护理不良事件错误给药RCA分析报告

.七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析.2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，对7行A有。、A备1立A组华金灵凤慧云琼进根丽蕾妮2：6年7件料1表1）者息号发科室）识 病断1 内二 6 清醒 脑梗2 二 7 醒 晕3 一 7 醒 嗽4 内一 5 清醒 眩晕

药品 给药护士科室工类型 途经层级作时间中药 外洗N2 2年药 服1 15年药 服2 3月西药 口服N2 .5月

工作 发生年资 时段8年 18：303年 7：005年3155年 7：455 科科 16 二 27 科 2

清醒 宫镜术后 中药 口服N2醒 二糖尿病 中药 口服N1醒右眼葡萄膜炎注剂静脉1

1年 14年15：301年 1年 18：001个月 2年 15：302表2）发生过序号1234

患者是护士是否监是否正确发护是否宣解途督服药到口放患者教药途径经是 是 否 是是 是 否 否否 否 否 未发放是 是 否 是

药置患者是否对不良患者 事件否定药物有问反应预后 分级否 有 无痊愈III级是 否 无痊愈III级否 否 无痊愈III级是 是 无痊愈III级..5 是 是 否 否 是6 否 否 否 未发放 否7 是 是 否 否 否

是 无痊愈III级否 无痊愈III级否 无痊愈III级3、给药事件相关因素资料序号 人 环1家当1 2、病人药无3口1、护士无用二种以上有效

料 法外包装用法欠明显标志无234567

别式2口1畅2、医生重复药1、护士未能掌握专科药物知；2；3口1、护士无用二种以上有效别式2口1交清2跟药3、运送药品人员未及时与室接1、护士无用二种以上有效别式2严教三、资料分析

区限固放区域无士人吵杂无无

药杯无规范化姓名标识无无服药本无放入正确大外包装内发放记设缺换医系统

遵查制度1遵度2度3物晰1物晰2护足1遵度2物晰1度1遵度2遵度3畅对7图1图2图3，图4图5图6图7）给予统计分析。..图1占%药放。图2占%实。图3图4..图5图3、4、5分析结果：1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。2从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1我院正处在业务发展期，截止6月21达1加2长%年4月均16从6年1至6员8的训。3，5占%新防。图6发生在工作日6例，非工作日1例，其中A班4，P班2例，N班1例。分析结果：不良事主要生在A班午时，作治一般会中上进行工作责。..图7分析结果护理人员未能严格落实查对制度无用二种以上有效识别核对方法进行查对对有疑问药品未能及时进行交接、追踪导致发放错误或未发放。五、从给药事件相关因素得出归因分析1、未有效执行身份识别制度。2、查对制度落实不到位。3、未严格落实床位工作制。4、药袋包装欠规范，标识不明显。5、发放药物流程欠清晰六、制订整改措施及执行序号12

原因未有效执行身份识别制度查对制度落不位

改施1、有。2、加强护理人员沟通能力的培训，当不能与患者本人进行沟确有。3、对新入职人员核对患者身份方法在进科时重点考核，采作做效并惯1、组织学习各项护理核心制度，掌握熟悉，并严格执行制度。2、对有疑问医嘱及时与医生沟通查问清楚，将工作隐患消确。3、严格执行有效的查对制度，实施专人定期或不定期的督查现考和生。4、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀

负责部门院元住院单元

责人 成限各护长 216730各护长 216730.345

未严格落实床工作制药袋包装欠规范，标识不明显发放药物流欠晰

.家对。1、根据床护比配备合理的护理人力，特别是繁忙时段弹性排班。2、护士长掌握床边工作制的内涵及运作，了解病人病情，深视。3、责任组长经常提问护士关于所管病人的病情及变化，督人习理。4、操作，督导服药到口。5。1、与药剂科就中药外包装问题沟通，对中药外包装与内服明识。2签。1、病人增多，周转率快，在出入院因时间差存在需调整床定床格。2执行流程，不流于形式。

院元护部院元

长 216730完药缪灵袋后给予修改用识长 216730七果价1、部各良享理理QQ群白使QQ群，并督促各科室学习掌握各项核心制度，不定期查看，在护理操作时均能严格落实核心制度。2、不定期到科室询问住院病人均有反馈责任护士加强药品宣教，尤其是用药途径环节重点强调。3、在新入职护士的三个月试用期、夜班准入临床考核中及平时执行护理操作时，均能采取有效的双向查对方法。八、附：改进项目1、科内转床流程龙岗区中医院 科内转床流程通科作业指导书

编号 2016质量管-1版本号 A.0页码 1/1序号 流程1 核对

工作质量标准1。2、办公班。3。4。

要点说明1。2床。.2 评估3 准备4 实施2程

.1。2。3、通知要。1途需。2管，等、人运：1士床床，；2；3情；士1、查历手带、液疗。2、转床后。

1动能力、伤口情况、管道情况等；病房是敞床护。2情危重者须管床医生、护理组长协同责任士起床。1品及急救器材，如吸氧用物、吸痰用物、电护等。2气。3给头卧，床头旁放置胶袋或其他容器备用，以防窒息。1情；2、注意保。3床，必要命。4床。5环介。6治单、口服药单、检查单、检查预约单等执行单的更改方式用红笔醒目标注（1床转15床示为“1床5。7、患者化验单的条码由电脑班负责更改，原责任护士跟进。8责士。9。院 发放口服药流程专科作业指导书

编号 2016质量管-2版本号 A.0页码 1/1序号 流程 工作质量标准1核医嘱 1、单2执

要点说明核对：床号、姓名、药物名称、剂量、、日等单名..2345

药药送药核品放物不应

1房品2知煎1由中人取的药药品2、、是符1、口车携口执单中发放至床旁2、患者在病房，采取种方式对患信息无后发放药品并协助服药，告知患者药物的主要作用用时口药执单签名3、患者未在病内，将袋放至病人出未发口服药；在床头柜醒目的位置放置温通取药患出物应

电话通知药房，描述清楚床号、姓名、剂等1内代煎中药书写床号、姓名放置在口服药药中2房1，予正2、幼儿、特殊情况以及服用特殊药品的（如：安定、黛力新、艾司唑仑、多巴肼属告知药物的主要作用、注意事项、不良反应及服用时间，并请家属监督服用药物3口出现不良反应，通知主管医生，积极配疗药良报..3、药品交接登记本药品交接登记本科室：日期： ..代煎病区药品交接登记代煎日期/床时间号

姓名 代煎（