呼吸内科病历书写重点要求

呼吸内科病历书写重点要求一、病史（一） 现病史起病的时间及缓急；诱发因素及相关伴随症状情况；对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展演变过程应重点详细地询问描述。咳嗽需要描述其性质和方式，阵发性、刺激性或痉挛性咳嗽，是否伴有咳痰，发生与加剧的时间、诱因，气候变化对症状的影响，频率及与体位的关系等；有无其他伴随症状，有无明确诱发因素。咳痰痰的性质（透明或不透明，浆液性、黏液性、黏液脓性、白色泡沫状、血性等）、气味、颜色（白色、粉红色、铁锈色、黄色、黄绿色等）、黏稠度，24小时数量。咯血诱因，咯血的量、颜色与持续时间，伴随症状，既往咯血情况及有无窒息等。应注意与呕血及口咽、鼻腔出血等相鉴别。胸痛起病缓急，出现的时间、部位及性质（刺痛、钝痛、隐痛等），程度、持续时间、与呼吸和肢体活动的关系，有无牵涉痛，胸痛的发展及影响因素、缓解方式等。呼吸困难起病缓急、诱因、出现的时间、发作特点及受限程度（如登楼、平地行走或静息时呼吸困难），缓解方法及是否伴有喘鸣及既往发作情况等。具有诊断和鉴别诊断意义的症状如畏寒、体重减轻等。如怀疑肺结核应询问有无发热、盗汗、乏力、纳差、局部腹痛、腹泻及血尿等症状。发病以来的诊治经过应用抗生素的种类、具体剂量及疗效均应尽量详细具体。化验检查的结果及演变、影像学资料及诊断意见应详细准确记录。（二） 既往史详细询问呼吸系统疾患及其治疗史，应注意该病与目前疾患的关系，如尚未治愈应在现病史中记述。特别注意有无心脏疾病、肺及胸膜疾病及胸部手术史；有无结核病史和卡介苗接种史；有无过敏性疾病（如过敏性鼻炎、尊麻疹）及可能引起哮喘的因素（包括食物、药物等过敏原）。注意疾病史的治疗情况，如高血压及糖尿病的控制情况。有无长期服药史，服药种类、剂量等。不明原因的慢性咳嗽应询问有无血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）服用史。（三） 个人史职业、工种及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，居住环境及有无吸烟史（包括每日吸烟量、吸烟年、戒烟情况及被动吸烟等）。（四） 家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。二、体格检查患者神志状态，球结膜是否充血水肿，有无鼻翼翕动、口唇紫弟、“三凹征”；呼吸频率、深浅、类型及体位（如端坐呼吸）。口腔尤其应注意齿病，口腔黏膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。有无皮下结节、红斑及皮疹；颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。胸部：应作为重点详细检查，肺部的阳性和重要的阴性体征均应逐项具体记明。（1） 胸壁检查：包括有无胸壁静脉曲张及血流方向、局部有无压痛，两侧外形是否对称，肋间隙宽窄，有无桶状胸，有无隆起或凹陷或其他胸廓畸形（脊柱前、后、侧畸形）；注意呼吸活动时胸廓活动的情况。（2） 肺部检查：应注意上下、左右、前后的对比检查。视诊：呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否对称，吸气性或呼气性呼吸困难。触诊：语颤强弱，有无胸膜摩擦感，有无捻发感或握雪感。叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、过清音或鼓音）与部位，肺下界等。听诊：呼吸音性质、音调和强度，有无异常的气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，有无干、湿啰音，特别要写明啰音的部位、大小、性质，是否随深呼吸或咳嗽等动作而改变；有无胸膜摩擦音和语音传导改变。（3） 由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。有无肝脾肿大，肝脏大小及下肢浮肿情况。有无指、趾端发绀情况及杵状指（趾）。三、辅助检查按病情需要选择。实验室检查血液（常规、生化、血气等）检查、尿检查、痰液和胸液（常规、细胞学、细菌学）检查、免疫学检查及病原学检测等。胸部X线检查是必不可少的，可行胸部正侧位摄片，同时对胸部及胸膜病变的部位、形态与性质及病变进展等做具体描述并