痛风规范诊治课件

痛风——最难治的可治愈性疾病

1痛风11原发性痛风病因学概述2原发性高尿酸血症病因学3严格的降尿酸达标治疗4最难治的可治愈性疾病报告内容21原发性痛风病因学概述2原发性高尿酸血症病因学3严格的降尿酸环境因素遗传因素40%60%与尿酸有关基因与炎症有关基因内环境外环境痛风的病因痛风痛风的病因学概述3环境因素遗传因素40%60%内环境外环境痛风的病因痛风痛由平原移居到高原的人群痛风发病率明显升高，可能与高原缺氧导致的肾脏尿酸排泄减少及继发性红细胞增多有关。环境因素--地理位置与痛风4由平原移居到高原的人群痛风发病率明显升环境因素--气候与痛风

痛风有明显的季节性，表现为痛风发作多发生在春夏和秋冬季节交替之时。可能与气温、气压及湿度改变有关，其中气温变化为主要因素。5环境因素--气候与痛风痛风有明显的季节性，表现环境因素—环境污染与痛风1.在空气污染指数高的地区，人们易吸入有毒气体，如SO2、SO3、H2S、NO2、N2O、N2O3、HCN等，其在体内的代谢产物可抑制肾脏对尿酸的排泄。2.空气污染所引起的酸雨会增加土壤中铅、铍等有毒金属溶解并富集到鱼虾等水生生物体内或渗入到地下水。6环境因素—环境污染与痛风1.在空气污染指数高的地区，人们易痛风的社会环境因素1.特殊工作环境：如铅、铍作业工人易患铅、铍中毒性痛风。2.人际关系和家庭关系：人际或家庭关系紧张或恶化，会引起人们心理状态的改变，机体长期受不良心理的影响，将影响肝、肾等器官的功能，使尿酸、尿素氮、肌酐等代谢废物的排出率下降。3.临床资料显示，痛风稳定期患者若受较大的心理刺激将诱发痛风急性发作。7痛风的社会环境因素1.特殊工作环境：如铅、铍作痛风的行为与生活方式因素长期高嘌呤、高蛋白、高脂饮食长期大量饮酒长期缺少运动或体力活动经常心理应激不注重健康查体和养生保健8痛风的行为与生活方式因素长期高嘌呤、高蛋白、AnthonyM.Reginato,DavidB.Mount,IreneYang，etal.

NatRevRheumatol.2012October;8(10):610–621.痛风的遗传因素遗传模式：多基因遗传病已确认的痛风易感基因：16个痛风发病60%与遗传有关尚未发现与炎症有关的痛风易感基因9AnthonyM.Reginato,DavidB.1原发性痛风病因学概述2原发性高尿酸血症病因学3严格的降尿酸达标治疗4最难治的可治愈性疾病报告内容101原发性痛风病因学概述2原发性高尿酸血症病因学3严格的降尿酸

尿酸代谢的进化1.动物越高级，血尿酸水平越高：低等动物如光唇鱼血尿酸水平平均为15umol/L，小鼠为110umol/L，巴马小型猪为150umol/L，人类尿酸为200-300umol/L，是低等动物的2-3倍。2.原因如下：（1）高级动物肝脏中尿酸氧化酶基因失活（2）高级动物进化出肾脏尿酸重吸收功能11尿酸代谢的进化1.动物越高级，血尿为适应环境的需要，灵长类动物在进化过程中尿酸逐渐升高生化方式和饮食结构的变化是人类尿酸升高的重要原因

人类尿酸代谢的进化12为适应环境的需要，灵长类动物在进化过程中尿酸逐渐升高生化方式原发性高尿酸血症的病因尿酸生成过多尿酸排泄减少外源性嘌呤内源性嘌呤根据Cua/Ccr比值,HUA分型如下：（1）生成过多型：Cua/Ccr>

10%（2）排泄不良型：Cua/Ccr<

5%（3）混合型：

Cua/Ccr：5%~10%Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA肾脏尿酸排泄减少是原发性高尿酸血症的主要病因（90%），近端小管对尿酸的重吸收增加是导致肾脏尿酸排泄减少的关键因素。原发性高尿酸血症的病因尿酸生成过多尿酸排泄减少外源性嘌呤内源Background尿酸生成过多的病因外源性尿酸合成增加内源性尿酸合成增加14Background尿酸生成过多的病因外源性尿酸合成增加内源15影响尿酸和痛风的食物FigureDietaryimpactontheriskofgoutandtheirimplicationswithinahealthyeatingguidelinepyramid.(WillettWC,etal.SciAm.2003,288:64–71.)15影响尿酸和痛风的食物FigureDietary基因功能基因名称基因位置

HGPRT1Xq26.2-26.3PRPS1Xq22.3

G6PC17q21.31SLC37A411q23.3AGL1q21.2PYGM11q13.1PFKM2q13.11CPT21p32.3AMPD11p13.2ACADS12q24.31ALDOB9q31.1

ADRB38p12MTHFR1p36.3GCKR2p23ALDH16A119q13.33尿酸生成增加相关基因过度的细胞凋亡尿酸产生增加嘌呤代谢异常其他16基因功能基因名称基因位置HGPRT1Xq26.2-26.3Background肾脏尿酸排泄减少的病因17Background肾脏尿酸排泄减少的病因17肾脏尿酸排泄相关基因18肾脏尿酸排泄相关基因18肾脏尿酸排泄相关基因模式图19肾脏尿酸排泄相关基因模式图19肾脏尿酸排泄相关基因基因功能基因名称基因位置

UMOD16p12.3SLC22A611q12.3SLC22A811q11SLC17A16p22.2SLC17A36p21.3ABCC413q32ABCG24q22

SLC12A97q22SLC22A1111q13.1SLC22A1211q13.1GLUT94p16.1SLC22A133p21.3

SLC16A910q21.2LRRC16A6p22.2PDZK11q21RREB16p25PRKG24q13.1-q21.1SLC2A126q23.2尿酸分泌相关基因尿酸重吸收相关基因其他20肾脏尿酸排泄相关基因基因功能基因名称基因位置U1原发性痛风病因学概述2原发性高尿酸血症病因学3严格的降尿酸达标治疗4最难治的可治愈性疾病报告内容211原发性痛风病因学概述2原发性高尿酸血症病因学3严格的降尿酸痛风的急性期治疗22痛风的急性期治疗22秋水仙碱NSAIDs皮质激素IL-1拮抗剂（二线用药）23秋水仙碱23秋水仙碱初始一次剂量1.2mg（1.0mg）1小时后单次附加0.6mg（0.5mg）12小时后继续使用（最大0.5mg，每日1-2次）疗程7-10天24秋水仙碱初始一次剂量1.2mg（1.0mg）24糖皮质激素可采用口服、肌注、静脉或关节内注射口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药或：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药25糖皮质激素可采用口服、肌注、静脉或关节内注射25初始治疗无效：当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善<20%，或者治疗24小时后疼痛改善<50%）换用另外一种药物，或采用联合治疗仍然无效者，可用IL-1拮抗剂26初始治疗无效：当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善<20严格的降血尿酸治疗27严格的降血尿酸治疗27目标治疗（T2T）：血尿酸≤6mg/dl消除体内尿酸盐结晶缩小甚至化解痛风石减少甚至终止痛风发作防止关节结构改变28目标治疗（T2T）：血尿酸≤6mg/dl消除体内尿酸盐结晶促进尿酸排泄药

苯溴马隆25-50mgqdpo抑制尿酸生成药

别嘌呤醇100-300mgpo非布司他10mg-40mgqd起

降尿酸治疗的常用药物29降尿酸治疗的常用药物29在有效的预防治疗下，急性期即可开始降尿酸治疗降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作30在有效的预防治疗下，急性期即可开始降尿酸治疗30Febuxostat（非布索坦）

新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度CKD（GFR30-90mL/min/1.73m2)（2期和3期）不需调整剂量。对严重CKD（4期和5期），还没有研究对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值31Febuxostat（非布索坦）新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最难治性痛风的判定难治性痛风的治疗1、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐受、不良事件或首次达单药最大浓度疗效仍不理想时，可相互替换1、无明确病因的高尿酸血症2、规范治疗无明显改善3、治疗后难以达到目标血尿酸浓度（XOI治疗后或出现肾损害后）4、ULT中出现多次和（或）严重药物不良事件2、XOI与促尿酸排泄药物联合使用3、Pegloticase：适应证：1）症状、体征严重的痛风

2）传统ULT不耐受ACR不推荐将Pegloticase作为一线用药难治性痛风32难治性痛风的判定难治性痛风的治疗1、非布索坦和别嘌醇在发生药痛风发作的预防治疗33痛风发作的预防治疗33重视预防发作治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗任何痛风持续活动的临床证据应继用药预防痛风石近期有急性发作或慢性痛风性关节炎血尿酸值未达标无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者血尿酸达标后6个月34重视预防发作治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗34秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次）低剂量NSAIDs对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（≤10mg/日）35秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次）35多在治疗初期发生过敏体质者多黄种人：HLA-B5801合用利尿剂别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏反应36多在治疗初期发生别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏反应3637371原发性痛风病因学概述2原发性高尿酸血症病因学3严格的降尿