量表[矩阵量表题]*完全没有123456789最严重疲倦○○○○○○○○○○○稍微进食后即感觉饱胀○○○○○○○○○○○腹部不适○○○○○○○○○○○活动力不佳○○○○○○○○○○○注意力不集中（和患此病之前比较）○○○○○○○○○○○夜间盗汗○○○○○○○○○○○皮肤瘙痒○○○○○○○○○○○全身骨头疼痛（不单纯指关节疼痛/关节炎）○○○○○○○○○○○发烧（体温超过37.8摄氏度）○○○○○○○○○○