肛门直肠疾病课件

肛门直肠疾病1

肛门直肠疾病1发生在肛管直肠部位的相关疾病，主要有痔、肛裂、肛周脓肿（肛痈）、肛瘘（肛漏）、直肠脱垂（脱肛）、直肠息肉（息肉痔）、肛管直肠癌（锁肛痔）。2发生在肛管直肠部位的相关疾病，主要有痔、肛裂、肛周脓肿（肛痈【解剖概要】（1）肛管消化道的终端，上接直肠，下端终止于肛门缘。解剖学肛管——上自齿线，下至肛缘，长约3～4cm外科肛管——上自肛管直肠环，下至肛缘，上界扩展至齿线上1.5cm左右3【解剖概要】（1）肛管344男性肛管前面与尿道及前列腺毗邻，女性则为子宫及阴道，后为尾骨，周围有内、外括约肌围绕。5男性肛管前面与尿道及前列腺毗邻，女性则为子宫及阴道，后为尾骨（2）肛门肛管的外口，位于臀部正中线、会阴与尾骨之间，两侧坐骨结节横线的交叉点上。6（2）肛门6（3）直肠消化道的末段，位于盆腔内，上接乙状结肠，下连肛管，全长约12～14cm。7（3）直肠7直肠上1/3前面与两侧为腹膜覆盖，中1/3前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷，下1/3无腹膜覆盖。8直肠上1/3前面与两侧为腹膜覆盖，中1/3前面腹膜向前反折成（4）齿线直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛柱下端组成，该线呈锯齿状，故称齿线（或称梳状线），为重要的解剖标志。9（4）齿线9齿状线上、下的解剖差异部位齿状线以上齿状线以下组织黏膜皮肤动脉供应直肠上、下动脉肛管动脉静脉回流直肠上静脉丛回流入门静脉直肠下静脉丛回流入下腔静脉淋巴回流腹主动脉周围或骼内淋巴结腹股沟淋巴结或髂外淋巴结神经支配植物神经支配，无痛觉阴部内（脊）神经支配，痛感敏锐所患疾病内痔外痔10齿状线上、下的解剖差异部位齿状线以上齿状线以下组织黏膜皮肤动（5）肛管特异性解剖结构肛柱——齿线以上的黏膜，由于括约肌收缩，出现6～10个长约1～2cm的纵形条状皱襞，又叫直肠柱肛瓣——各直肠柱下端之间的半月形黏膜皱襞肛窦——肛瓣与直肠柱之间的直肠黏膜形成的向上开口的袋状小窝11（5）肛管特异性解剖结构11皮下部外括约肌12皮下部外括约肌12肛乳头——肛瓣下方的三角形乳头状突起肛腺——正常肛管内有4~8个肛腺，多集中在肛管后壁，每个肛腺开口于肛窦处肛梳——齿线以下的一宽约1cm的环状带，表面光滑而略有光泽13肛乳头——肛瓣下方的三角形乳头状突起13肛白线——肛梳下缘的环状线，此线恰为肛门内、外括约肌的交界处，直肠指检时可触知（括约肌间沟）肛垫——直肠肛管移行区环状的海绵状组织带14肛白线——肛梳下缘的环状线，此线恰为肛门内、外括约肌的交界处皮下部外括约肌15皮下部外括约肌15【检查体位】侧卧位膝胸位截石位蹲位16【检查体位】侧卧位16【检查方法】（1）肛门视诊；（2）直肠指诊；（3）肛镜检查；（4）肠镜检查；（5）钡灌肠。17【检查方法】（1）肛门视诊；17【部位标识】时钟定位法以肛门为中心，按时钟面的12点来描计，前正中线为12点，后正中线为6点，左侧正中线为3点，右侧正中线为9点。18【部位标识】时钟定位法18肛裂齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。发病率在肛门部疾病中仅次于痔疮。19肛裂齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。19【病因】（1）解剖因素：肛尾韧带伸缩性及血供均较差，而且直肠末端的生理曲度是由后方向前弯曲至肛门，肛门后方在排便时承受压力较大，故后正中处易受损伤。20【病因】20

（2）外伤：慢性便秘病人，由于大便干硬，排粪时用力过猛，易损伤肛管皮肤。反复损伤使裂伤深及全层皮肤，形成慢性感染性溃疡。另外医源性损伤也是一个明显因素。2121

（3）感染：肛裂的主要原因。齿线附近的慢性炎症，如后正中处的肛窦炎，向下蔓延而致皮下脓肿，破溃而成慢性溃疡。2222（4）肛门内括约肌痉挛：肛管部慢性炎症刺激使肛门内括约肌处于痉挛状态，粘膜肌层和肛管皮肤弹性减弱，紧张度增强，致肛管皮肤裂开。23（4）肛门内括约肌痉挛：肛管部慢性炎症刺激使肛门内括约肌处于【病理】“三联症”：肛裂、“前哨痔”、肛乳头肥大24【病理】“三联症”：24【临床表现】（1）疼痛：排便时和排便后肛门剧烈疼痛周期性（2）便血：与肛裂大小、深浅有关（3）便秘：加重肛裂25【临床表现】25【诊断】有典型的临床表现就应考虑有肛裂的可能。局部检查发现肛管后正中部位的肛裂“三联征”，就可确诊。确诊肛裂者，不宜做直肠指检和肛镜检查。注意和其他溃疡型肛管疾病（结核、克隆病、溃疡性结肠炎）相鉴别。26【诊断】有典型的临床表现就应考虑有肛裂的可能。局部检查发现肛【处理原则】软化大便，解除肛门括约肌痉挛，促进创面愈合

非手术治疗：通便药物；局部坐浴；扩肛疗法27【处理原则】软化大便，解除肛门括约肌痉挛，促进创面愈合

27（一）一般治疗（1）口服润肠药物：果导片、麻仁丸、液体石腊油或蜂蜜。（2）定时生理排便：早晨起床或饭后。（3）坐浴或外洗：1/5000高锰酸钾液，复方芩柏颗粒。28（一）一般治疗（1）口服润肠药物：果导片、麻仁丸、液体石腊油（4）局部敷药：利多卡因软膏、马应龙麝香痔疮膏、九华膏（5）封闭疗法：0.25%布比卡因5ml在长强穴作扇形封闭，隔日1次，5次为1疗程。29（4）局部敷药：利多卡因软膏、马应龙麝香痔疮膏、九华膏29（二）扩肛术（1）适应症：早期肛裂。（2）操作方法：截石位或侧卧位，常规消毒，局部浸润麻醉，医者戴无菌手套，食指中指涂润滑油，先伸入右手食指以润滑肛门，然后背向伸入左手食指，轻轻向肛裂两侧撑开肛管，进而伸入两手中指参与扩张，位于肛裂病变处的两指应向下向外用力。30（二）扩肛术（1）适应症：早期肛裂。30（三）手术治疗（1）肛裂切除术（2）内括约肌切除术31（三）手术治疗311．肛裂“三联征”是指（）A．内痔、外痔、肛裂

B．肛裂、内痔、前哨痔C．内痔、外痔、前哨痔D．肛裂、前哨痔、肛乳头肥大E．肛裂、外痔、前哨痔2．女性，30岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，其诊断最可能是A．内痔B．外痔C．直肠癌D．肛瘘E．肛裂321．肛裂“三联征”是指（）323．肛裂的主要特点为（）A．无痛性血便B．肛门部位下坠感C．肛门疼痛伴血便D．肛门口有分泌物E．粪便上附有新鲜血液333．肛裂的主要特点为（）33直肠肛管周围脓肿

直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿。34直肠肛管周围脓肿

直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内或其男性多见，多数为20-30岁的青壮年。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。35男性多见，多数为20-30岁的青壮年。35病因肛腺感染36病因肛腺感染36脓肿位置37脓肿位置37临床表现肛门周围脓肿（最常见）：局部症状为主，肛周跳动性疼痛，因排便、局部受压、摩擦、咳嗽加重，行动不便，坐卧不安坐骨肛管间隙脓肿：全身感染中毒症状为主；局部胀痛、跳痛，有时排便时里急后重骨盆直肠间隙脓肿：全身感染症状严重而无典型局部表现38临床表现肛门周围脓肿（最常见）：局部症状为主，肛周跳动性疼痛辅助检查直肠指检：触及压痛性肿块，波动感；深部脓肿深压痛39辅助检查直肠指检：触及压痛性肿块，波动感；深部脓肿深压痛394040实验室检查：血常规B超：深部脓肿诊断性穿刺：抽到脓液41实验室检查：血常规41处理原则

非手术治疗（脓肿未形成）：有效缓解疼痛：舒适体位；温水坐浴保持大便通畅：饮食；口服缓泻剂或石蜡油保持大便通畅控制感染：应用抗生素；局部理疗；手术治疗（脓肿形成）：

及早手术切开引流

42处理原则

非手术治疗（脓肿未形成）：42肛瘘指直肠、肛管与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道。反复发作，经久不愈。青壮年男性多见43肛瘘43【病因】是肛门直肠周围脓肿的常见后遗症（1）解剖因素：肛窦、肛腺处炎症好发；肛管上皮薄，易受伤；肛管表皮层血供差；肛周脂肪组织多间隙多。（2）物理因素：肛管创伤。（3）病理因素：多数由一般化脓性感染所致，少数由结核感染所致。44【病因】是肛门直肠周围脓肿的常见后遗症44【病理】（1）内口：感染源的入口，常位于直肠下部和肛管，多为一个。（2）瘘管：有直有弯，少数有分支（3）外口：脓肿溃破处或切开引流处，在肛周皮肤上。45【病理】（1）内口：感染源的入口，常位于直肠下部和肛管，多为

低位单纯性肛瘘低位肛瘘低位复杂性肛瘘位置高低高位单纯性肛瘘高位肛瘘高位复杂性肛瘘【分类】（外括约肌深部以下）46

4747【临床表现】主要症状：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物其他症状：肛门部潮湿、瘙痒、湿疹、全身感染症状特点：反复发作体检：单个、多个外口，红色乳头状隆起48【临床表现】主要症状：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物辅助检查直肠指检：触及硬结样内口及条索样瘘管，内口有压痛内镜：肛门镜

49辅助检查直肠指检：触及硬结样内口及条索样瘘管，内口有压痛4【诊断】（1）既往有直肠肛管周围脓肿反复发作史，并有自行溃破或曾切开引流的病史；（2）有肛旁反复流脓、疼痛、瘙痒的症状；（3）有必要的辅助检查所获得的阳性结果。50【诊断】（1）既往有直肠肛管周围脓肿反复发作史，并有自行溃破【治疗】肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法）。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。51【治疗】肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法）。51【治疗】因瘘管与括约肌关系密切，防止因括约肌损伤而引起术后肛门失禁是手术的关键。因此要确定内口部位及瘘管与括约肌的关系。根据内口位置及瘘管与括约肌关系来选择手术方法，是肛瘘手术的要点。52【治疗】52肛瘘切开术肛瘘切除术挂线治疗5353【术后并发症】（1）复发：10%左右。多因术中未找到内口，未能切除原发性肛隐窝病灶。若肛瘘手术方法正确，仍有复发，则需考虑是否有特异性感染，如结核等。（2）肛门失禁：早期肛门暂时性失禁常见，和炎症、疼痛和敷料有关；若括约肌受损重者，出现永久性肛门失禁。（3）直肠粘膜脱垂。（4）慢性肛瘘癌变（粘液性癌）。54【术后并发症】（1）复发：10%左右。多因术中未找到内口，未一般处理保持大便通畅：饮食；养成良好的排便习惯肛周皮肤护理：保持肛周皮肤清洁、干燥，避免搔抓；温水坐浴，涂抗生素软膏；挂线后护理：每5-7天至门诊收紧药线，脱落后局部涂生肌散或抗生素软膏术后并发症预防和护理：定期直肠指诊；术后5-10天示指扩肛55一般处理保持大便通畅：饮食；养成良好的排便习惯554.发生肛瘘的常见原因是（）A.遗传B.肛管创伤感染C.先天发育畸形D.肛管直肠周围脓肿E.痔

5.下列各个关于肛瘘的说法中，哪个是不正确的（）A．肛瘘属自限性疾病，可以自愈B．肛瘘主要侵犯肛管，很少累及直肠C．内口常位于齿状线附近D．肛管括约肌间型是最常见的一种肛瘘E.外口位于肛周皮肤上564.发生肛瘘的常见原因是（）56痔外科常见病、多发病。直肠下端、肛管的粘膜下或皮下的曲张静脉团。俗称“痔疮”。57痔外科常见病、多发病。57食物纤维少、嗜酒、排便习惯不良、久坐、肛周瘢痕形成等58食物纤维少、嗜酒、排便习惯不良、久坐、肛周瘢痕形成等58【流行病学】发病率高，真正发病率不详。“十人九痔”、“十男九痔”、“十女十痔”成年人群中痔疮发病率约占60%，内痔占53.7%。1977年全国155个单位普查57927人，患肛肠疾病共有33837人，总发病率为59.1%，其中痔的发病率占87.25%。59【流行病学】发病率高，真正发病率不详。59【病因】（1）解剖因素：肛门直肠位于人体下部，直肠上静脉及其分支无静脉瓣，静脉血液向上回流困难，容易造成肛门直肠静脉瘀血、扩张；直肠血管穿过直肠肌层和肛门括约肌，易受压；痔内静脉丛位于直肠末端粘膜下疏松组织内，缺乏弹力纤维组织的支持作用，易造成静脉丛血液瘀滞。60【病因】（1）解剖因素：肛门直肠位于人体下部，直肠上静脉及其（2）肛垫下移学说：肛垫松弛、肥大、下移和出血。（3）遗传、地理及食物因素61（2）肛垫下移学说：肛垫松弛、肥大、下移和出血。61【分类】（1）内痔：发生于齿线上（2）外痔：位于齿线下（3）混合痔：直肠上、下静脉丛瘀血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团62【分类】（1）内痔：发生于齿线上626363内痔母痔——发生肛门于右前、右后、左侧（3、7、11点）的内痔（原发性内痔）子痔——除母痔外其余部位发生的痔（继发性内痔）64内痔母痔——发生肛门于右前、右后、左侧（3、7、11点）的内【内痔分期】根据是否有痔核脱出及脱出程度（1）Ⅰ期内痔：只在排便时出血，痔不脱出肛门外。（2）Ⅱ期内痔：在排便时可脱出肛门外，排便后自行还纳。（3）Ⅲ期内痔：痔脱出肛门外需用手辅助才可还纳。（4）Ⅳ期内痔：痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。65【内痔分期】656.内痔好发于截石位（）A.1、4、7点处B.3、7、11点处C.5、7、9点处D.6、8、12点E.4、6、12点666.内痔好发于截石位（）66【临床表现】（1）便血：内痔的早期症状；（2）脱出：晚期内痔的主要症状；（3）疼痛：不明显；（4）粘液流出；（5）肛周瘙痒；（6）便秘。67【临床表现】（1）便血：内痔的早期症状；67【诊断】间断性大便带血和肛门肿物脱出，应首先考虑内痔。内痔的诊断主要靠肛管直肠检查。首先做肛门视诊，其次做直肠指诊，最后做肛门镜检。根据痔块脱出情况判断分期情况。68【诊断】间断性大便带血和肛门肿物脱出，应首先考虑内痔。68【治疗】内痔的治疗，重点在于消除症状，而不是痔核本身（1）多数无症状的痔无需特殊治疗；（2）有症状的痔积极对症处理；（3）症状严重反复发作者手术治疗。69【治疗】内痔的治疗，重点在于消除症状，而不是痔核本身69（1）一般治疗养成良好的饮食、排便习惯；便后热水坐浴；注入抗生素油膏或栓剂；血栓形成局部热敷、外敷消炎药；嵌顿痔手法复位70（1）一般治疗70（2）注射疗法①硬化萎缩注射法②消痔灵注射法③坏死枯脱注射法④枯痔钉疗法71（2）注射疗法71内痔的各种非手术疗法的目的都旨在促进痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直