首选氯吡格雷ACS抗血小板课件

首选氯吡格雷ACS抗血小板课件1未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的通常由2ACS的相关术语更新ACS,acutecoronarysyndrome;MI,myocardialinfarction;UA,unstableangina;NSTEMI,non–ST-segmentelevationmyocardialinfarction;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction;PCI,percutaneouscoronaryintervention.CannonCP.JThrombThrombolysis.1995;2:205-218.抗拴治疗稳定型心绞痛不稳定型心绞痛a非Q波心梗溶栓治疗Q波心梗分钟s-

小时s天s-周sSTEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成新术语旧术语斑块破裂ACS的相关术语更新ACS,acutecoronary3血管损伤炎症反应心肌细胞坏死动脉粥样硬化的快速进展血液动力学障碍HbA1c血糖

CrCl微量白蛋白尿肌钙蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS中多种具有策略指导意义的标志物血管损伤炎症反应心肌细胞坏死动脉粥样硬化的血液动力学障碍Hb4ACS的抗栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗ACS的抗栓治疗抗凝治疗5AT各阶段的治疗方案不同LibbyP.Circ2001;104:365,介入治疗ASA氯吡格雷肝素/LMWHGPIIb/IIIa拮抗剂Beta受体阻滞剂改善生活方式控制危险因素ASA他汀类控制危险因素ASA氯吡格雷Beta受体阻滞剂ACEI他汀类无症状一级预防急性期(MI,IS)稳定的CADPAD二级预防AT各阶段的治疗方案不同LibbyP.Circ20016血小板在初级止血中起着关键作用

TXA2

ADP纤维蛋白原凝血酶

PF4-TGPDGF纤维蛋白PGI2聚集白色血栓释放粘附

vWFECSE血小板在初级止血中起着关键作用TXA2ADP纤维蛋白原7凝血过程复杂，多种机制参与血栓形成1.MannKG.ThrombHaemost1999;82:165-742.WeitzJI.NEnglJMed1997;337:688-98IXIXaXXaII(凝血酶原)IIa(凝血酶)I(纤维蛋白原)纤维蛋白血栓VIIaXTFPI组织因子内源性通路组织损伤TFPITFPIvWF+VIIITFPI,tissuefactorpathwayinhibitor;vWF,vonWillebrandfactor次级止血核心因子:Xa凝血过程复杂，多种机制参与血栓形成1.MannKG.8ACS的抗栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗ACS的抗栓治疗抗凝治疗9ACS抗血小板治疗：过去和现在NSTEACSSTEACS非介入治疗PCI溶栓治疗抗血小板即时治疗AntithromboticTrialists’CollaborationCUREAntithromboticTrialists’CollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA2ISAR–REACTISAT–REACT2ISAR-SWEET保守治疗AntithromboticCollaborationCLARITYAntithromboticTrialists’CollaborationCOMMIT非介入治疗ACS抗血小板治疗：过去和现在NSTEACSSTEACS非介10抗血小板长期预防AntithromboticTrialists’collaborationCAPRIECHARISMAACS抗血小板治疗：过去和现在抗血小板长期预防AntithromboticTriali11ACS抗血小板治疗进展：过去和现在

NSTE-ACS即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACSPCI治疗抗血小板长期预防ACS抗血小板治疗进展：过去和现在

NSTE-ACS即时非12ACS抗血小板(即时)治疗:

NSTE-ACS--现有的经验ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1在心脑血管事件急性期,应给予ASA至少150-300毫克的首剂负荷量1GPIIb/IIIa受体拮抗剂对于高危及介入治疗的患者尤其有效,而对其他患者则疗效不佳甚至无效.这类药物的应用增加出血的风险2.CURE结果显示,在包括ASA在内的标准治疗的基础上,加用氯吡格雷可以减少NSTEACS患者MI,卒中,CV死亡的相对危险度降低20%.3ASA与氯吡格雷联用,出血的风险有所增加,但严重的威胁生命的出血并无有统计学意义的增加31.AntithromboticTrialists,Collaboration.BMJ2002;324;71-862.E-JournalofCardiologyPracticeVol.2;01march20043.N.EnglJMed.Vol.345,No.7.August16.2001ACS抗血小板(即时)治疗:

NSTE-ACS-13ACS抗血小板(即时)治疗:

NSTE-ACS--现有的经验指南推荐:ACC/AHA20021

抗血小板治疗应该马上开始,当症状出现后,不管是否回持续都应该尽快使用ASA(IA)对于不能耐受ASA的患者,应该马上使用氯吡格雷(IA)对于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI,应立即联用ASA+氯吡格雷至少1个月.(IB)除了肝素和ASA,准备接受PCI治疗的患者还应该使用GPIIbIIa受体抑制剂.对于准备接受PCI的患者,如果没有出血危险,应该开始使用氯吡格雷至少1-9个月(IAIB).对于已服用氯吡格雷的患者,如果准备接受CABG,术前须停药5-7天(IB).ESC20022无论是否行PCI,都应尽早在ASA基础上加用氯吡格雷至少9-12个月.ACCP７20043对于所有NSTE-ACS患者,如果诊断性导管介入术推迟或造影后备力量天内不会行CABG,推荐在ASA基础上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量,继之以75毫克/天维持9-12个月.ACS抗血小板(即时)治疗:

NSTE-ACS-14ACS抗血小板治疗：过去和现在

NSTE-ACS即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACSPCI治疗抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查ACS抗血小板治疗：过去和现在

NSTE-ACS即时非介入15ACS抗血小板(即时)治疗:

STE-ACS

非介入治疗-现有的经验溶栓/保守治疗:ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1在心脑血管事件急性期,应给予ASA至少150-300毫克的首剂负荷量1ASA加用其他抗血小板药物能否产生更多益处还需要更多研究证实1AHAAMI患者指南20042:如无ASA过敏,STEMI患者应无限期的应用ASA,起始剂量162-325毫克,维持量75-162毫克/天ASA不能耐受的患者,应给予噻吩并吡啶类药物(首选氯吡格雷)ACS抗血小板(即时)治疗:

STE-ACS非介16ACS抗血小板(即时)治疗:

STE-ACS

非介入治疗-新的证据CLARITY氯吡格雷作为心梗再灌注-溶栓治疗的辅助治疗(TIMI28)CLopidogrelas

Adjunctive

ReperfusIon

TherapY–ThrombolysisInMyocardialInfarction

75岁的ST段抬高心肌梗死患者，接受ASA和标准溶栓治疗，氯吡格雷300mg负荷剂量随后75mg每天：获益动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡/心梗的发生率降低了36%(p<0.001)

出院前血管造影或出院前（至多8天）30天时，心血管性死亡、心梗或缺血复发导致急诊血运重建的发生率降低了20%(p=0.03)主要终点是心血管发病率和死亡率的重要替代指标风险TIMI严重出血和颅内出血无额外增多ACS抗血小板(即时)治疗:

STE-ACS非介17*ASA=150–325mg(ifnoASAwithinprior24hours)asloadingdose.Patientsreceivedhepariniftheyreceivedafibrinspecificthrombolytic†AllpatientsreceivedASA75–162mg/dayplusotherstandardcare给予研究药物直至行动脉造影(2

8天)或出院(至多8天)n=1752n=1739溶栓,肝素和ASA*氯吡格雷300mg负荷剂量/75mg每日一片†安慰剂†随机双盲、随机、安慰剂对照、国际多中心研究18-75岁计划行溶栓治疗的疑似急性心梗患者临床随访直至第30天主要终点:血管造影发现动脉闭塞(TIMI血流分级[TFG]0/1级),或动脉造影前发生死亡/心梗次要终点：动脉造影(TFG0/1)；30天时的临床事件(心血管死亡、再发心梗或导致需行血运重建的缺血复发)主要安全性终点：TIMI严重出血，次要安全性终点:TIMI轻微出血，颅内出血SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;3523,491例发病≤12小时的STEMI患者STEMIClinicalTrial－CLARITY*ASA=150–325mg(ifnoASAwit18CLARITY主要终点:氯吡格雷改善冠脉再灌注15.021.70510152025安慰剂氯吡格雷P=0.00000036OR0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更佳安慰剂更佳n=1,752n=1,73936%OR降低动脉闭塞或死亡或心梗%SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352CLARITY主要终点:氯吡格雷改善冠脉再灌注15.02119CLAERITY－氯吡格雷降低30天临床事件达20%*OddsRatioReduction(ORR)：在心血管死亡，再梗或导致紧急血运重建的缺血复发方面的比数比

时间（天）临床终点发生率(%)051015051015202530安慰剂氯吡格雷20%*p=0.03SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352CLAERITY－氯吡格雷降低30天临床事件达20%*Od20NS7.99.1

TIMI严重出血CLARITY－令人振奋的安全性结果

即使在手术(CABG)患者中氯吡格雷75mg并不增加出血的风险NS7.27.5 行CABG者 行CABG5天内给予研究药物0.91.70.70.51.1安慰剂(%)NSNSNSNSNSP值1.91.60.51.01.3氯吡格雷(%)

TIMI轻微出血(Hgb3-5g/dL) 颅内出血30期间出血

TIMI轻微出血

TIMI严重出血(Hgb>5g/dLorICH)动脉造影期间结果SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352NS7.99.1 TIMI严重出血CLARITY－令人振奋21判断是否在急性心梗病人中，在阿司匹林（以及早期使用美托洛尔）的基础上加用氯吡格雷，是否会造成以下事件的降低复合终点（院内死亡，心梗及卒中）;或单独的死亡率AspresentedbyDrZhengmingChentoACC2005ACS抗血小板(即时)治疗:

STE-ACS

非介入治疗--新的证据COMMIT/CCS-2氯吡格雷和美托洛尔用于急性心肌梗死的疗效和安全性研究Clopidogrel

and

Metoprololin

Mycardial

Infarction

Trial判断是否在急性心梗病人中，在阿司匹林（以及早期使用美托洛22研究方案治疗： 氯吡格雷每日75mgvs安慰剂(两组均每日服用阿司匹林 162mg)入选标准： 症状发作24小时内的疑似急性心梗(ST段改变或LBBB)排除标准： 急诊PCI或高危出血主要终点： 住院4周内（或出院前）死亡&死亡、再发心梗或脑卒中45,825例患者平均治疗及随访时间：16天研究方案治疗： 氯吡格23

自随机分配起天数(达28天)事件(%)9%(SE3)相对危险度降低(2P=0.002)安慰剂+ASA:2311事件(10.1%)氯吡格雷+ASA:2125事件(9.3%)AspresentedbyDrZhengmingChentoACC2005COMMIT:氯吡格雷对死亡，复发心梗或卒中的作用自随机分配起天数(达28天)事件(%)9%(SE324COMMIT:氯吡格雷对减少院内死亡的作用死亡率(%)从随机分组开始的时间（达28天）安慰剂+阿司匹林：

1846人死亡(8.1%)氯吡格雷+阿司匹林：1728人死亡(7.5%)相对风险降低7%(SE3)(2P=0.03)COMMIT:氯吡格雷对减少院内死亡的作用死亡率从随机分组25类型氯吡格雷

安慰剂

(n=22,958)

(n=22,891)脑血管

致命 3940

非致命 1615 非脑血管l

致命3637

非致命4636所有主要出血134124

(0.58%)

(0.54%)

AspresentedbyDrZhengmingChentoACC2005COMMIT:院内主要出血事件类型26ACS抗血小板治疗新进展：过去和现在

NSTE-ACS即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACSPCI治疗抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查ACS抗血小板治疗新进展：过去和现在

NSTE-ACS即时27ACS抗血小板治疗: PCI-现有的经验

支架植入术后联合应用ADP受体拮抗剂与ASA比单独使用ASA或ASA联合肝素和双香豆素抗凝更能明显改善预后1,2,3,4

CLASSICS:氯吡格雷(加ASA)的安全性/耐受性要优于噻氯匹啶(加ASA).300毫克的负荷剂量可以很好地耐受,而不增加出血的危险.PCI-CURE:NSTE-ACS准备进行PCI治疗的患者,术前给予氯吡格雷和术后继续长期服用,对减少早晚期严重缺血性心血管事件是有益的.CREDO:PCI后长期(1年)氯吡格雷治疗可显著降低不良缺血事件的危险性PCI前至少3小时服用氯吡格雷负荷量300毫克并不减少28天事件发生率,但亚组分析提示,负荷量与PCI时间间隔较长则可减少不良事件发生.ACS抗血小板治疗: PCI-现有的经验支架植入术后28ACS抗血小板治疗: PCI-现有的经验ISAR-REACT1:2159例择期PCI患者术前2小时之前给予氯吡格雷600mg,然后随后给予阿昔单抗或安慰剂,30天时死亡,MI或多急性靶血管血运重建联合两组无统计学差异严重和轻微出血有增加倾向,需输血的出血显著增加.在使用高负荷剂量氯吡格雷（600mg)的择期PCI术后，加用阿昔单抗不能带来额外临床利益ISAR-SWEET2701例行择期PCI的糖尿病患者术前2小时之前给予氯吡格雷600mg,然后随后给予阿昔单抗或安慰剂,此研究发现在600mg氯吡格雷预治疗之后（至少在术前2小时之前用药），阿昔单抗对施行PCI术的糖尿病患者没有显著性的影响；

阿昔单抗减少了接受裸金属支架的糖尿病患者的血管再狭窄的风险ACS抗血小板治疗: PCI-现有的经验ISAR-RE29ACS抗血小板治疗: PCI-现有的经验荟萃分析显示:接受GPIIb/IIIa拮抗剂类药物的患者如在住院期间接受PCI,较之仅接受药物治疗的患者,缺血性事件的发生率显著降低1在输注GPI的同时进行血管再通术所得到的获益较停用药物以后进行手术更为显著1GPIIb/IIIa拮抗剂类药物所带来的临床意义取决与实行的血管再通策略.1.EuropeanHeartJournalVol.23;No.18;Pp.1441-1448ACS抗血小板治疗: PCI-现有的经验荟萃分析显示30ACS抗血小板治疗: PCI-现有的经验ACCP72004:ASA:

行PCI术的患者,推荐ASA预先治疗(1A), PCI术后,推荐ASA长期治疗(1A) PCI术后,患者如接受氯吡格雷或华法令抗栓治疗,推荐低剂量 ASA(75-100mg/天)(1C+)噻吩并吡啶类 支架植入前:推荐在PCI术前至少6小时给予氯吡格雷300mg负荷 量.(1B)如给药时间<6小时,建议给予氯吡格雷600mg负荷量(1C)

支架术后:较之联合应用ASA和噻吩并吡啶类药物(氯吡格雷或噻 氯匹啶),首选氯吡格雷.(1A) PCI术后,推荐ASA,氯吡格雷75mg/天至少维持9-12个月.GPI: 推荐GPIIbIIIa受体拮抗剂应用于所有PCI患者(1A)ACC/AHA2004:对于接受诊断性心导管及计划进行PCI的患者,如植入裸金属支架,应立即开始服用氯吡格雷并至少维持一个月.如植入药物涂层支架,如无出血高危因素,需维持12个月(IB)ACS抗血小板治疗: PCI-现有的经验ACCP731ARMYDA-2

抗血小板治疗用于减少血管成形术中心肌损伤的研究AntiplateletTherapyforReductionofMYocardialDamageDuringAngioplastyStudy一个多中心，随机试验，用来评估在计划施行PCI术的病人中，使用更高的负荷剂量（600mg）氯吡格雷和常规负荷剂量（300mg）比较是否对手术结果有影响255例病例随机分组（600mg组：126；300mg组：129）

主要研究终点：联合终点（心源性死亡，心梗和靶血管再通术TVR),心梗的定义是肌酸激酶－MB>3倍的正常值上限次要研究终点任何术后损伤标记物的增加:肌酸-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白术后肌酸-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白的峰值血管并发症(主要/次要出血,通路血管并发症，血小板减少症)ACS抗血小板治疗: PCI-新的证据Circulation.2005Mar6ARMYDA-2抗血小板治疗用于减少血管成形术中心肌损伤的32Armyda2－研究结果高负荷量组死亡/心梗/TVR的联合终点事件发生率显著减低(4%比12%P=0.041)常规负荷剂量（300mg氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组(5vs15,).两组出血并发症相似;术后30天结果更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存(P=.017).常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶－MB>1xULN,肌钙蛋白和肌红蛋白的增加(见下表)。标记物(%)氯吡格雷600mg氯吡格雷300mgP肌酸激酶-MB>1xULN1426.036肌钙蛋白-12644.004肌红蛋白3046.015Armyda2－研究结果高负荷量组死亡/心梗/TVR的33术后肌酸激酶MB，肌钙蛋白和肌红蛋白峰值DiSciascioG.AmericanCollegeofCardiology2005ScientificSessions;March6-9,2005;Orlando,FL.标记物氯吡格雷300mg氯吡格雷600mgp肌酸激酶MB(ng/mL)4.93.00.038肌钙蛋白I(ng/mL)0.810.330.021肌红蛋白(ng/mL)113840.002Armyda2结果:600mg负荷量更有效两组之间各种标记物的增高峰值均有显著性差异术后肌酸激酶MB，肌钙蛋白和肌红蛋白峰值DiSciasc34出血事件DiSciascioG.AmericanCollegeofCardiology2005ScientificSessions;March6-9,2005;Orlando,FL.事件氯吡格雷300mg氯吡格雷600mg大量出血(Hgb>5g/dL)00少量出血(Hgb<5g/dL)1(0.8%)1(0.8%)Armyda2结果:600mg与300mg,

一样安全两组出血并发症相似;更高负荷剂量组有较多的穿刺点血肿,未达到统计学差异(7.1%比比皆是4.7%P=0.56)出血事件DiSciascioG.AmericanC35

ARMYDA2–研究结论ARMYDA-2是第一个支持600mg氯吡格雷负荷剂量更佳的随机试验.氯吡格雷更高的剂量在防止缺血性并发症方面更有效.600-mg负荷剂量氯吡格雷并没有带来更多的出血和血管性并发症.试验数据支持600mg氯吡格雷在计划施行PCI术的病人治疗前的常规使用.ARMYDA2–研究结论ARMYDA-2是第一个36ISAR–REACT2*

冠脉内支架和抗栓治疗–冠脉治疗的早期快速作用研究2IntracoronaryStentingandAntithromboticRegimen–RapidEarlyActionforcoronaryTreatment2研究目的：评价对行PCI术的非ST段抬高ACS患者，在600mg氯吡格雷预治疗的基础上，阿昔单抗是否有治疗利益研究设计多中心随机双盲安慰剂对照研究，入组2022名行PCI术的非ST段抬高的ACS病例(平均年龄66岁）研究终点主要终点：30天内的复合终点（死亡，心梗和急性靶血管重建UTVR)次要终点：入院期间主要次要出血率ACS抗血小板治疗: PCI-新的证据JAMA.2006;295:1531-1538ISAR–REACT2*ACS抗血小板治疗: P37ISAR–REACT2:30天结果时间（天）临床终点发生率(%)051015051015202530安慰剂阿昔单抗AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538LongrankP＝0.0311.5%8.6%ISAR–REACT2:30天结果时间（天）临床终点发38ISAR–REACT2:30天结果时间（天）临床终点发生率(%)051015051015202530安慰剂阿昔单抗AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538肌钙蛋白>0.03ug/LLongrankP＝0.02肌钙蛋白<0.03ug/LLongrankP＝0.98ISAR–REACT2:30天结果时间（天）临床终点发39对于600mg氯吡格雷预治疗后施行PCI术的非ST段抬高的ACS患者，阿昔单抗能降低病人术后不良事件的发生风险阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中无肌钙蛋白升高患者中阿昔单抗无效：可能的解释是在稳定的ACS病人中，600mg氯吡格雷已为行PCI的患者提供了足够的血小板抑制作用。ISAR–REACT2:结论对于600mg氯吡格雷预治疗后施行PCI术的非ST段抬高的A40ACS抗血小板治疗: PCI-新的证据BASKET-LATE

药物支架成本-效果研究–迟发性血栓事件研究BaselStentCost-effectivenessTrial–LateThromboticEvents研究目的:观察停用氯吡格雷后采用药物涂层支架和裸金属支架患者由于支架内血栓而造成迟发性临床事件(介入治疗后>6个月)的发生率.ACC55thAnnualScientificSession;March11-14,2006,Atlanta,Georgia.Abstract422-11ACS抗血小板治疗: PCI-新的证据BASKET41研究背景BASKET是一项比较裸支架（BMS）与药物支架（DES）的临床效果和经济学效益的随机对照研究。826例PCI患者随机分入BMS组(281例),Cypher支架(264例)和

Taxus支架(281例)所有患者均接受6个月的氯吡格雷治疗，同时应用ASA、调脂剂.术后6个月内：DES组的主要终点事件(心血管死亡/MI/TVR)*的发生率明显低于BMS组（7.2％vs.12.1％，p=0.02）研究背景BASKET是一项比较裸支架（BMS）与药物支架（42BASKET-LATE

研究设计*:药物支架包括Cypher®和Taxus®支架两组PCI术后6个月无事件者n=746使用药物支架者使用裸支架者6个月12个月氯吡格雷＋ASA停止使用氯吡格雷n=502*n=244n=826PCIBASKETBASKET-LATE在BASKE研究基础上，对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，

进一步随访12个月BASKET-LATE研究设计*:药物支架包括Cyphe43BASKET-LATE:

DES组心源性死亡／心梗的发生率明显升高Majorcardiaceventsduring7-to18-monthfollow-upBASKET-LATE:

DES组心源性死亡／心梗的发生率44BASKET-LATE:DES迟发的支架内血栓

有增高趋势BASKET-LATE:迟发的支架内血栓BASKET-LATE:DES迟发的支架内血栓45BASKET-LATE:大多数事件由血栓引起与血栓相关的事件BASKET-LATE:大多数事件由血栓引起与血栓相关的46BASKET-LATE

结论停用氯吡格雷之后,在药物支架患者中心梗和猝死的发生率高于裸金属支架在药物支架组中迟发支架内血栓相关事件的发生率是裸支架的2-3倍.停用氯吡格雷后一年,仍有事件发生在临床实际操中,药物支架患者可以多避免5起靶血管血运重建。但如果术后6个月停用氯吡格雷，可能反而增加3.3起迟发的死亡或MI。BASKET-LATE结果提示：对植入药物支架的患者，仅使用6个月的氯吡格雷是不够的.BASKET-LATE结论停用氯吡格雷之后,在药物支架患47ACS抗血小板治疗:过去和现在

NSTE-ACS即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACSPCI治疗抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查ACS抗血小板治疗:过去和现在

NSTE-ACS即时非介48ACS抗血小板长期预防二级预防一级预防ACS抗血小板长期预防二级预防49ACS长期的二级预防：现有的经验ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑管事件危险增高的患者1CAPRIE:--对于包括新近发生过心梗,缺血性卒中和确诊PAD在内的各种类型动脉粥样硬化血栓形成疾病患者,长期服用氯吡格雷,对降低MI,缺血性卒中和血管性死亡的总的危险性,较ASA更为有效.--氯吡格雷的总体安全性至少与中等剂量的ASA相同.CURE,PCI-CURE,CREDO

等大型研究也分别验证了氯吡格雷75毫克每日一次与ASA联用(一年),作为ACS后(无论是否行PCI)二级预防有显著临床意义.ACS长期的二级预防：现有的经验ASA保护包括急性心梗,不50ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilization,ManagementandAvoidance

(CHARISMA)

氯吡格雷用于有动脉粥样硬化血栓形成事件及仅有高危因素的治疗1ACS长期的预防：新的证据NEnglJMed2006;354:1706-17ClopidogrelforHighAtherothr51研究设计*心梗(致命或非致命性)，脑卒中(致命或非致命性)，或心血管死亡；事件驱动性试验氯吡格雷

75mg/day(n=7802)安慰剂1片/天

(n=7801)1-个月随访最后随访

(既定研究终止日)患者年龄≥45岁高危发生动脉粥样硬化血栓形成事件R双盲治疗至1040例主要终点事件出现*小剂量ASA75

162mg/天小剂量ASA75

162mg/天(n=15603)每6个月随访一次3-个月随访BhattDL.PresentedatACC2006.研究设计*心梗(致命或非致命性)，脑卒中(致命或非致命性52患者年龄≥45岁及下述至少一项:1)

确诊的冠心病和/或2)确诊的患有脑血管疾病和/或3)确诊的患有症状性PAD和/或4)两项主要

或

一项主要和两项次要

或三项次要危险因素及书面知情同意书不符合排除标准入选标准:分为两个亚组

1.确诊有动脉粥样硬化血栓形成事件史

2.仅有高危因素的

NEnglJMed2006;354:1706-17入选标准:分为两个亚组

1.确诊有动脉粥样硬53总人群（确诊有动脉粥样硬化形成疾病+仅有危险因素):

氯吡格雷合用阿斯匹林与单用阿斯匹林相比,

主要终点†事件有下降趋势，但未达到统计学意义†首次发生心梗(致死性或非致死性),卒中(致死性或非致死性),或心血管死亡*所有患者接受ASA75-162mg/天中位随访时间28个月累积事件发生率(%)02468随机分组后的月数0612182430

安慰剂+ASA*7.3%氯吡格雷+ASA*6.8%RRR:7.1%,p=0.22BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006–Inpress总人群（确诊有动脉粥样硬化形成疾病+仅有危险因素):

54人群 RR(95%CI) p值有确诊的AT疾病 0.88(0.77,0.998) 0.046(n=12153)

仅有危险因素 1.20(0.91,1.59) 0.20(n=3284)

总人群* 0.93(0.83,1.05) 0.22(n=15603)

按预先确定的亚组进行主要终点事件(MI/脑卒中/CV死亡)的评价:

确诊有AT事件史的患者：在标准治疗上加用氯吡格雷的疗效明确*对预先计划的明确AT事件史和仅有危险因素的患者亚组，异质性检验显示临界显著性(p=0.045)AT=动脉粥样硬化血栓形成0.60.81.41.2氯吡格雷+ASA更优安慰剂+ASA更优1.60.4NBhattDL.PresentedatACC2006.人群 RR(95%CI) p值按预先确定的亚组进行主要55总人群(确诊有动脉粥样硬化形成疾病+仅有危险因素):

不增加GUSTO重度出血(主要安全性终点）

中度出血增加(次要安全性终点）

氯吡格雷 安慰剂

+ASA +ASA安全性终点*-N(%) (n=7802) (n=7801) p值GUSTO严重出血 130(1.7) 104(1.3) 0.09

致死性出血 26(0.3) 17(0.2) 0.17

原发性颅内出血 26(0.3) 27(0.3) 0.89GUSTO中度出血 164(2.1) 101(1.3) <0.001亚组安全性分析：确诊AT患者：GUSTO重度出血和单用ASA没有差异,中度出血增加仅有危险因素患者:

氯吡格雷组和单用ASA组没有差异BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006–Inpress总人群(确诊有动脉粥样硬化形成疾病+仅有危险因素):

不增加56CHARISMA的临床意义对于稳定的患者，CHARISMA提示长期疗效依患者类型不同而不同:一级预防：无益，而且可能有害在二级预防中(心血管,脑血管,或外周动脉疾病)：有益帮助医生决定哪种非急性期／稳定患者应该接受长期双重抗血小板治疗CHARISMA研究显示对更高危的患者，可以从更强的抗血小板治疗中获益。CHARISMA的临床意义对于稳定的患者，CHARISMA提57ACS长期的二级预防: 新的证据AHA/ACC冠脉及其他动脉粥样硬化疾病的二级预防指南:2006更新版.除非有禁忌症,所有患者应无限期使用ASA75-162毫克.I(A)ACS后或是PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA,并且可用至一年.I(B)JACCVol.47,No.10,2006,May16,2006:2130-9ACS长期的二级预防: 新的证据AHA/ACC冠脉及其他动58ACS一级预防=AT一级预防ACS长期的一级预防: ACS是动脉粥样硬化血栓形成AT事件的重要临床表现ACS一级预防=AT一级预防ACS长