自发性气胸的诊治策略课件

袖手旁观还是动手插管

—气胸诊疗的策略及细节2011年2月28日星期一袖手旁观还是动手插管

—气胸诊疗的策略及细节2011年2原发性自发性气胸好发于哪类人群？吸烟对气胸有无影响？怎样影响？在座各位有没读过中国气胸诊治指南？医源性气胸最常见于什么临床操作？何谓稳定型/不稳定型气胸？怀疑气胸拍胸片，吸气相还是呼气相？气胸压缩率如何估算？大量/小量？问题（1-7）原发性自发性气胸好发于哪类人群？问题（1-7）氧疗为什么能够加快气胸的吸收？何谓“危险三角”/“安全三角”？胸腔闭式引流需要常规负压吸引吗？如何尽量避免皮下气肿的产生？拔除胸管前必须夹管吗？拔管应该在吸气末/呼气末？气胸痊愈者，多久可以坐飞机？问题（8-14）氧疗为什么能够加快气胸的吸收？问题（8-14）交通性气胸闭合性张力性气胸的临床分类根据破口情况及胸腔压力的不同交通性气胸闭合性张力性气胸的临床分类根据破口情况及胸腔压力自发性气胸创伤性医源性原发性继发性气胸的病因学分类自发性气胸创伤性医源性原发性继发性气胸的病因学分类自发性气胸

（spontaneouspneumothorax，SP）原发性（PSP）多见于瘦高“健康”男青年可能与肺组织生长发育落后有关90%患者肺尖部有胸膜下肺大疱继发性（SSP）存在基础肺部疾病，老年人多见COPD继发气胸，死亡率明显升高

DonahueDM,etal.Chest1993.

VidemV,etal.

EurJrespireDis1987.自发性气胸

（spontaneouspneumothora吸烟对气胸的影响吸烟者气胸风险明显增高12%VS0.1%可能与小气道炎症有关BTS推荐Strongemphasisshouldbeplacedon smokingcessationtominimisetheriskofrecurrence.(D)

BenseL,etal.Chest1987.MacDuffA,etal.Thorax2010.吸烟对气胸的影响吸烟者气胸风险明显增高BenseL,et医源性气胸

（Iatrogenicpneumothorax）BrittenS,etal.Injury1996.医源性气胸

（Iatrogenicpneumothorax稳定型气胸呼吸频率＜24次/分心率=60-120次/分血压正常吸入空气，SaO2＞90%两次呼吸间说话成句不能同时满足以上5项者，即为不稳定型BaumannMH,etal.Chest2001.稳定型气胸呼吸频率＜24次/分不能同时满足以上5项者，即为不胸片吸气相or呼气相？一项回顾性队列研究：

DrudaD,etal.EmergMedJ2009.呼气相气胸压缩率增多9%纳入44例病人，49次SP发作使用Collins方法计算压缩率胸片吸气相or呼气相？一项回顾性队列研究：DrudaD气胸压缩率(%)

=4.2+4.7×(A+B+C)A=胸腔顶到肺尖的距离B=上部中点到肺的距离C=下部中点到肺的距离长度单位均为cmCollinsmethodCollinsCD,etal.AmJRoentgenol1995.后前位胸片气胸压缩率(%)=4.2+4.7×(A+B+C)ColliStandarderectchestx-raysininspirationarerecommendedfortheinitialdiagnosisofpneumothorax,ratherthanexpiratoryfilms.(A)CTscanningisrecommendedforuncertainorcomplexcases.(D)

MacDuffA,etal.Thorax2010.BTS推荐吸气相胸片Standarderectchestx-raysin气胸的大小

（sizeofpneumothorax）计算法

Collins方法估算法侧胸壁至肺边缘1cm，约25%；侧胸壁至肺边缘2cm，约50%，即为大量；从肺尖至胸腔顶部距离≥3cm为大量，＜3cm为小量。

MacDuffA,etal.Thorax2010.BaumannMH,etal.Chest2001.气胸的大小

（sizeofpneumothorax）计算气胸大小的估算法MacDuffA,etal.Thorax2010.ACCPa>3cm?BTSb>2cm?

…气胸大小的估算法MacDuffA,etal.Thor左肺门高于右肺门RPA

成人气管分叉在T5-T6肺动脉是肺门最主要成分右肺动脉顺着右主支气管前下方入肺，左肺动脉跨过左主支气管后上方入肺一般左肺门比右肺门高0.75-3cm，约半个椎体LPA左肺门高于右肺门RPA成人气管分叉在T5-T6LPA应重视临床症状BTS、BSP及ACCP比较，一致性仅47%判断为大量气胸者：BTS10%BSP47%ACCP49%

BTS推荐Indefiningamanagementstrategy,thesizeofaPTXislessimportantthanthedegreeofclinicalcompromise.(D)Breathlessnessindicatestheneedforactiveinterventionaswellassupportivetreatment.(D)

KellyAM,DrudaD.RespMed2008.MacDuffA,etal.Thorax2010.应重视临床症状BTS、BSP及ACCP比较，一致性仅47%自发性气胸如为双侧或血流动力学不稳定，即行胸腔插管年龄>50岁&大量吸烟史有潜在肺部疾病原发性气胸继发性气胸是否距离>2cm和/或气促距离=1-2cm抽气16-18G<2.5L成功<2cm&气促改善考虑出院2-4wks门诊复查入院氧疗+观察成功<1cm是是否是抽气16-18G<2.5L入院胸腔插管8-14F否距离>2cm和/或气促否是是否否FlowchartofmanagementofSP自发性气胸年龄>50岁&大量吸烟史原发性气胸继发性气胸是否距保守治疗BTS推荐ObservationisthetreatmentofchoiceforsmallPSPwithoutsignificantbreathlessness.(B)SelectedasymptomaticpatientswithalargePSPmaybemanagedbyobservationalone.(A)气胸吸收率1.25-2.2%，平均1.5%/天氧疗可促进气胸吸收胸腔气体主要成分为氮气氧疗提高血液氧分压，降低氮气分压，增加梯度

MacDuffA,etal.Thorax2010.KellyAM,etal.EmergMedJ2006.保守治疗BTS推荐MacDuffA,etal.ThACCP反对细针穿刺foundsimpleaspirationtobeappropriaterarelyinanyclinicalcircumstanceBTS推荐Needle(14-16G)aspirationisaseffectiveaslarge-bore(>20F)chestdrainsandmaybeassociatedwithreducedhospitalisationandlengthofstay.(A)Needleaspirationshouldnotberepeatedunlessthereweretechnicaldifficulties.(B)FollowingfailedNA,small-bore(<14F)chestdraininsertionisrecommended.(A)Large-borechestdrainsarenotneededforpneumothorax.(D)

BaumannMH,etal.Chest2001.MacDuffA,etal.Thorax2010.细针穿刺or胸腔插管？ACCP反对细针穿刺BaumannMH,etal.C危险三角&安全三角口角平面以上面静脉常无静脉瓣面静脉可经多条静脉与海绵窦交通肌肉较为薄弱血管、神经束少，手术损伤较小腰大肌肌前缘胸大肌外缘乳头水平线腋窝危险三角&安全三角口角平面以上面静脉常无静脉瓣肌肉较为薄弱腰BTS推荐Suctionshouldnotberoutinelyemployed.(B)CautionisrequiredbecauseoftheriskofRPO.(B)High-volumelow-pressuresuctionsystems(-10~-20cmH2O)arerecommended.(C)MacDuffA,etal.Thorax2010.Chestdrain不需常规负压吸引MacDuffA,etal.Thorax2010.气胸与皮下气肿胸水Chesttube肺大疱气胸RL气胸与皮下气肿胸水Chesttube肺大疱气胸RL尽量避免皮下气肿切口勿过大，1.5-2倍引流管直径缝合勿过浅，尽量全层缝合检查引流管深度，注意侧孔位置检查引流系统是否通畅是否为疾病本身因素所致如气促明显，应排除张力性气胸如机械通气，检查并调节有关参数CXR/CT评价引流管位置及胸肺情况

尽量避免皮下气肿切口勿过大，1.5-2倍引流管直径拔管前需常规夹管吗？ACCP不建议53%ofpanelmemberswouldneverclampachesttubetodetectthepresenceofanairleak.Theremainingpanelmemberswouldclampthechesttubeapproximately4h.BTS未提及国内多主张夹管第7版《内科学》：夹管24-48h夹管后应密切观察病情如有气促，应立即开放引流

BaumannMH,etal.Chest2001.MacDuffA,etal.Thorax2010.拔管前需常规夹管吗？ACCP不建议BaumannMH,e拔管在吸气末or呼气末？吸气末：肺复张程度最大，胸腔间隙最小呼气末：胸腔内负压最小，与大气压力差最小BTS与ACCP皆未提及

BaumannMH,etal.Chest2001.MacDuffA,etal.Thorax2010.拔管在吸气末or呼气末？吸气末：BaumannMH,吸气末负压最大呼气末负压最小Intrapleuralpressure:Alwaysnegativecomparedwiththeatmosphere(-3.4~-8cmH2O)吸气末负压最大呼气末负压最小IntrapleuralpreRe