急性循环衰竭【重症医学科】课件

AcuteCirculatoryFailure急性循环衰竭

AcuteCirculatoryFailure1急性循环衰竭【重症医学科】课件2急性循环衰竭【重症医学科】课件3急性循环衰竭【重症医学科】课件4急性循环衰竭【重症医学科】课件5急性循环衰竭【重症医学科】课件6急性循环衰竭【重症医学科】课件7“SOSD”是指抢救（salvage）抢救阶段通过补液、纠正低血压、吸氧和机械通气等措施挽救生命优化（optimization）优化阶段需评估患者还需要多少液体，维持多高的血压，监测哪些指标，不断调整，使患者血流动力学达到最佳状态稳定（stabilization）稳定期的任务是预防器官功能衰竭降阶梯（de-escalation）逐渐停用血管活性药物，帮助患者排出体内过多的液体治疗。“SOSD”是休克分阶段治疗的指导思想。“SOSD”是指抢救（salvage）抢救阶段通过补液、纠正8ACF与休克实际上是对同一疾病不同角度的表述。ACF指循环系统功能障碍导致组织器官灌注减少、氧输送不能满足机体代谢需要的病理生理状态。休克（shock）指ACF导致细胞氧利用不充足而产生的临床表现。因此，休克是ACF的临床表现。ACF与休克实际上是对同一疾病不同角度的表述。ACF指循环系9休克/ACF的常见临床表现包括低血压皮肤湿冷发绀神志改变和少尿等但其共同的病理生理学本质是细胞缺氧，这也是我们选择血乳酸（Lac）而非低血压作为主要诊断标准的原因。目前较为公认的理念为Lac≤1.0mmol/L为正常范围，超过1.0mmol/L认为异常，超过2.0mmol/L即诊断休克/ACF。休克/ACF的常见临床表现10TREATMENTOFSHOCKENHANCINGPERFUSION/OXYGENDELIVERYOxygendelivery=HRXSVXHbXS02X1.34+0,0031xpaO2CardiacoutputArterialO2contentFluidsTransfusePartiallydependentonFIO2andpulmonarystatusInotropes

CO=Vasopressors(MAP-CVP)SVRTREATMENTOFSHOCKOxygendeliv11休克的治疗原则

维持适当的血容量：

1.各种原因和类型的休克均伴有绝对性和（或）相对性循环容量不足。

2.快速输液的容量取决于原发病因。失血性或感染性休克常常使用较大的液体容量(1–2L)；心源性休克时也可快速输注100–200ml液体。休克的治疗原则维持适当的血容量：

12FluidChallenge:WhyLVEDVCardiacOutput/StrokeVolumeFluidChallenge:WhyLVEDVCardi13DynamicParameters:WhyPreloadResponsivePreloadUnresponsiveStrokeVolumeLVEDVDynamicParameters:WhyPreload14DynamicParameters:WhyLVEDVStrokeVolumeSVVSVVPreloadResponsivePreloadUnresponsiveDynamicParameters:WhyLVEDVSt15TIMEBLOODVOLUMEColloidsCristalloidsWangetal.JSurgRes50:163.1991TIMEBLOODVOLUMEColloidsCrista163majorhaemodynamicdisordersinICUpatients

ICU内主要的三个血流动力学紊乱现象

hypovolemia血容量过低

vasculartoneDepression血管紧张度下降

myocardialDepression心肌收缩力下降Itisimportanttoassessthedegreeofeachcardiovasculardisorderforapplyingthebesttherapy,

补液血管加压药正性肌力药3majorhaemodynamicdisorders17HowtoPerformPassiveLegRaising(PLR)JabotJ,TeboulJL,RichardC,etal.Passivelegraisingforpredictingfluidresponsiveness:importanceoftheposturalchange.IntensiveCareMed2009;35:85-9045°⤵45°⤵45°⤵45°⤵PLRSEMIRECPLRSUPINETimeFrame(2min)HowtoPerformPassiveLegRai18HowtoPerformPassiveLegRaising(PLR)JabotJ,TeboulJL,RichardC,etal.Passivelegraisingforpredictingfluidresponsiveness:importanceoftheposturalchange.IntensiveCareMed2009;35:85-9045°⤵45°⤵PLRSEMIRECConclusionPLRsemirecinduceslargerincreaseincardiacpreloadthanPLRsupineandmaybepreferredforpredictingfluidresponsivenessHowtoPerformPassiveLegRai19Differenzierung:Volumen/

Katecholamine

1400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preloadincreased/VolumerecruitmentInotropicdrugsFrank-Starlingcurve容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物前负荷–前负荷和CO之间直接关联Differenzierung:Volumen/Kat20急性循环衰竭【重症医学科】课件21急性循环衰竭【重症医学科】课件22急性循环衰竭【重症医学科】课件23急性循环衰竭【重症医学科】课件24ABAB25

“Exceptonfewoccasions,thepatientappearstodiefromthebody’sresponsetoinfectionratherthanfromit”.

theEvolutionofModernMedicine(1904)

炎症是机体的应激反应，称之为危险相关分子模式（danger-associatedmolecularpatterns，DAMPs）。通过抗炎治疗减少血管内皮损伤，是ACF治疗的重要手段。SirWilliamOsler(1849-1919)“Exceptonfewoccasions,the26SIRSCARSSIRSCARSMediator’slevels(Arbitr.Units)Mediator’slevels(Arbitr.Units)Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediators(inhibitors)Pro/Anti-inflammatoryMediatorsTimeTimeTNFIl-1PAFIl-10ActivationDepressionSIRSCARSSIRSCARSMediator’slev27SIRSSIRS/CARSCARSSIRSCARSTimeTime乌司他丁乌司他丁Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediators(inhibitors)Pro/Anti-inflammatoryMediatorsS.SepsisandUlinastatin:ThePeakConcentrationHypothesisIntensiveCareMed(2014)40:830-838TNFIl-1PAFIl-10ImmunohomeostasisImmunohomeostasisSIRSSIRS/CARSCARSSIRSCARSTi28Sepsisresucitationbundle（3小时内完成）

（1）测定血乳酸，

（2）应用抗生素前获得培养标本，

（3）1小时内广谱抗生素应用；

（4）在低血压和/或乳酸＞4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶