机器人辅助无框架定位颅内电极埋植后长程视频脑电图监测

机器人辅助无框架定位颅内电极埋植后长程视频脑电图监测

2007年10月至2008年12月，在机器人支持下，选择19例患有难溶性癫痫的患者，并进行了颅内深部电极的可视化，并配合生长视频脑电（vego）的监测，以明确癫痫源的位置，为治疗性手术提供准确的指导，并取得了满意的效果。总结并报告如下。1对象和方法1.1不同年龄、病情男10例,女9例;年龄1.8~59岁,平均27.5岁。发病年龄0.5~30岁,平均11岁。病程1.3~29年,平均12年。发作形式:均为部分性发作继发全身性发作。可能病因:产伤及头部外伤3例,高热及脑炎2例,脑缺氧及发育不良3例,原因不明11例。1.2脑软化灶与间性放电术前均行MRI、多导VEEG加偶极子分析,同时行PET-CT检查2例。头颅MRI检查(包括海马区冠状薄层水抑制相)显示:局限性脑软化灶3例,脑白质发育不良3例,正常13例。VEEG加偶极子分析显示:无法定位15例,其中双侧异常放电8例,单侧广泛性放电2例,另5例疒间性放电虽然局限于单个脑叶,但与MRI、PET及临床症状不符;疒间性放电局限于单侧颞叶4例。PET-CT检查未发现异常1例,另1例提示单侧颞叶代谢降低,但与病人症状及偶极子分析结果不符。1.3手术方法1.3.1机器人辅助无框架定位病人额区头部粘贴标志物4枚,行T1.3.2双重式双融合式不动产叶和双重式干酵母叶仅有20例,仅有20例,加对侧蝌蚪叶即叶或加对侧哌叶即叶双颞叶内侧及双额叶内侧3例,双颞叶内侧8例,单侧颞叶内侧4例,双颞叶内侧加双枕叶内侧1例,一侧额叶内侧加对侧颞叶内侧1例,同侧颞极及颞叶内侧1例,单侧额叶深部1例。1.4癫间起源灶部位的确定VEEG监测时间为6h~7d,每例均要求监测到2~3次癫疒间发作,以确定癫疒间起源灶部位(图2)。对5例无自然癫疒间发作者行贝美格诱发试验:将150mg贝美格溶于60ml注射用水中,缓慢静脉注射,当病人出现发作先兆时立即停止注射,发作时立即注射苯巴比妥100mg。2结果2.1开颅间灶前检查15例术前无法定位者经深部电极监测显示:癫疒间起源灶位于单侧额叶4例,单侧颞叶9例,双侧颞叶1例,单侧枕叶1例。4例术前检查提示疒间性放电局限于单侧颞叶者证实起源灶位于同侧颞叶。对4例单侧额叶起源灶者,行胼胝体前部切开加致疒间灶处多软膜下横切术2例,立体定向额叶深部毁损术2例;1例枕叶癫疒间起源灶者行开颅致疒间灶切除术;1例双侧颞叶起源灶者在深部电极引导下行立体定向双侧致疒间灶毁损术;对13例单侧颞叶癫疒间起源灶者,行深部电极引导立体定向致疒间灶毁损术7例,伽玛刀治疗6例。2.2开颅手术者enge分级本组均经临床随访6~18个月;术后疗效按Engel分级:Ⅰ、Ⅱ级7例,Ⅲ级6例,Ⅳ级5例,Ⅴ级1例。其中3例开颅手术者中,EngelⅠ、Ⅲ、Ⅳ级各1例;10例深部电极引导立体定向致疒间灶毁损术者中,EngelⅡ级5例,Ⅲ级3例,Ⅳ、Ⅴ级各1例;6例伽玛刀治疗者中,Ⅰ级1例,Ⅲ级2例,Ⅳ级3例。3讨论3.1埋植深部电极目前,颅内电极埋植多采用开颅手术,埋植条片状或删状皮质电极,可同时配合立体定向手术框架定位埋植深部电极。其优点是,如果埋植的电极覆盖了癫疒间起源灶,即可精确定位;其缺点是创伤大,感染机会多,影响2次开颅手术切除致疒间灶3.2中私家车叶内电极的植入颅内电极埋植部位一般根据术前EEG检查发现的棘波、尖波部位来决定,本组对以额颞为主者采用经额植入电极,分别以额叶内侧(扣带回)和颞叶内侧(海马杏仁复合体)为靶点,其中颞叶内侧电极要求前端第1点放置到颅中窝底;颞枕或广泛疒间性放电者以额颞叶内侧和顶枕叶内侧(视皮质)为靶点;对MRI显示有器质性病变者需在病变处埋植电极;对临床高度怀疑颞叶癫疒间者亦可经顶后顺颞叶长轴植入电极(图3)。本组均从脑叶内侧植入电极,其原因为脑叶内侧的疒间性放电较大脑凸面者更不易由头皮EEG检出。经双额颞叶内侧和经双顶枕叶内侧植入4根电极后,基本可确定癫疒间起源灶所在脑叶,适用于头皮EEG检查无法定位的病例(图4)。该方法的不足之处在于不能象删状电极那样确定致疒间灶的具体形态。3.3开颅或立体定向损伤手术本组颞叶起源灶者14例,除4例经头皮EEG已确定为颞叶起源灶拟行伽玛刀治疗外,头皮EEG不能明确定位病人中颞叶起源者为10例(其中1例为双颞叶起源灶),超过2/3,由此可见,颞叶内侧是深部电极探测必不可少的靶区。Spencer等本组根据监测结果选择开颅手术3例,立体定向脑深部致疒间灶毁损10例,伽玛刀治疗6例。总有效率为94.7%(18例),癫疒间发作基本消失7例(36.8%)。另外,本组行伽玛刀治疗6例,其疗效仍有待进一步观察。值得提出的是,行开颅或立体定向毁损手术的13例病人,如果不行深部电极检测,是无法实施手术的,而手术后,癫疒间发作消失6例(46.2%),说明该方法行疒间灶定位切实有效。综上所述,机器人辅助无框架定位颅内电极埋植后行长程VEE