宫颈癌全科师资培训教学课件

宫颈癌

（cervicalcancer)

——2018安徽省全科医学师资培训此处填写学员姓名：

宫颈癌

（cervicalcancer)

——2011概况病因组织发生和发展病理转移途径★临床分期★临床表现★诊断★鉴别诊断处理★预后随访预防宫颈癌概况诊断★宫颈癌2宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，我国每年新病例为13.15万，死亡人数为5.3万。发病年龄：原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为50-55岁。宫颈涂片细胞学筛查降低发病率和死亡率，而性观念的改变使其发生增加及有年轻化趋势。概况宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，我国每年新病31.病毒感染：

人乳头状瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素。高危型：16、18、31、45、55、56、58、59、67。2.性行为及分娩次数：

多个性伴侣、初次性生活＜16岁、早育、多产。3.其他：吸烟可增加感染HPV效应。病因1.病毒感染：病因41.宫颈组织学特性

宫颈分宫颈管和宫颈阴道部。宫颈管被覆柱状上皮，宫颈阴道部被覆鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，此交接部位称为“鳞-柱交接部或鳞-柱交界”，其受雌激素的影响而变动为“原始鳞-柱交接部”或“生理鳞-柱交接部”。原始鳞-柱交接部”与“生理鳞-柱交接部”之间的区域称为转化区或移行区。2.宫颈癌的癌前病变——宫颈上皮内瘤变CIN3.宫颈浸润癌(invasivecarcinoma)的形成组织发生和发展1.宫颈组织学特性组织发生和发展5宫颈转化区原柱宫颈口宫颈转化区原柱宫颈口6阴道镜下宫颈转化区生理性鳞柱交接原始鳞柱交接阴道镜下宫颈转化区生理性鳞柱交接原始鳞柱交接7柱状上皮异位柱状上皮异位8转化区表面柱状上皮被鳞状上皮替代的机制①鳞状上皮化生(squamousmetaplasia)：由柱状上皮下未分化储备细胞增殖并逐步转化为鳞状上皮。未成熟，不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，也不同于不典型增生，对致癌物的刺激敏感，可形成宫颈上皮内瘤变。

②鳞状上皮化(squamousepithelization)：由宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮。成熟，与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别，多见于宫颈糜烂愈合过程，对致癌物的刺激不敏感。宫颈组织学特点转化区表面柱状上皮被鳞状上皮替代的机制宫颈组织学特点9

鳞状上皮化生宫颈上皮内瘤样病变CIN

据异型细胞占据宫颈上皮深度分CINⅠ级：<1/3，即轻度不典型增生。CINⅡ级：1/3―2/3，即中度不典型增生。CINⅢ级：超过2/3几乎或全层，即重度不典型增生及原位癌。

转归：一是自然消退；二是恶变，各级CIN均有发

展为浸润癌的趋势。宫颈上皮內瘤变外来刺激↓

宫颈上皮內瘤变外来刺激↓10宫颈癌的发生宫颈癌的发生11宫颈浸润癌的形成宫颈浸润癌的形成121.鳞状细胞浸润癌：75~80%2.腺癌：约占20~25%3.腺鳞癌：3~5%4.其他未分化癌、间叶肿瘤、黑色素瘤病理占比1.鳞状细胞浸润癌：75~80%病理占比13⑴巨检：早期肉眼无明显异常，或表现类似宫颈柱状上皮异位，随病变发展有4种类型:

外生型（最常见）、内生型、溃疡型、颈管型⑵镜检：

①微小浸润癌：肉眼不可见

②浸润癌：肉眼可见，按细胞分化程度分3级：Ⅰ级（高分化鳞癌、角化性大细胞型）

Ⅱ级（中分化鳞癌、非角化性大细胞型）

Ⅲ级（低分化鳞癌、小细胞型）未分化小细胞鳞状细胞浸润癌⑴巨检：早期肉眼无明显异常，或表现类似宫颈柱状上皮异位，随14巨检巨检15正常宫颈正常宫颈16⑴巨检：来自宫颈管内，浸润宫颈管壁；癌灶自宫颈管内向宫颈外口突出生长；向宫颈管内生长，宫颈外观正常，形如桶状⑵镜检：2型

①粘液腺癌：最常见

②恶性腺瘤：又称微偏腺癌（NDC）

腺癌⑴巨检：腺癌171、直接蔓延（最常见）

向下累及阴道壁（多见）向上宫腔（极少）向两侧累及主韧带、宫颈旁、阴道旁、盆壁、输尿管向前后累及膀胱、直肠（晚期）2.

淋巴转移

一级组：宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内外、髂总、骶前LN

二级组：腹股沟深浅、腹主动脉旁LN3.血行转移极少见（肺、肝、骨骼）转移途径1、直接蔓延（最常见）转移途径18

淋巴转移是否参与分期？0期原位癌Ⅰ期癌灶局限在宫颈(不包括累及宫体)Ⅱ期癌灶超越宫颈，但未达盆壁或未达阴道下1/3Ⅲ期癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3

和（或）引起肾盂积水或肾无功能Ⅳ期癌肿超出以上范围临床分期淋巴转移是否参与分期？临床分期19ⅠA

镜下浸润癌

ⅠA1

间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm

ⅠA2

间质浸润深度>3mm，〈5mm，宽

度≤7mmⅠB

临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下

可见病变>ⅠA2

ⅠB1

癌灶最大直径≤4cm

ⅠB2

癌灶最大直径>4cm临床分期（一）ⅠA镜下浸润癌临床分期（一）20ⅠA1ⅠA2ⅠB1

ⅠB2ⅠA1ⅠA2ⅠB1ⅠB221Ⅱ期癌灶超过宫颈，但阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润未

达盆壁Ⅱa期

癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润Ⅱa1期

肉眼可见病灶最大径线≤4cmⅡa2期

肉眼可见病灶最大径线＞4cmⅡb期

癌累宫旁及为主，但未达盆壁临床分期（二）Ⅱ期临床分期（二）22IIAIIBIIAIIB23临床分期（三）Ⅲ

A期

累及阴道下1/3，无扩展到盆壁ⅢB期

扩展到盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能Ⅲ

A期

ⅢB期

临床分期（三）ⅢA期累及阴道下ⅢA期ⅢB期24临床分期（四）ⅣA期侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜（或）邻近盆腔器官ⅣB期

远处转移ⅣA期ⅣB期临床分期（四）ⅣA期ⅣA期ⅣB期251.症状早期无症状及明显体征

①阴道流血

接触性出血（Contractbleeding）为主②阴道排液

白色/血性、稀薄如水样，腥臭味

③晚期癌的症状（侵犯范围）

累及膀胱、直肠、输尿管等，腰痛、腿痛恶病质临床表现1.症状早期无症状及明显体征临床表现262.体征：不同类型的体征

①宫颈光滑或柱状上皮异位改变（原位癌或微

小浸润癌）②菜花样赘生物（外生型）③宫颈肥大，质硬，颈管膨大如桶状（颈管型）④宫颈火山口（溃疡型）⑤妇检阴道结节，两宫旁区增厚，变硬，浸润

达盆壁，形成冰冻骨盆临床表现2.体征：不同类型的体征临床表现27

病史+体征+辅助检查1.

宫颈刮片细胞学检

筛查，在宫颈转化区取材2.

碘试验

在碘不染色区取材提高诊断率3.

阴道镜检查

可疑部位的判断及定位活检4.

宫颈和宫颈管活组织检查

确诊依据，最可靠，多点取材5.

高危型HPV-DNA检测6.宫颈锥切术

现已少用诊断病史+体征+辅助检查诊断28宫颈液基细胞学检查TCT宫颈液基细胞学检查TCT29碘试验及醋酸试验碘试验及醋酸试验30阴道镜取活检阴道镜取活检311.宫颈良性病变

宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜

异位症、宫颈结核性溃疡等2.宫颈良性肿瘤

宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等3.宫颈恶性肿瘤

原发性恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性

癌等。鉴别诊断1.宫颈良性病变鉴别诊断321.CIN的处理

2.宫颈癌的处理

根据临床分期、年龄、全身情况、医疗技术水平及设备条件等决定治疗措施;以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗

①手术

主要用于早期宫颈癌（ⅠA

～ⅡA期）

②放疗

主要用于晚期、术后辅助治疗③化疗

主要用于晚期或复发转移者、ⅠB2～ⅢB期者可新辅助化

疗后手术、术后辅助化疗处理1.CIN的处理处理33CINⅠ60%～85%可自然消退

随访，每6个月一次，若病变持续存在2年，

进行治疗（冷冻和激光）CINⅡ和CINⅢCINⅡ20%发展为原位癌，5%发展

为浸润癌

CINⅢ几乎都会发展为浸手术

宫颈环形电切术（LEEP）、冷刀切、全子宫

切除术CIN处理

CINⅠ60%～85%可自然消退CIN处理

34宫颈锥切术LEEP刀冷刀切宫颈锥切术LEEP刀冷刀切35手术方式的选择ⅠA1期：全子宫切除术，有生育要求者行宫颈锥切术。ⅠA2期：改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。ⅠB～

ⅡA期：根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，髂总淋巴结转移者，作腹主动脉旁淋巴切除。年轻患者卵巢正常可保留。有生育要求者

ⅠA1期：宫颈锥切术。

ⅠA2～ⅠB1期、肿瘤直径＜2cm者：根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术。宫颈癌处理手术方式的选择宫颈癌处理361.部分ⅠB2

和ⅡA2；ⅡB～ⅣA期患者2.全身情况不宜手术的早期患者3.宫颈大块病灶的术前放疗4.术后病理发现有高危因素的辅助放疗

(淋巴或宫旁有转移、阴道残端有癌灶等)放疗适应征1.部分ⅠB2和ⅡA2；ⅡB～ⅣA期患者放疗适应征37包括腔内及体外照射两种1.早期

腔内照射为主，体外照射为辅晚期

体外照射为主，腔内照射为辅2.腔内照射用于控制局部病灶,体外照射用于治疗盆腔淋巴结及宫旁病灶3.放疗并发症：直肠炎、膀胱炎4.预防措施：避免放疗过量、正确放置放射源放疗的方法包括腔内及体外照射两种放疗的方法38主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗常用方案TP（顺铂+紫杉醇），FP（顺铂+氟尿嘧啶），BVP（博来霉素+长春新碱+顺铂）