康复病历模板(2020年整理)课件

学海无

涯神经康复病例模板入院记录姓名： 性别：

年龄：

民族： 婚姻：

籍贯： 职业：

入院时间：

病史陈述者：

可靠性：

记录时间：

主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月

现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、

恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg

1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。

既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、

疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质

接触史。已戒烟17年，偶少量饮酒。

婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。

家族史：有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查

查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常

面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿

大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，

气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，

心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’

s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。

学海无涯神经康复病例模板入院记录姓名： 性别：1

学海无

涯专科情况：

意识：清楚

言语-语言：（包括失语症分类，言语功能）构音障碍

智能： 理解力：正常

定向力：正常

记忆力：正常

计算力：正常一.颅神经

嗅：

左=右

粗试正常

视敏度：左=右

粗试正常 视野：右=左

粗试正常

眼底：未查

动眼神经

IV.滑车神经

VI.展神经：

睑下垂：无

眼球位置：

居中

复视：无瞳孔：直径

左=右3mm

位置居中

形状圆 眼球震颤

：无

光反射

直接：左

灵敏

右

灵敏

间接：左

灵敏

右

灵敏

调节反射：正常眼球运动：向各方向运动不受限

V.

三叉：感觉

正常

角膜反射：左=右

灵敏

咀嚼力：相等 肌萎缩：无 张口下颌：不

偏 下颌反射：正常VII.面：眼裂：左=右 抬额：等深

皱眉：等深 闭眼：相等

鼻唇沟：对称

露齿：对称 口角：正常 鼓腮：正常 口哨：能 味觉：正常

面肌抽

搐：无

VIII.

听：听敏度：右=左正常 Rinne氏试验

右

气导大于骨导

左

气导大于骨导Weber氏试验

居中

发音：清 咽反射：灵敏

IX.

舌咽X.迷走：

软腭悬雍垂：居中

吞咽：良好

XI.

副：耸肩：右=左

有力 转颈：向右=向左

有力

XII

舌下：伸舌：居中

肌力：右=左

有力

肌萎缩：无

舌肌纤颤：无二.运动 右利手 步态正常

姿势正常 无畸形

肌力：右：肩关节

IV

级 肘关节

IV

级 腕关节

IV

级 指关节

IV

级

髋关节

IV级

膝关节

IV级

踝关节

IV级

趾关节

IV

级

左：肩关节

Ⅴ

级

肘关节

Ⅴ

级

腕关节

Ⅴ

级

指关节

Ⅴ

级

髋关节

Ⅴ

级

膝关节

Ⅴ

级

踝关节

Ⅴ

级

趾关节

Ⅴ

级

肌营养：正常肌张力：正常

学海无涯专科情况：言语-语言：（包括失语症分类2

学海无

涯不自主运动：无

共济运动：

指鼻试验：右

准

左准指指：右

准

左

准指示：右

准

左

准

回缩：右=左 正常

轮替：右

准

左准

跟膝胫：右

准 左

准右

+左

+

+

+

+

+

+

+

+

+

右左

Romberg征：（-）

三.感觉：

浅感觉：正常深感觉：正常复合觉：正常

四.反射

浅反射：

腹壁反射：上

中

下

提睾反射：

肛门反射：

深反射：

肱二头肌： ++

++

肱三头肌： ++

++

桡反射：

++

++

膝腱反射： ++

++

跟腱反射： ++

++

右左

Hoffmann's-

-

病理反射：

右

左

Babinski's

+

-

Oppenheim's

-

-

Gordon's-

-

Chaddock's

-

-

五.脑膜刺激征

学海无涯不自主运动：无共济运动：指鼻试验：右3

学海无

涯颈强直：（-）Kerning's征：（-）Brudziski's征：（-）

六.植物神经系统：

皮肤营养：肤色：正常

褥疮或营养性溃疡：无

大小便机能：正常

毛发：正常

温度：正常

水肿：无

泌汗：正常

皮肤划痕试验：（-） Horner征：（-）遗尿：无 肛门括约肌：正常七.功能评估：

言语-语言功能：构音障碍（失语？何类失语？构音？）

吞咽功能（洼田饮水试验）：5分

认知功能(根据理解力、定向力、记忆力、计算力（100-7=，连减5次得出结论）：正常

肌力

右：肩关节

IV级

肘关节

IV级

腕关节

IV级

指关节

IV

级

髋关节

IV

级

膝关节

IV

级

踝关节

IV

级

趾关节

IV

级

左：肩关节

Ⅴ

级

肘关节

Ⅴ

级

腕关节

Ⅴ

级

指关节

Ⅴ

级

髋关节

Ⅴ

级

膝关节

Ⅴ

级

踝关节

Ⅴ

级

趾关节

Ⅴ

级

肌张力(Ashworth)

上肢：正常

Brunnstrom运动功能：

上肢：正常

手：正常

5级

手：正常

下肢：正常下肢：正常

右手：实用手B

7.

手功能： 左手：实用手B

五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；

（3）患手悬空10秒钟以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系纽扣。废用手：五个动作均不能完成

辅助手C：五个动作能完成1个

辅助手B：五个动作能完成2个

辅助手A：五个动作能完成3个实用手B：五个动作能完成4个

学海无涯颈强直：（-）Kerning's征：（-4

学海无

涯实用手A：五个动作能完成5个

8.

平衡功能（0,1,2,3,级）：

2级

9.

转移活动：

床上翻身：左侧→右侧：独立右侧→左侧：独立

卧坐转移：独立

床椅转移：独立

步行能力：

4级从地上捡起物品：少部分依赖

Holden功能步行分级：0级：病人不能行走或需2人的帮助

1级：病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡

2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助

3级：病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触

4级：病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时

需要帮助

5级：病人可独立地去任何地方

10.

ADL

（BI指数）

85分（进食10分

转移15分

修饰5分

如厕5分

洗澡

5分

行走10分

上下楼梯5分

穿衣

10分

大便控制10分

小便控制10分）

11.ICF:（6个核心条目，按0-10，0没问题，10完全有问题）

身体功能b130（能量和驱力）b152（情感功能）b280（痛觉）活动和参与：d230（日常事务）

d450（步行）（评表现（performance）和能力（capacity）评

估时需要有二级限定

值）

d455（转移）

辅助检查

头颅MRI（XXXX-6-2外院）示：双侧侧脑室旁多发腔梗。学海无涯床上翻身：左侧→右侧：独立右侧→左侧：5

学海无

涯初步诊断：

1.脑梗死（疾病诊断）

右侧轻偏瘫（功能诊断）构音障碍（功能诊断）

2.高血压病3级（极高危）

医师签名：

注：红色字体在病例中不显示

学海无涯右侧轻偏瘫（功能诊断）医师签名：6

学海无

涯

入院记录姓名：

性别：

年龄：

民族： 婚姻：

籍贯：

职业：

入院时间：

病史陈述者：

可靠性：

记录时间：

主诉：砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周

现病史：患者3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受限。急送至我院就诊，行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位内固定及软组织探查术”。术中探及左侧股动脉断裂，给予吻合修复，手术顺利，术后病情平稳，伤口愈合良好出院。现为术后三周，患者感左下肢活动受限，为进一步治疗，遂来我院，门诊以

“左股骨干骨折术后”之诊断收住我科。发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、

疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物

质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。患者为农民工，长

年于建筑工地从事搬运工作。

婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。

家族史：有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查

查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常

面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿

大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔直径3mm，直接，

间接对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁

桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓

对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心

前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，

移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门、外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无

畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，大小便机能正常。

学海无涯入院记录姓名：性别：年龄：民族：7学海无

涯专科情况：

按（1）视，（2）触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等），（3）动（包括肌力测定等），

（4）

量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和（5）特殊试验顺序书写。先健侧，后患侧；先主动，后被动。正式版本红色字体均省略。一.脊柱

视

脊柱无畸形，呈生理弯曲（或侧凸，后凸畸形）

术后患者需记录伤口情况：如项部可见一纵行15cm长手术疤痕，伤口I级愈合，未见红肿，无渗出，无窦道形成，局部有无肌肉萎缩。触（叩）L3,4,5,

S1

棘突压痛阳性，叩击痛阳性，右侧腰椎旁压痛，叩击痛阳性

动

（肌力评定，评测方法见附件三）颈屈、伸肌力V级，躯干屈肌、伸肌IV级

量

（关节活动度检查，方法见附件二）

颈椎前屈、后伸45°，左右侧屈45°，左右旋转70°，胸腰椎前屈90，

后伸30°，左右侧倾

30°，左右旋转30°特殊试验

（注：依据疾病类型选择不同的评估试验，具体方法见附件一）椎间孔挤压与分离试验（+），臂丛牵拉试验（+），直腿抬高试验

（+）

“4”字征（+）

二.四肢

（注：上肢按肩关节，肘关节，腕关节，指关节顺序描述；

下肢按髋关节，膝关节，

踝关节，顺序描述；ROM按主动和被动分别记录）是否做成表格式？

视

左手掌鱼际肌萎缩，呈“爪形手”触（叩）左前臂下段及左手背尺侧，环指尺侧及小指浅感觉减退

动（肌力评定）

上肢

肩关节屈、伸、水平外展、内收、内旋及外旋肌力

V

级；

肘关节屈、伸肌力

V级；前臂旋前、旋后肌力

V级；腕关节屈、伸肌力

V级

下肢

髋关节屈、伸、外展、内收、外旋和内旋肌力

V级；膝关节屈、伸肌力

V级；踝关节跖屈、背屈肌力

V级量

肢体长度：

左下肢较右下肢短缩5cm

肢体周径：左大腿肿胀最明显平面周径25cm，右侧20cm

肢体轴线：左膝外翻

关节活动度测量

左髋关节

被动前屈125°，后伸15°，外展45°，内收35°，内旋45°，外旋45°主动前屈0°，后伸0°，外展30°，内收30°，内旋30°，外旋30°。特殊试验

（注：依据疾病类型选择不同的评估试验）如浮髌试验，髌研磨试验，内、外侧半月板挤压试验阴性，前、后抽屉试验，内，外侧应力试验等。

功能评估：

1.

疼痛（VAS评分）：8分

2.

关节活动度（ROM）：肘关节

主动屈曲60°，伸—30°受限；被动屈曲120°，被动伸-10°

受限。

学海无涯专科情况：二.四肢（注：上肢按肩关节，8

学海无

涯3.

肌力：左侧髂腰肌IV级，余大致正常

学海无涯9

学海无

涯肌张力(Ashworth)

平衡功能

步行能力：

2级ADL

（BI指数）

ICF:（6个核心条目，按0-10，0没问题，10完全有问题）

身体功能

b130（能量和驱力）

C

Pb152（情感功能）

C

Pb280（痛觉）C

P活动和参与：

d230（日常事务）CPd450（步行）C

Pd455（转移）C

P辅助检查

左股骨、左膝

x

线片（XXXX-6-2

外院）示：左股骨干骨折术后改变，左膝关节骨质增生，关节间隙未见明显异常。

初步诊断：

左股骨干骨折术后（疾病诊断）

左髋关节ROM下降（功能诊断）疼痛（功能诊断）

步态异常（功能诊断）

医师签名：

注：红色字体在病例中不显示

儿童康复病例模板

姓名：

性别:年龄：

出生： 年 月 日学海无涯肌张力(Ashworth)姓名：性别:10

学海无

涯籍贯：

户口地址：

国籍：

家庭地址：

出生地：

民族：

邮编：

病史陈述者：

关系：

可靠程度:

○可靠，○仅供参考联系人

电话：

入院日期：

记录日期：

年月

日 时 分年月

日 时 分

主诉

：

现病史：既往史：

个人史：母孕期健康或疾病情况：○体健，○异常（描述）：

生产史：第＿胎第＿产，孕＿周产，出生体重＿kg，孕妇年龄＿岁，产式：○经阴道分娩，○剖

腹产。出生时窒息：○有，○无，Apgar

评分

1min＿、5min＿、10min＿

。其他（如果有，描述）：

生长发育史：＿月抬头，＿月翻身月，＿月独坐，＿月爬行，

＿月独站，＿月独走，

＿月伸手抓物，＿月物体由一手换至另一手，＿月拇食指相对拾物。＿月笑出声，＿月无意识发

ba、ma

音，＿月有意识叫爸爸、妈妈。喂养史：喂养方式：○人乳○配方奶

○混合乳

○其他乳品：

＿月断母奶，目前饮食：主食＿：辅食＿。预防接种史：○全程，○不全程（描述）：

家族史：生活环境：居家（○是

○否）潮湿，周围（○有

○无）工业污染，周围（○有

无）传染病流行；家族史：○无，○有（描述）：

体格检查

体格检查：体温： ℃，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压： mmHg，体重 ㎏，头围

cm，前囟 。营养中等，神志清楚，精神反应可，全身皮肤无皮疹，无色素沉着及脱失斑。皮肤有光泽，弹性好，腹壁皮下脂肪厚度约1

.0cm。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无下垂，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结合膜正常；巩膜正常，角膜透明；

瞳孔：左0.3cm，右0.3cm ；等大等圆，对光反射灵敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻通气畅，无分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，口腔无疱疹及溃疡，咽部无充血，扁桃体未见。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，三凹征阴性，

腹式呼吸，双侧肋间隙正常，双侧触诊正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性学海无涯籍贯：户口地址：国籍：家庭地址：出11

学海无

涯

啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界正常，心率 次/分，律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，肛门及外生殖器无畸形。

专科检查（可重复前内容）：

（一）意识和精神状况：意识：○清楚、○嗜睡、○昏睡、○昏迷，○谵妄；精神状态：○佳，

差；智力：○正常，○不正常

（二）颅神经：（有定位价值或特异性治疗，如吞咽障碍必须全套详细记录，其它可简单带过）

I.嗅神经：○灵敏 ○丧失，幻嗅（○无○有）。II.视神经：视力：粗试：○正常○异常；视野：粗试正常；眼底：未查

Ⅲ、Ⅳ、ⅡⅤ.动眼神经、滑车神经、展神经：眼睑下垂：○有

○无，瞳孔：直径

左=右

mm位置：居中

形状：圆，眼球震颤：○有

○无，瞳孔对光反射：○灵敏

○迟钝○消失。

调节反射：○正常○异常眼球运动：○向各方向运动不受限，异常：（描述）

V.

三叉神经：感觉：○正常

○异常；咀嚼力：○相等○异常（描述）；张口时下颌：○不偏

左偏

○右偏，下颌反射：○亢进

○正常。

Ⅶ面神经：眼裂左=右，侧抬额○等深○浅，侧皱眉○对称○浅，侧闭眼○等紧

闭不严，

侧鼻唇沟○相等

○浅，

侧口角○相等

○低，鼓腮：○相等侧○松，面肌抽搐○有

○无，舌前2/3味觉○正常

○消失。Ⅷ听神经：听觉：侧○正常

○减弱

○消失）

Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：软腭悬雍垂（○居中

○

偏

），吞咽（○

良好

○呛食），发音（○清晰○微弱○鼻音

○嘶哑），舌后

1/3

味觉（○正常

○消失），咽反射：○

正常○减弱

○消失

Ⅺ副神经：耸肩

侧（○正常

○减弱

○不能）；转颈：○向左=

向右，有力，○异常：描述Ⅻ舌下神经：伸舌（○居中 ○偏左

○偏右）。舌肌萎缩：○有

○无

，

舌肌震颤○有

○无，肌力：○正常

○异常

（三）姿势、运动、关节活动：

步态：

姿势：

肌萎缩：○无

○有；

肌震颤○无

○有

学海无涯啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区12

学海无

涯自主运动○协调

○不协调；不自主运动：○无

○有（描述

）

共济运动检查：

指鼻试验：○正常○异常（ 侧），Romberg征： ○阴性

○阳性跟膝胫试验：○阴性

○阳性徒手肌力测评（0-Ⅴ级）：

肩

肘

腕

指

髋

膝

踝

趾

左

右

肌张力：○增高

○减低

○不稳定

改良

Ashworth

肌张力测评（肌张力低的不评）：

颈

躯干

上肢

下肢

手

左

右

关节活动度（中枢性运动障碍和发育性疾病填表

1）表

1：

关节活动度（关节活动障碍如骨折患者参考表2）：

对累及骨关节，按视、触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等）、动（包括肌力测定等）、量

（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和特殊试验顺序书写。必要时，双侧比较，先健侧，

后患侧；先主动，后被动）

表

2：正常关节活动度ROM

参考：

上肢

下肢

脊柱

肩前屈(0°～170°)髋前屈(0°～120°)

颈椎前屈(0°～45°)

肩后伸(0°～60°

)髋后伸(0°～30°

)颈椎后伸(0°～45°)

肩外展(0°～170°)髋外展(0°～40°

)颈椎侧屈(0°～45°)

内收肌角

足背屈角

腘窝角

左

右

学海无涯自主运动○协调○不协调；不自主运动：○无13

学海无

涯

桡侧外展(0

～70

)掌侧外展(0

～60

)

-)

（四）反射检查（正常++、亢进+++、减弱+、消失-）（中枢性运动障碍和发育落后病历填写）

项目

反应

项目

反应

原始反射

手握持反射

左

右

保护性伸展反射

降落伞

左

右

拥抱反射

坐位

前方

足握持反射

侧方

非对称性颈紧张反

射

后方

对称性颈紧张反射

深反射

肱二头肌腱反射

紧张性迷路反射

仰卧

位

肱三头肌腱反射

俯卧

位

膝腱反射

矫正

反射

颈矫正反射

跟腱反射

躯干矫正反射

病理反射

Babinski

（五）脊髓损伤填写

深浅反射检查（亢进++++、活跃+++、正常++、减弱+、消失-）

项目

反应

项目

反应

浅反射

左

右

深反射

左

右

上腹壁反

射（T7-8）

肱二头肌腱反射

(C5~C6)肩水平外展(0°～40°

)髋内收(0°～35°

)腰椎前屈(0°～80°)

肩水平内收(0°～130°)膝屈曲(0°～135°)腰椎后伸(0°～30°)

肘屈曲(0°～145°)踝背屈(0°～20°)腰椎侧屈(0°～40°)

拇指腕掌关节

踝跖屈(0°～50°)

——拇指腕掌关节

踝内翻(0°～35°)

——拇食指对掌(可以+,不能

踝外翻(0°～20°)

——学海无涯项目反应项目反应手握持反射14

学海无

涯中腹壁反射

（T9-10）

肱三头肌腱反射

(C6~C7)下腹壁反射

（T11-12）膝腱反射

(L2~L4)提睾反射

（L1~L2）

跟腱反射(S1~S2)

跖反射（S1~S2）踝阵挛

髌阵挛

球-肛门反射：○有

○无

肛门括约肌功能○正常

○异常感觉平面：左：

右： 运动平面：左： 右：

ASIA损伤分级： ○A○B○C○D

○E

（六）功能评估（附页，由专科评估完成，根据功能障碍特点选评估量表，推荐可选评估量表如下：脑瘫粗大运动功能分级

GMFCS、粗大运动功能测评

GMFM、精细运动功能测评

FMFM、Peabody

运动发育量表、Alberta婴儿运动量表、平衡功能评估

Berg

平衡量表、日常生活能力量表

ADL、Gesell

智力测评、CDCC

智力测试、大韦氏智力测试、小韦氏智力测试、ABC

孤独症家长评定量表、儿童自闭症评估量表（CARS）、构音清晰度评估表、音位对比能力评估表、音位习得能力评估表、构音

50

词评估表、口部运动功能评估表)。

辅助检查：

入院诊断：1、2、

3、

功能诊断：1、2、

3、

签名：

备注：1、本病历模块适用于儿童中枢性运动障碍及发育落后；儿童脊髓损伤；儿童骨关节疾病，

请根据具体病例选择相应模块。

2、红字在病历不出现。

学海无涯中腹壁反射肱三头肌腱反射下腹壁反射膝15

学海无

涯

首次病程记录

15:02

患者

XXX，性别，年龄，职业，以“”为主诉入院。简要病史，包含如下病例特点：

现病史（精炼）

既往史（与诊断相关信息）

查体

辅助检查（支持诊断或有鉴别意义的检查结果）

一、入院诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、问题小结五、康复目标

近期目标

远期目标六、诊疗计划

学海无涯首次病程记录15:0216

学海无

涯

中医科康复病例模板入院记录

年龄:民族:职业:

姓名: 性别:婚姻状况：

出生地点:

户口地址:

入院时间：

记求时间：

联系人:

电话:

发病节气:

病史陈述者:可靠程度:

主诉:右侧肢体活动不灵伴言语不利2年6

月。

现病史:2

年

6

月前患者清洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力，言语不清，无意识丧失、大小便失禁，家属急呼

120

送入长安医院急诊科就诊，经颅脑

CT检查示"左侧外囊脑出血并脑肿胀”，经该院神经外科会诊后以“脑出血“收住入院，复查颅脑

CT:左侧基底

节区脑出血并轻度脑肿胀，较前变化不著，考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓改变，

入院第

2

天在局麻下行“左侧微创锥颅颅内血肿穿刺外引流术、颅内压探条置入术”，术后复查头颅

+胸部

CT

示：“左侧基底节区出血颅内血肿锥颅、颅内压探条置入术后”改变。考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，左肺下叶背段小钙化灶，主动脉管壁钙化灶，纵膈内腔静脉后淋巴结肿大并趋于钙化，双侧胸腔少量积液，

双侧胸膜肥厚、粘连，经综合治疗(具体不详)

病情逐渐平稳出院，遗留有右侧肢体活动不足灵，言语不利，后间断在我科住院康复治疗，症状逐渐改善，现为求进一步针灸及康复等治疗，门诊以“中医中风，西医脑出血后遗症”

收住入院。入院症见:右侧肢体活动活动不灵，右上肢可自主上抬，右侧耸肩较对侧差，右侧下肢可拄拐缓慢行走，右踝内翻，言语稍蹇涩，饮水偶有呛咳，伴间断头晕，面色红，口苦咽干，

否认其他不适，纳眠差，大便干，1

次/2

日，

小便频数。

“高血压”病史

3

年，最高血压160/

85mmHg,现口服“苯磺酸氨氯地平片”，血压控制平稳。诊断”腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症”1年余，”

前列腺增生”1

年余，“脂肪肝”

病史

1

年。

既往史:“肠梗阻术后”40

年余，否认糖尿病、冠心病、慢支等其他慢性病史，“病毒性丙型肝炎”病史

1

年，否认其他肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史、输血史，否认青链霉素

学海无涯中医科康复病例模板年龄:民族:职业17

学海无

涯及磺胺类药物过敏史，否认特殊食物、花粉、化学用品等接触过敏史，预防接种史随社会进行。

个人史:出生于陕西延安，久居本地，否认居住地潮湿之弊，

否认自然疫区居住史，否认

冶游史，戒烟、戒酒。

婚育史:27

岁结婚，育有

2

男

1

女，

儿女及配偶身体均健康。家族史:否认有家族遗传病史。中医望、闻、切诊:

神色形态：神志清，精神一般，

而色红润，

反应尚可，表情正常，形体正常，自动体态。声音气味:言语欠流利，呼吸平稳，无喘息、哮鸣、叹息、呻吟，无咳嗽、呃逆、嗳气，无异常口气，排泄物无异常等。

毛发肌肤:毛发花白，皮肤无黄染，全身无浮肿，皮肤无斑、疹、痈、疽、疔、疖等。

头面五官颈项:头颅无畸形，右侧口角低，鼻唇沟右侧轻度变浅。无目窠浮肿，眼窝下陷、目眦赤烂、白睛黄染，耳轮无结节，耳内无脓水，无浊涕、清涕，无口唇异常，咽喉无肿痛，无乳蛾，

颈项无僵硬，活动不受限，无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。

胸腹:胸廓无畸形、压痛，胃院无压痛，腹部形体正常，无癥积、瘕聚、青筋暴露等。

腰背四肢:腰背脊柱无畸形，右侧肢体活动不灵，关节无变形，双膝关节无肿胀，四肢无畸形、

水肿，无手足冰凉、手足心热等。前后二阴:未查。

舌象:舌质红，苔薄黄。脉象:脉弦数。

体格检查

体温:36.3C.

脉搏:

97

次/分，呼吸:20

次/分，血压:140/83mmHg。神志清，精神一般，表情一般，营养中等，形体适中，拄拐步入病房，自动体位，全身皮肤粘膜

无黄染及出血点，未见皮疹及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣，毛发分布均匀，浅表淋巴结未能触及

肿大，头颅无畸形，未及头皮血肿及颅骨凹陷，眼险无水肿，巩膜无黄染。睑结膜无苍白，耳廓

无畸形，外耳道未见分泌物，乳突区无压痛，鼻通气畅，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦

无压痛，口唇无紫绀，口唇粘膜光滑无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈部对称，未见

颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓前后径无增大，无胸壁静

脉曲张，两侧呼吸动度一致，

叩诊呈浊音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无局限性

学海无涯18

学海无

涯隆起，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界无扩大，心率

97

次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平坦，脐右侧旁可见一

7-8cm

陈旧性手术瘢痕，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾区无

叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常

4

次/分，肛门、外生殖器未查，脊柱无畸形，双下肢无水肿。

专科查体:神志清，言语欠流利，理解力可，双侧瞳孔等大，

直径约

2.

0cm,对光反射灵敏，角膜反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱，右侧鼻唇沟稍浅，右侧口角低，伸舌基本居中，右侧耸肩较差，右侧上肢近端肌力IV-级，右侧上肢远端肌力

IV

级，右侧下肢肌力

IV

级，

肌张力稍高，左侧肌力V

级，肌张力可，肱二、三头肌腱反射右侧

(++)，膝腱反射右侧(+++），

左侧(++），右侧

Babinsi

征(+-）

，左侧(-)

。

日常生活能力评分:

95

分，卒中风险评定量表:

3

分，NIHSS

量表评分:

4分。辅助检查:

①颅脑CT:左侧外囊脑出血并脑肿胀。(XXXX-07

20,长安医院)

②颅脑

CT:”左侧基底节区出血颅内血肿锥颅，颅内压探条置入术后”改变:出血灶范围较前

局限。考虑右侧丘脑隙性脑梗塞。双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变(XXXX.

07.

22,长安医院).

③血同型半胱氨酸:Hcy20.

10

umol/L↑(XXXX.

08.09，本院)。

④泌尿系B超:前列腺增生(XXXX.

11.14.本院)

⑤头颅CT:左侧基底节区软化灶:双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔梗；脑白质脱髓鞘；脑萎缩。(XXXX.04.03

本院)

⑥颈部血管彩超:双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成，右侧椎动脉管径细、血流速度减低，频谱呈单峰，考虑远端病变，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、左侧椎动脉阻力指数增高。(XXXX.04.03本院)

初步诊断:

中医诊断:中风中经络

肾阴亏虚 肝阳上扰西医诊断:1.

脑出血后遗症

腔隙性脑梗死

高血压

II

级(极高危)

学海无涯19

学海无

涯4.

颈动脉粥样硬化并斑块形成

5.

高同型半胱氨酸血症

6.

前列腺增生

7.

脂肪肝

住院医师签名：

手签:主治医师签名: 手签

修正西医诊断:

脑出血后遗症

腔隙性脑梗死

高血压II

级(极高危)

颈动脉粥样硬化并斑块形成

高同型半胱氨酸血症

前列腺增生

脂肪肝

胆囊结石

手签：

主治医师：

年 月 日

首次病程记录

姓名

，性别 ,年龄 ，于今日

时

分以“右侧肢体活动不灵伴言语不利2年

6月”为主诉，门诊以“中医中风，西医脑出血后遗症”收住入院。

老年男性，2

年6

月前患者清洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力，言语不清，无意识丧失、大小便失禁，家属急呼120送入长安医院急诊科就诊，经颅脑

CT

检查示"左侧外囊脑出血并脑肿胀”，经该院神经外科会诊后以“脑出血”收住入院，复查颅脑

CT:左侧基底节区脑出血并轻度脑肿胀，较前变化不著，考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，入院第2

天在局麻下行“左侧微创锥颅颅内血肿穿刺外引流术、颅内压探条置入术”，术后复查头颅+

胸部CT

示:“左侧基底节区出血颅内血肿锥学海无涯5.高同型半胱氨酸血症6.前列腺20

学海无

涯颅、颅内压探条置入术后”改变。考虑右侧丘脑腔隙

学海无涯21

学海无

涯性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，左肺下叶背段小钙化灶，主动脉管壁钙化灶，纵膈内腔静脉后淋巴结肿大并趋于钙化，双侧胸腔少量积液，双侧胸膜肥厚、粘连，经综合治疗(具体不详)病情逐渐平稳出院，遗留有右侧肢体活动不灵，言语不利，后间断在我科住院康复治疗，

症状逐渐改善，现为求进一步针灸及康复等治疗，门诊以“中医中风，西医脑出血后遗症”收住入院。入院症见:右侧肢体活动不灵，右上肢可自主上抬，右侧耸肩较对侧差，右侧下肢可挂拐缓慢行走，右踝内翻，言语稍蹇涩，饮水偶有呛咳，伴间断头晕，面色红，口苦咽干，否认其他不适，纳眠差，大便干，1

次/2

日，小便频数。“高血压”病史3年。诊断”腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症”1年余，“前列腺增生”1

年余、“脂防肝”病史

1

年，查体:体温:36.3℃,脉搏:

97

次/分，

呼吸:

20

次/分，血压:140/83mmHg

。神清，精神一般，自动体位，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率

97次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，肝弹肋下未触及，双下肢无水肿。专科查体:神志清，言语欠流利，理解力可，双侧瞳孔等大，直约

2.0mm,

对光反射灵敏，角膜反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱，右侧鼻后勾稍浅，右侧口角低，伸舌基本居中，右侧耸肩较差，右侧上肢近端肌力IV-级，右侧上肢远端力IV，右侧下肢肌力

IV

级，肌张力稍高，左侧肌力

V

级，肌张力可，肱二、三头肌腱反射右侧(++)，膝腱反射右侧（+++），左侧(++)，右侧

Babinsi

征(+-)。舌质红、苔薄黄，脉弦数。

辅助检查:

①颅脑CT:左侧外囊脑出血并脑肿胀。(XXXX-07-20,

长安医院)。

②颅恼CT:左侧基底节区出血颅内血肿锥烦、颅内压探条置入术后改变:出血灶范围较前

XXXX-7-21

局限。考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞。3.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变

XXXX.07.22，

长安医院)。③血同型半胱氨酸:Hcy20.

10

umol/L↑(XXXX.08.09,

本院)

④泌尿系B超:前列腺增生(XXXX.

11.14,本院)

⑤头颅

CT:左侧基底节区软化灶，双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔梗，脑白质脱髓鞘；脑萎缩。(XXXX.04.03

本院)

⑥颈部血管彩超:双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成，右侧椎动脉管径细、血流速度减低，

频谱呈单峰，考虑远端病变，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、左侧椎动脉阻力指数增高。(XXXX.04.03

本院）

中医辨病辩证依据及鉴别诊