lewsell-c型伽玛刀治疗听神经瘤的长期随访研究

lewsell-c型伽玛刀治疗听神经瘤的长期随访研究

随着神经成像技术和三维矢状面辐射外科技术的发展，加马刀对神经肿瘤的控制率、对有用听力的保留率和相关神经功能损伤率进行了有效的临床应用。2001年7月~2003年12月,116例单发听神经瘤病人在我中心接受Leksell-C型伽玛刀放射外科治疗,其中64例得到较长期随访,总体效果满意,现报道如下。1对象和方法1.1神经纤维瘤病例选择男31例,女33例;年龄13~76岁,平均48.2岁。本组排除神经纤维瘤Ⅱ型病人,均为单侧听神经瘤病人。伽玛刀治疗前,曾行开颅手术17例。病理诊断17例,经头颅CT、MRI诊断47例。1.2开颅肿瘤切除者面神经功能分级按House-Brackmann面神经功能分级:Ⅰ级53例,Ⅱ级3例,Ⅲ级3例,Ⅳ级2例,Ⅴ级1例,Ⅵ级2例;曾行开颅肿瘤切除者面神经功能均较差(Ⅲ~Ⅵ)。按Gardner-Robertson听神经功能分级:Ⅰ级10例,Ⅱ级31例,Ⅲ级13例,Ⅳ级6例,Ⅴ级4例;Ⅰ、Ⅱ级被认为具有有用听力。1.3le治疗gamaport系统局麻后,以病灶为中心安放Leksel立体定位框架,行MRI增强扫描(1.5T、GE公司),图像输送至LeksellGammaPlan系统,实施治疗计划设计。治疗周边剂量11.0~14.0Gy,平均12.7Gy;等剂量曲线40%~60%,靶点数2~15个,平均6个。肿瘤体积0.2~33.9cm1.4mri1和mri1的随访由不参与治疗的退休神经外科主任医师负责随访。伽玛刀治疗后2年内至少每半年复查头颅增强MRI1次,此后每年复查增强MRI1次,同时行详细神经系统查体和电测听。肿瘤体积变化标准:将增强T2结果2.1手术治疗前肿瘤的变化随访46~81个月,平均62.2个月;肿瘤不同程度缩小52例(81.2%),大小无明显变化9例(14.1%),呈进行性增大3例(其中2例在治疗后3年再次行伽玛刀治疗,继续随访显示肿瘤有所缩小;另1例在治疗后2年行开颅手术)。随访期内,出现肿瘤中心坏死及不同程度增大47例(73.4%),一般发生于伽玛刀治疗后6~12个月(图1)。2.2听神经功能按Gardner-Robertson听神经功能分级,本组伽玛刀治疗后保留有用听力29例(70.7%)。2.4开颅肿瘤切除术本组1例在治疗后2年复查显示肿瘤囊变、体积明显增大,并有脑干受压和脑积水,行开颅肿瘤切除术,术后效果好。无伽玛刀相关的其他神经功能障碍(包括后组脑神经功能损伤、复视、行走不稳及共济失调等),本组无死亡病例。3讨论3.1显微运输技术听神经瘤的治疗选择包括定期影像学随访、显微手术切除和立体定向放射治疗。近年显微神经外科技术虽日7)成熟,但无论全切除还是部分切除肿瘤,仍有不同程度的神经功能损伤按听神经瘤的自然生长规律,若不采取任何治疗措施,其平均生长速度接近1mm/年3.2肿瘤一过性增定期MRI随访观察发现,伽玛刀治疗后,听神经瘤有一个相对固定的变化规律:治疗后半年左右,大部分肿瘤可观察到中心失强化和坏死,常伴有肿瘤体积不同程度增大,随后出现坏死区的强化,在2~3年内肿瘤逐步缩小,持续10年甚至更长时间。随访期内肿瘤一过性增大是听神经瘤伽玛刀治疗后的常见现象根据我们的经验,肿瘤增大可分为以下3种情况:(1)肿瘤中心坏死和增大,一般在治疗后3~6个月发生,此种情况需定期观察,随着随访期延长,可发现肿瘤逐步缩小而无需其他治疗(图1)。(2)肿瘤中心坏死后再强化,伴随体积增大,此种情况可能需要再次采用伽玛刀治疗或行开颅手术,也有学者认为此部分肿瘤在增大到一定程度后将停止生长,也可不采取其他治疗措施而以定期MRI随访为主3.3神经功能损伤的情况伽玛刀治疗听神经瘤的另一重要目的是保护有用的神经功能,特别是面、听及三叉神经功能。肿瘤大小是决定预后的重要因素,其他可能影响因素包括伽玛刀治疗周边剂量、靶点数、治疗前的神经功能及是否曾行放射外科治疗等听力保留率为70.7%,总体面神经损伤率和三叉神经损伤率仅分别为3.6%和3.1%,效果满意。此外,根据听神经瘤的起源及内听道内面神经、耳蜗神经与前庭神经的解剖位置,面神经和耳蜗神经一般在肿瘤腹侧面,在设计治疗规划时,尤其要注意等剂量曲线与肿瘤前方高度适型。按照目前的12~13Gy最合适周边剂量,伽玛刀治疗后,面神经功能损伤率约0~6%,而三叉神经功能损伤率约3%~4%,有用听力保护率约65%~80%综上所述,Leksell-C型伽玛刀立体定向放射外科治疗听神经瘤具有良好的肿瘤控制率,较高的有用听力保留率,及相对较低的治疗相关神经功能损伤等特点;对单纯内听道内或颅内中、小型肿瘤,及术后残余肿瘤等,可作为首选治疗方法。2.3治疗前后面神经功能损伤情况根据House-Brackmann面神经功能分级标准,Ⅰ、Ⅱ级为面神经功能满意,本组56例。新发生面瘫2