胃癌患者的护理查房课件

胃癌护理查房

甲乳疝科

林晓胃癌护理查房甲乳疝科目录2.胃癌的相关知识1.病史4.健康教育3.护理诊断及措施目录2.胃癌的相关知识1.病史4.健康教育3.护理诊主诉邵根法，男，67岁，于2014-10-9因上腹饱胀伴恶心呕吐10余天拟胃恶性肿瘤收住入院。主诉邵根法，男，67岁，于2014-10-9因上腹饱胀伴恶心病例简介患者10余天前无明显诱因下出现上腹饱胀伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无明显腹痛、反酸嗳气；无呕血黑便，无畏寒发热。诊于温岭中医院，行胃镜检查考虑胃癌，活检报告示:胃窦中低分化腺癌，部分印戒细胞癌。病例简介病例简介既往史：患者既往体质良好，否认“心脑血管、肺、肝、肾内分泌”等其他内科病史，否认“病毒性肝炎、结核”等传染病病史。否认食物药物过敏史。个人史：生于原籍，初识文化，农民，工作条件一般，否认长期外地居住史，否认疫水疫源史，烟酒史10余年，无其他不良生活习惯。婚育史：22岁结婚，育有1子，配偶体健，家庭和睦。家族史：父母年老去世，家中无兄弟姐妹，否认三代两系内类似疾病史及家族性遗传倾向疾病史。病例简介既往史：患者既往体质良好，否认“心脑血管、肺、肝、肾体格检查生命体征：T:36.9℃P:70次/分R:20次/分BP95/60mmHg入院体检：一般情况可，轻度消瘦貌，双侧锁骨上及腹股沟未及肿大淋巴结。全腹平软，肝脾肋下未及，右上腹及肿块5*4cm，质地中等，边界清，无压痛，表面光滑，活动度好。移动性浊音（-），肠鸣音无亢进，双下肢无水肿，直肠指检无异常。体格检查生命体征：T:36.9℃P:70次/分R辅助检查中医院胃镜活检报告示:胃窦中低分化腺癌，部分应界细胞癌。10-10CT报告示：胃扩张，胃窦部壁增厚，胃癌考虑。辅助检查中医院胃镜活检报告示:胃窦中低分化腺癌，部分应界细胞治疗和护理2014-10-14予改禁食，留置胃肠减压管。2014-10-16在全麻下行胃癌根治术（毕氏Ⅱ式），术后诊断：胃窦部癌。返回病房时查体：神志清，精神软，呼吸平，腹平软，切口敷料包扎干，胃管，腹腔引流管，留置导尿管均在位，畅。静脉镇痛泵及右颈深静脉留置在位，畅。切口疼痛评分3分，皮肤Braden评分17分，跌倒因子评分3分。治疗和护理2014-10-14予改禁食，留置胃肠减压管。治疗和护理术后医嘱：一级护理，禁食，心电监护，吸氧，并予补液，抗炎，营养等治疗，输血浆120ml。患者术后第一天，腹腔引流管见血性液体引出，引出量为35ml，胃肠减压管在位，畅，共引流出30ml暗红色液，术后16小时尿量1100ml。10-18停吸氧，停心电监护，停镇痛泵，予白蛋白10g静滴。10-19改二级护理。治疗和护理术后医嘱：一级护理，禁食，心电监护，吸氧，并予补液治疗和护理10-20停留置导尿，肛门已排气。16：00输注白蛋白后，全身出现散在皮疹，予抗过敏治疗后，皮疹消退。10-21停胃肠减压管。10-23改流质饮食，协助病区内活动。10-24改半流质饮食。10-25拔深静脉置管。治疗和护理10-20停留置导尿，肛门已排气。16：00输注辅助检查辅助检查胃癌胃癌是我国常见的恶性肿瘤，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2：1。

全球，胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在女性恶性肿瘤中占第四位。胃癌胃癌是我国常见的恶性肿瘤，好发年龄在5病因1234地域环境及饮食生活习惯胃幽门螺杆菌感染癌前病变遗传病因1234地域环境及饮食生活习惯胃幽门螺癌前病变遗传病理（一）大体分型早期胃癌进展期胃癌（二）组织学分型1乳头腺状癌2管状腺癌3黏液腺癌4低分化腺癌5印戒细胞癌病理（一）大体分型胃癌患者的护理查房课件临床表现

症状早期胃癌无明显症状，少数病人有恶心，呕吐等类似溃疡病的上消化道症状，无特异性。进展期胃癌常表现为上腹痛不适，进食后饱胀，体重减轻，随着病情进展上腹痛加重，食欲下降，乏力，消瘦，部分病人有恶心呕吐。

贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现肿瘤破溃后可有呕血和黑便临床表现症状贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎临床表现

体征左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块等。晚期可有消瘦、贫血营养不良等表现。疼痛与体重减轻是进展期胃癌的重要体征临床表现体征纤维内窥镜检查：诊断早期胃癌的有效方法影像学检查X线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达80%腹部超声螺旋CT实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性免疫学CEA

脱落细胞学检查辅助检查纤维内窥镜检查：诊断早期胃癌的有效方法辅助检查早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术）姑息性手术

短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠吻合术解除梗阻）化疗：是最主要的辅助治疗方法5-Fu、顺铂、亚叶酸钙、紫杉醇等其他治疗：放疗、免疫治疗等。

处理原则早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键处理原则讨论患者存在的最主要的护理问题及措施有哪些？主要的并发症有哪些？如何护理？健康教育TPN适应证和禁忌证。配血、输血流程。讨论患者存在的最主要的护理问题及措施有哪些？护理问题及措施护理问题及P1焦虑、恐惧、失眠：与病人对癌症的恐惧，担心预后有关P2营养失调：低于机体需要量与胃癌造成消化吸收障碍、食欲欠佳有关P3知识缺乏:

缺乏术前准备配合知识术前护理诊断P1焦虑、恐惧、失眠：与病人对癌症的恐惧，担心预后有关P2营护理问题及措施

护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施P1体液不足：与禁食、术中出血、术后各管道引流有关P2疼痛：与手术切口有关P3营养失调：低于机体需要量与禁食，术后组织修复需要量增加有关P4活动无耐力:与营养缺乏，手术创伤，管道牵制有关术后护理诊断P1体液不足：与禁食、术中出血、P2疼痛：与手术切口有关PP5焦虑、恐惧：与缺乏术后康复知识，担心预后有关P6知识缺乏：术后活动、管道、饮食等康复相关知识P7潜在并发症：感染的危险……术后护理诊断P5焦虑、恐惧：与缺乏术后康复知识，担心预后有关P6知识缺乏术后常规护理吸氧予心电监护严密观察生命体征体位安置：生命体征平稳者取半卧位，以利于引流和呼吸。妥善固定腹腔引流管、尿管、胃管，保持引流通畅，记录引流量。指导鼓励患者有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症。做好基础护理做好心理护理，减轻焦虑严密观察病情，做好护理记录术后常规护理吸氧护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施潜在并发症潜在并发症术后早期并发症胃出血胃瘫综合征（PGS）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃大部切除术后的梗阻现象（吻合口梗阻）术后早期并发症胃出血胃出血吻合口出血（术后12~48h内）可从胃管引流出100—300ml暗红色或咖啡色血性内容物＜300ml。若短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血（＞100ml/h)，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，则为吻合口活动性出血。应激性溃疡（术后2~4d）若胃管和腹腔引流管引流大量鲜红色液体，同时伴血压下降、脉快而弱者，应立即建立静脉通路并及时通知医生。胃出血吻合口出血（术后12~48h内）胃出血的护理吻合口出血若渗血较少应用局部止血药,或用肾上腺素稀释液注入胃腔。

如出血量超过100mI/h，需急诊手术。应激性溃疡服用奥美拉唑、西米替丁及凝血酶原复合物等药物。仍出血不止，则需再次手术。胃出血的护理吻合口出血胃瘫综合征（PGS）又称胃排空障碍，是胃癌术后常见早期并发症之一。主要表现为残胃蠕动无力、胃排空延迟等。为上腹部饱胀及大量呕吐胃内容物，吐后缓解，腹痛不明显，肠鸣音减弱，无其他腹部阳性体征。胃引流量>800ml/d，并且持续>10天；无明显水电解质酸碱失调；胃瘫综合征（PGS）又称胃排空障碍，是胃癌术后常见早期并发症胃瘫综合征的护理应用胃动力药物遵医嘱补充水电解质持续胃肠减压，采用持续低负压吸引做好口腔护理，保持口腔清洁观察记录引流液的量、色、性状。当病人胃液逐渐减少,腹胀减轻,有持续性的饥饿感,一般胃液引流量每天<500ml,可开始试行间断夹管,如无腹部饱胀不适或恶心呕吐,逐渐延长夹管时间,持续夹管24h无不适即可拔管。拔管后继续观察病人是否有恶心呕吐、腹胀不适胃瘫综合征的护理应用胃动力药物胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘多发生在术后5～7天，如术后1～2天内发生，则术中未缝合好。缝合不当

吻合口张力过大局部组织水肿组织愈合不良

低蛋白血症……

胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘多发生在术后5～7天，如术后1胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘立即手术术后保持胃肠减压加强输液抗感染营养支持等支持治疗胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘立即手术吻合口梗阻发生率为1%~5%进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。先采用非手术疗法，暂时停止进食。放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。吻合口梗阻发生率为1%~5%术后远期并发症倾倒综合症与低血糖反应吻合口溃疡营养及吸收障碍术后远期并发症倾倒综合症与低血糖反应倾倒综合征由于幽门对胃对食物的控制能力丧失，进食大量食物后骤然进入小肠，使病人感到上腹饱胀，不适，恶心，呕吐，头晕，乏力，出汗，心悸，衰弱，血压稍高，面包苍白，一般休息10—20分钟可以缓解。少食多餐干稀分食限制碳水化合物摄入倾倒综合征由于幽门对胃对食物的控制能力丧失，进食大量食物后骤低血糖反应

由于饭后葡萄糖在小肠内吸收过快，造成暂时性血糖升高，刺激胰岛分泌增加，继而发生出血糖过低。病人表现心悸、头晕，出冷汗等症状。多发生在进食后2—3小时，稍微进食或喝些葡萄糖水可以缓解症状。低血糖反应

由于饭后葡萄糖在小肠内吸收过快，造成暂时性血糖升吻合口溃疡

是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1～8％症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成，一般主张采用手术治疗。吻合口溃疡

是胃大部切除术后常见的远期并发症。营养及吸收障碍

主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。缺铁性小红细胞贫血：铁剂营养性巨幼红细胞贫血：注射维生素B1营养及吸收障碍

健康教育保持良好的心理状态，适当活动，不悲观，不忧郁，加强自我情绪调整。养成良好的生活习惯，生活规律，注意劳逸结合，1个月内注意休息，2个月后参加轻微劳动，3个月后可根据自己的恢复情况从事轻便工作饮食指导：术后一年内进食需少量多餐，以后逐渐加量，延长间隔时间。宜进高热量、高蛋白、高维生素饮食，宜咸不宜甜，宜干不宜湿，并逐渐过渡到正常饮食。健康教育保持良好的心理状态，适当活动，不悲观，不忧郁，加强自不吃发霉变质过硬、过咸、油炸熏烤的食物忌食浓茶、烟酒等刺激性食物不吃发霉变质过硬、过咸、油炸熏烤的食物健康教育4.

术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化疗期间检验血常规及肝功能等指标，如异常应及时停止化疗，予升白或护肝治疗。5.术后定期随访，如有腹痛、恶心。呕吐等不适应及时复诊。健康教育4.术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化国内外大量调查均表明，牛奶、豆制品、鲜鱼、鲜肉、蛋对胃黏膜有保护作用。菌菇类食物，包括冬菇、香菇、金针菇以及木耳等。国内外大量调查均表明，牛奶、豆制品、鲜鱼、鲜肉、蛋对胃黏膜有TPN适应症和禁忌症TPN适应症和禁忌症TPN

又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。

TPN又称静脉高营养，即不经口也不经胃癌患者的护理查房课件胃癌患者的护理查房课件TPN适应证胃肠道梗阻1

高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4胃肠道吸收功能障碍①短肠综合征：广泛小肠切除＞70%-80%②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘③放射性肠炎④严重腹泻、顽固性呕吐>7天2

重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。35TPN适应证胃肠道梗阻14235TPN禁忌证1胃肠道功能正常，适应肠内营养。2心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。3需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。4不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人TPN禁忌证1234不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷配血、输血流程配血、输血护士接到输血申请单（备血或输血）确认输血申请单完整，与电脑医嘱核对有效核对输血申请单与血型报告单各项内容采血者填写标签，注明床号、姓名及采血者姓名配血流程护士接到输血申请单（备血或输血）确认输血申请单完整，与电脑医再次确认无误后采血采血后再次核对及时送检床头核对确认病人身份，询问血型，做好解释特别提醒：不能同时配两个病人的血配血流程再次确认无误后采血采血后再次核对及时送检床头核对确认病人身份护士接到输血医嘱接到血液制品，按照输血查对制度双人查对输血前15-30分钟遵嘱给药双人携带血液制品，血交叉单到床头，按输血查对内容进行核对，询问过敏史并进行核对输血流程护士接到输血医嘱接到血液制品，按照输血查对制度双人查对输血前再次核对后输血，起始速度15-20滴/分，输血后再次核对并签名15分钟后，视病情调节滴速观察病情变化并做好记录输血完毕，填写输血反映单与血袋一起送回血库，合理处理血袋输血流程再次核对后输血，起始速度15-20滴/分，输血后再次核对并签ThankYou!ThankYou!

护理教学查房护理教学查房63什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何64一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目65解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理66教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容67三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士68根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序69按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理70以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房711评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人72以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向73整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL74护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技75四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象76五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总771、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人78四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房79教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实80教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时812、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（482123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目83教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：84教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：85教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检863、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效87教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：