食管疾病课件

食管癌（esophagealcarcinoma）流行病学及病因学

发病率低于肺癌。发病有地域分布的特点，我国以河南省为最高。

可能为多种因素所致：①化学病因；②生物性病因；③缺乏某些微量元素；④缺乏维生素；⑤烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素；⑥食道遗传易感素。

1食管癌（esophagealcarcinoma）流行病学及病理

临床上食管的解剖分段多为：（图30—1）颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；

胸段：又分为上、中、下三段。

胸上段—自胸廓入口至气管分叉平面；

胸中段—自气管分叉平面至贲门口全长度的上半；

胸下段—自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半，通常将食管腹段包括在胸下段。

2病理23325cm颈段胸段上段中段下段腹段425cm颈段胸段上段中段下段腹段455胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。（欧美与国内不同多为腺癌）贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。（临床上很难区分，食管为鳞癌，贲门为腺癌。）6胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。6早期：病变多数限于粘膜表面（原位癌）未见明显肿块。中、晚期：癌肿累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵入纵隔和心包。■7早期：病变多数限于粘膜表面（原位癌）■7按病理形态，临床上食管癌可分为四型：（1）髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。（2）蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名蕈伞。（3）溃疡型：瘤体的粘膜表面呈深陷而边缘清楚的溃疡。（4）缩窄型（即硬化型）：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管的全周，较早出现阻塞。

8按病理形态，临床上食管癌可分为四型：8髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块9髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈食管癌（髓质型）10食管癌（髓质型）10蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平11蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻12溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞13缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早扩散及转移：肿瘤最先从粘膜向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜浸入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径，血行转移发生的较晚。14扩散及转移：14临床表现

早期：症状常不明显，但在呑咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉

，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。15临床表现15

中晚期：典型的症状为进行性咽下困难。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。侵犯喉返神经—声音嘶哑；压迫交感神经节—Horner综合征；侵入气管、支气管—剧烈呛咳；最后出现恶病质状态，可有肝、脑转移。

16中晚期：典型的症状为进行性咽下困难。16诊断对可疑病例（出现早期症状），均应作食管呑稀钡X线双重对比造影。对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，则应作纤维食管镜检查。超声内镜检查（EUS）：新技术。17诊断17早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断18早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断18中、晚期X线表现

明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。19中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：

a.直观

b.可以活检

c.早期癌阳性率高20内窥镜检查目的：202121鉴别诊断早期无呑咽困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有呑咽困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。22鉴别诊断22预防①病因学预防：改变不良习惯；②发病学预防：处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等；③高发区人群中作普查、筛检。23预防23治疗

1.手术治疗是治疗食管癌的首选方法。一般以颈段癌长度＜3cm，胸上段癌长度＜4cm、胸下段长度＜5cm切除的机会大。癌肿大可先行术前放疗。24治疗24手术禁忌证（1）全身情况差，已是恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者；（2）病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，如声音嘶哑、食管气管瘘。（3）已有远处转移者。（肝、脑）25手术禁忌证25

手术径路（1）左胸切口（一开）；（2）胸腹联合切口（二开）；（3）颈、胸、腹三切口（三开）。26手术径路263.手术径路常用左胸切口273.手术径路27

胸腹联合切口颈胸腹三切口28胸腹联合切口手术方法根治性切除，应注意长度和广度。

长度：距肿瘤上下5~8cm以上。

广度：包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。分弓下、弓上、颈部吻合。常用的代食管器官是胃。

29手术方法29

胃代食管

结肠代食管30胃代食管结肠代食管30对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性症状手术如：食管腔内置管术、胃造瘘术等。（不能延长生存期）

5年生存率8%~30%。

管状吻合器的应用，缩短了手术时间，降低了并发症发生率。31对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进2.放射疗法（1）放射和手术综合治疗；（2）单纯放射疗法：颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，疗效不满意。

3.化学疗法综合治疗的一部分，可延长存活期，副作用大，及时检查血象。322.放射疗法32食管良性肿瘤按组织发生来源分为（1）腔内型：包括息肉乳头状瘤；（发生于粘膜）（2）粘膜下型:有血管瘤、颗粒细胞成肌细胞瘤。（3）壁内型：最常见是食管平滑肌瘤。（发生于肌层）33食管良性肿瘤按组织发生来源分为33诊断

1.Ｘ线检查：发病最多的为食管平滑肌瘤，食管Ｘ线呑钡检查可出现“半月状”压迹（症状典型可直接作出诊断）

2.内镜检查：食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。切勿进行食管粘膜活检致破坏粘膜。（影响手术的效果）34诊断34食管平滑肌瘤↖35食管平滑肌瘤↖353636治疗

不论哪一型的食管良性肿瘤都需进行外科手术切除病变。腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。壁内型和粘膜下型，需经剖胸用钝性分离法解剖出肿瘤，小心保护粘膜防止破损。（粘膜破损可引起严重并发症食管瘘）37治疗37腐蚀性食管灼伤病因

多为误服强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。

强碱产生较严重的溶解性坏死；

强酸产生蛋白凝固性坏死。38腐蚀性食管灼伤病因38病理

严重程度决定于化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄接触的时间最长。

程度：分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度灼伤。

过程：分为三个阶段，1.炎症、消肿或坏死；2.坏死组织脱落；3.瘢痕及狭窄形成。39病理394040临床表现

剧烈疼痛、反射性呕吐、灼伤涉及呼吸道可出现呼吸困难。严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。■诊断

呑服腐蚀剂病史及上述临床表现。必要时通过食管碘油造影确诊食道有无损伤。（不用钡剂或内镜检查以免穿孔）41临床表现41治疗

1.急诊处理程序

（1）采集病史；（2）迅速判断病人一般情况，保持呼吸道通畅，建立静脉通道；（3）尽早呑服植物油或蛋白水；（不能洗胃）（4）积极处理并发症：喉头消肿、休克、穿孔、纵隔炎；（5）防止食管狭窄：早期使用肾上腺激素和抗生素。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。

42治疗422.扩张疗法

宜在伤后2~3周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行。■

3.手术疗法

对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。432.扩张疗法43贲门失驰症概念

又称贲门痉挛，是指呑咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。■病因和病理

一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如，食管失去正常的推动力。食管下括约肌和贲门不能松弛，致食物滞留于食管内。44贲门失驰症概念44临床表现

主要症状为咽下困难，胸骨后沉重感或阻塞感。多数病程较长，症状时轻时重，发作时常与精神因素有关。■诊断

食管呑钡造影：特征为食管体部蠕动消失，食管下段及贲门部呈鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面。

食管纤维镜：可确诊并排除癌肿。

45临床表现454646贲门失驰症47贲门失驰症47治疗

非手术治疗：解痉镇痛、调整饮食。

手术治疗：经腹或经左胸作食管下段贲门肌层切开术（Heller手术）。方法简单，效果好。多数需加作抗反流手术。

48治疗48食管憩室食管壁的