新生儿坏死性小肠结肠炎课件

新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿科李永红1新生儿坏死性小肠结肠炎病例

男婴，29周，新生儿早期合并RDS,PDA,4度IVH.目前在机械通气下，FiO230-40%，缓慢增加奶量。生后19天，出现腹胀，氧饱和度下降，WBC增高，低血压，胃潴留,大便正常。

2病例男婴，29周，新生儿早期合并RDS,PDA,4鉴别诊断？坏死性小肠结肠炎（NEC）败血症

肠扭转

肠梗阻

胃肠炎喂养不耐受

牛奶蛋白过敏

3鉴别诊断？坏死性小肠结肠炎（NEC）3考虑？

患儿的一般情况?腹壁紧张度腹壁颜色

低血压肠鸣音4考虑？患儿的一般情况?455概述新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病临床：以腹胀、便血、呕吐为主要表现X线：以肠壁囊样积气为特征性的表现发病率：每1000个活产婴儿中发病1~3人，90%发生于早产儿，发病时间：通常发生在生后3~10天（从生后24小时至3个月）病死率：10％～50％预后：存活者可留有短肠综合征6概述新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是发病机制尚未完全明了的危险因素

早产

围产期窒息

呼吸窘迫综合征脐插管术低体温休克缺氧动脉导管未闭青紫型先天性心脏病红细胞增多症血小板增多症贫血

交换输血

先天性胃肠道畸形

慢性腹泻

非母乳的配方乳

鼻－空肠喂养

高渗配方乳

喂养量过多增加过快

流行期间住院

坏死性细菌的肠道移位

7危险因素早产贫血7病因及发病机制缺氧缺血性损伤喂养

早产感染

8病因及发病机制缺氧缺血性损伤8缺氧缺血性损伤严重窒息所致选择性的内脏缺血：窒息时肠壁血流量减少至正常的35%-40%。严重心肺疾病动脉导管未闭休克红细胞增多症9缺氧缺血性损伤严重窒息所致选择性的内脏缺血：窒息时肠壁血流量危险因素

早产

围产期窒息

呼吸窘迫综合征脐插管术低体温休克缺氧动脉导管未闭青紫型先天性心脏病红细胞增多症血小板增多症贫血

交换输血

先天性胃肠道畸形

慢性腹泻

非母乳的配方乳

鼻－空肠喂养

高渗配方乳

喂养量过多增加过快

流行期间住院

坏死性细菌的肠道移位

10危险因素早产贫血10喂养高渗性乳汁和高渗性药物可损伤肠粘膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气。11喂养高渗性乳汁和高渗性药物可损伤肠粘膜，食物中的营养物质有利早产NEC多发生在1500g以下的早产儿：男多于女，生后2-3周内发病，<28周生后3-4周,最迟可生后2月发病。免疫功能低下胃肠道发育不成熟，血供调节能力差，肠蠕动慢，食物易滞留发酵，导致细菌繁殖。12早产NEC多发生在1500g以下的早产儿：男多于女，生后2感染虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可是细菌、病毒或真菌引起，炎性介质、TNF、PAF和细菌的毒素也可致肠道损伤。免疫球蛋白能有效预防NEC的发生

NEC与感染的关系非常密切13感染虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认NEC的临床表现

腹胀(70-98%)喂养不耐受及潴留(>70%)呕吐(>70%)肉眼血便(25–63%)大便隐血(22–59%)腹泻(4–26%)腹壁静脉显露，红斑或淤青肠鸣音减少

非特异症状–呼吸暂停，神萎，体温不稳定，低血压

14NEC的临床表现腹胀(70-98%)14腹胀：首发症状，先有胃排空延迟，而后全腹胀，肠鸣音减弱或消失临床表现病情进展迅速、感染中毒症状严重腹泻、血便呕吐:可有胆汁或咖啡样物其他:隐匿发生者表现非特异性症状15腹胀：首发症状，先有胃排空延迟，而后全腹胀，肠鸣音减弱或消失临床分期贝尔等设计的NEC的临床分期系统IA期－可疑NECIB期－临床NECⅡA期－确诊NEC（轻度）

ⅡB期－确诊NEC（中度）

ⅢA期－进展期NEC（重度，肠完整无损）

ⅢB期－进展期NEC（重度，肠穿孔）16临床分期贝尔等设计的NEC的临床分期系统16

Bell氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版分级全身症状

腹部症状

放射线检查

治疗I.疑似

IA体温不稳定，呼吸暂停,心率下降胃潴留增加，轻度腹胀，大便隐血１正常或轻度肠梗阻禁食,抗生素x3天IB同IA同IA肉眼血便l同IA同IAII.确诊

IIA:轻度病变同IA同I,及肠鸣音异常，腹壁紧张肠梗阻，肠壁积气禁食，抗生素x7至10天IIB:中度病变同I，及轻度代酸、轻度血小板减少同I,及肠鸣音异常，明确的腹胀，蜂窝织炎，右下腹肿块同IIA，及门静脉积气，有或无腹水

禁食，抗生素x14天III晚期

IIIA:严重病变,肠道无穿孔同IIB,及低血压,心率下降，呼酸，代酸，DIC，粒细胞减少同I和II,及腹膜炎症状，明显的腹胀、腹壁紧张同IIB,及明确的腹水禁食，抗生素x14天，补液，通气治疗，穿刺术IIIB:严重病变,肠道穿孔同IIIA同IIIA同IIB,及气腹同IIA,及手术17Bell氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版

实验室检查1.感染血象：WBC增高或减低，核左移，血小板减少可有CRP↑。2.粪常规：可见红、白细胞，潜血试验阳性。3.细菌培养：血、粪、腹腔穿刺液可培养出相应细菌。4.凝血功能异常：PT,APTT延长，Fib减少

5.血糖监测：低血糖或高血糖

。6.动脉血气（代酸、混酸、低氧血症）、电解质检查（低钠、高钠、高钾）

18实验室检查1.感染血象：WBC增高或减低，核左移，血小板辅助检查

X线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，应多次摄片连续观察其动态改变。每6-12小时作腹部X线检查，床边摄片可选择平卧位和侧卧位，早期发现气腹。19辅助检查

X线腹部平片检查对本症的诊断价值极①

肠胀气：小肠为主，有多个液平(立位腹平片)，肠曲间距增宽。

②

肠壁积气：肠壁内可见泡沫状、线状、环状透亮影。③

门静脉积气：自肝门向肝内呈树枝状透亮影，可在4小时内消失。

④

腹膜外积气或胃壁积气：有时可见。

⑤

可有腹腔积液或气腹影。20①

肠胀气：小肠为主，有多个液平(立位腹平片)，肠曲间距增腹立位片，胃泡扩大肠管胀气21腹立位片，胃泡扩大肠管胀气212222肠壁积气23肠壁积气2324242525液气腹、胃壁积气

26液气腹、胃壁积气

262727气腹心包积气

28气腹28

正常新生儿肠壁厚度1.1-2.6mm，并都可检测到肠壁血流灌注，而疑诊或确诊NEC的患儿则局部或多处血流灌注不良，且经手术证实。

腹部X线和多普勒超声诊断肠坏死率分别为40%和100%。

腹部B超：29

正常新生儿肠壁厚度1.1-2.6mm，并都可通过MRI可判断NEC病情，可以看到泡沫样肠壁，肠腔内的异常液平等表现，泡沫样肠壁经手术证实为肠坏死。MRI可作为肠坏死的非损伤性诊断，有助于手术时机选择。磁共振成像MRI30通过MRI可判断NEC病情，可以看到泡沫样肠壁，肠病理肠壁粘膜及粘膜下层坏死通常会累及远端回肠或结肠

31病理肠壁粘膜及粘膜下层坏死31肠坏死32肠坏死32诊断临床表现实验室数据：白细胞增多、CRP升高、血小板减少、电解质紊乱、酸中毒、血培养阳性等X线腹部平片：肠间隙增宽、肠壁积气征、门静脉系统内出现气体（PVA

），气腹

33诊断临床表现33

鉴别诊断１．中毒性肠麻痹２．机械性肠梗阻３．先天性巨结肠４．新生儿出血症

34鉴别诊断34基本治疗方案1禁食肠外营养43监测生命体征、腹围、胃肠出血情况抗生素5监测出入水量62胃肠减压监测实验室指标7放射学检查35基本治疗方案1禁食肠外营养43监测生命体征、腹围、胃肠出血情治疗

1．一般护理：（1）注意观察面色、神志、体温、脉搏、呼吸、血压、外周循环的变化。（2）注意观察呕吐物、排泄物（3）注意腹胀的变化2．禁食，胃肠减压何时恢复喂养？一般情况好转，腹胀消失，肠鸣音恢复。门静脉积气消失3天可恢复喂养。36治疗1．一般护理：36治疗

3．足量的静脉内液体补充：维持正常的血容量保证能量纠酸电解质37治疗3．足量的静脉内液体补充：37治疗

针对环境中流行病原菌选用敏感抗生素。国外推荐三联疗法，G-菌三代头孢菌素，G+菌选阿莫西林和万古霉素。感染重的可选择亚胺培南西司他丁钠或美罗培南等碳青霉烯类广谱抗生素。厌氧菌感染时加甲硝唑。疗程见分期。4．抗生素治疗：38治疗针对环境中流行病原菌选用敏感抗生素。国外推荐三联疗法治疗

5．胃肠道外全静脉营养（TPN）：在感染控制的基础上使用氨基酸和脂肪乳6．纠正血小板减少，输注血小板不减少死亡率。7．气管插管及机械通气：如果患儿有呼吸暂停和心律减慢8．益生菌有争议。9.表皮生长因子研究中39治疗5．胃肠道外全静脉营养（TPN）：39外科治疗指征1．气腹：2．明显腹膜炎体征；3．内科保守治疗后病情继续恶化，酸中毒不能纠正、休克等

治疗40外科治疗治疗40预后早产伴肠壁积气和门脉积气死亡率可高达86%,外科治疗可高达60%存活者有25%~35%可发生肠狭窄远期并发症：肠狭窄、肠瘘、肠溃疡、反复NEC、短肠综合征、吸收不良、胆固醇沉着病及肠囊肿形成。41预后早产伴肠壁积气和门脉积气41预防１．预防早产２．提倡母乳喂养，必须人工喂养者（尤为早产儿）采用每次少量增乳量的喂养方案以降低发生NEC的危险。３．产前使用