脑性瘫痪的康复指南

脑性瘫痪的康复指南【定义】脑性瘫痪(Cerebralpalsy，CP)是自受孕开头至婴儿期脑发育阶段非进展性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势特别，可伴有智能低下、语言障碍、听视觉障碍、癫痫、行为及心情特别等。【分型】临床分型痉挛型：以锥体系受损为主。多。表现为手足徐动、舞蹈样动作、肌张力失调、震颤等。强直型：以锥体外系受损为主，呈齿轮、铅管样持续性肌张力增高。共济失调型：以小脑损伤为主。肌张力低下型。混合型：同一患儿表现有两种或两种以上类型的症状。按瘫痪部位分型单瘫：单个肢体受累。双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重。三肢瘫：三个肢体受累。偏瘫：半侧肢体受累。四指瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相像。【康复评定内容】一.体格发育障碍的评定：通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小儿发育差异的程度和发育滞后的时间，明确是否有畸形，挛缩等状况。小儿体重估量：诞生前半年体重(KG)= 诞生体重+月龄*0.7诞生后半年体重(KG)= +6*0.7+(月龄-6)*0.52岁以上体重(KG)= 年龄*2+8其个体差异不应超过平均数±10%。二．运动功能障碍的评定：(ＧＭＦＭ８８项)正常小儿的运动和姿势发育有肯定时间和挨次如2-3个月时卧位能抬头，4-5个月能主动伸手触物两手各握一玩具。6-78-101岁能单独站立，1岁-1岁半能独走。2岁会跑。3岁会骑三轮车。4岁能爬梯子。脑性瘫痪者在以上年龄阶段，一般达不到正常小儿或表现为主动活动削减。肌张力及关节活动度的评定人体肌肉和肌群始终存在着持续的肌张力活动。正常状况下，肌张力的变化是有限度的，否则人体就丧失了运动的可能性。脑瘫者肌张力机制受到损伤。表现出肌张力过高或过低的状态。这便打算了对患儿肌张力评估的重要性。肌张力的特别又对关节活动度发生影响。肌张力增高时，对关关节屈伸过度，此外，可通过以下关节活动度，间接了解肌张力的状况。内收角：患者两下肢伸直，外展至最大限度，两大腿间的夹角腘窝角：将小儿一侧下肢拉直，抬高，屈髋关节，足背与小腿间的角度足跟耳试验：牵拉患儿一侧足使尽可能向同侧耳部靠拢，足跟与臀部连线与桌面形成的角度。正常小孩的关节活动度角内收角腘窝角足背屈1—3月40-8080-10060-704—6月70-11090-12060-707—9月 100-140 110-160 60-7010—12月130-150 150-170 60-70协调功能与精细动作的评定：通过对患儿协调功能及精细动作的评定可了解四肢的共济活动，协调力量及手指根本功能状况。较常用有以下几种方法：指一鼻试验：小儿在任何体位将臂伸直再用食指触鼻尖。有共济失调时难以准确完成对指试验：任何体位患者用拇指与其余指依次对指，有共济失调时难以准确完成轮臂动作：快速，反复作前臂的旋前，旋后动作，有共济失调时难以准确完成这一评定格外重要，通过检查可推断神经发育与动作发育水平，是指导训练的依据原始反射评定紧急性迷路反射：头取正中位，上，下肢伸展，仰卧位时头后仰，全身伸肌张力增高，呈“伸展模式”，俯卧位时头前曲，四肢屈曲，全身屈肌张力增高呈“屈曲模式”则为阳性，3-4月消逝。持续阳性可阻碍小儿正常的运动发育紧急性颈反射(TNR)⑴ATNR：仰卧，头居中，四肢伸直，将小儿头转向一侧。阳性表现为面朝向侧肢体伸展，枕向侧屈曲。3-4月消逝⑵STNR：俯卧，头颈尽量前屈和背伸，前屈时上肢屈曲，下肢伸展，背伸时上肢伸展，下肢屈曲则为阳阴性。5个月左右转阴。假设TNR持续存在则可影响小儿四肢运动发育，平衡力量及抬头。2-3个月消逝。穿插伸展反射：仰卧，头居中，让一侧下肢屈曲，后伸展，阳性表现为另一侧下肢则与之相反，该反射1-2个月消逝。自动反响评定：自动反响评定包括翻正反响，平衡反响及保护性伸展反响。翻正反响又称调正反响是小儿头和身体位置在空间发生变化时，小儿头颈，躯干和肢体马上恢复到正常姿势和体位的反响，它包括颈旋转翻正反响，迷路，立直反响及躯干翻正反响等。平衡反响包括倾斜反响，坐位反响，立位平衡反响。可通过FUGL—MEYER评定法了解患者的平衡反响力量6个月消灭。肌力评定对不同年龄阶段的患者,肌力评定的要求不尽一样,发育前期,患者主动运动较少,对其进展肌力评定,其治疗意义不大,但当患者会坐爬,甚至会站,走路对其进展肌力评定有重要的有用价值.步态分析对有行走力量但特别步态者必需进展步态分析,通过步态分析的提醒特别的性质和程度为进展行走功能评估和矫正供给必要的依据.脑瘫病人的特别步态最常见有由于痉挛引起的剪刀步态,垂足(划圈)步态,及各种肌无力步态如臂中肌,臂大肌步态等三.特别感觉障碍的评定：视觉障碍的评定：可以粗略的检查是否有斜视,弱视,散光视神经萎缩等。听觉障碍的评定：可利用视听反射了解患者听觉,听力等是否有问题.触觉障碍的评定：可触摸患者身体某些部位如口唇手掌等以了解患者反响是否过敏或迟钝。四.言语功能评定CP1.发音障碍;患者头部变化多,有些不能掌握呼吸,消灭发声困难;2.共鸣障碍,多由于发音器官痉挛及言语中枢受损引起;3.语言发音缓慢,主要为智力迟缓所致五.智力评估：CP者有些智力正常,其中有些是高智能儿,对有些不正常者可以从以下几方面着手,进展智力测验,个人既往史,作业评定,现场观看,家长或教师介绍状况等.六ADL评估：A:B:少量帮助C:大量帮助D:完全帮助E:F:局部能G:不能疗效评估：可利用上表进展，方法如下：训练效果=末期估分—*100%：初期估分15%有效：训练效果大于1%-14%无效：训练效果无提高。【脑瘫康复治疗的具体内容】运动治疗：据脑瘫病儿的临床分型不同，进展有针对性的康复训练，包括粗大运动精细运动、平衡力量和协调性的训练。物理治疗：应用针灸、电刺激仪、肌电生物反响治疗、水疗、高压氧、减重步态训练、S-E-T训练等，进展包括肌力训练，平衡训练和协调训练；体位和转移训练；减重、减负重训练；站立和步行训练等功能训练。主要目的是调整功能，缓解痉挛，刺激低下的肌张力，促进循环，维持和扩大关节活动度，增加肌力，从而改善平衡和供给粗大运动功能水平。矫形器具应用：在脑瘫患儿的训练中，支具的应用很重要，可使用足踝矫形支具、膝踝足矫形器、上肢矫形器等等。合并症的训练：合并癫痫者需掌握癫痫的发作，并依据患儿状况矫治视觉、听觉、语言方面功能障碍，改善和发展认知功能。作业疗法和生活自理力量的训练：包括日常生活活动力量训练、消遣和工作训练等。作业疗法更侧重于上肢功能和日常生活动作的把握及智能的提高，病儿通过作业疗法可获得动作力量，并可预防由运动机能发育障碍所致继发的感觉障碍和促进全身心的发育。心理治疗：包括一些心理疏导，还有生物反响治疗。【康复护理】喂养护理养分护理体位护理【各种脑炎诊断标准】病毒性脑炎、病毒性脑膜炎：多种病毒引起的颅内急性炎症，假设炎症过程在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则表现为病毒性脑炎，大多数患者具有病程自限性。临床表现：病毒性脑膜炎：发热、恶心、呕吐、嗜睡、烦操担忧易激惹(婴儿)、头痛(年长儿)、较少有严峻意识障碍及惊厥，1-2周。病毒性脑炎：发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍、颅压增高病症，局部患儿可消灭肢体瘫痪及精神行为异2-3周。辅查：脑电图背景慢化，可伴痫性放电;脑脊液：淋巴细胞增高为主，病毒培育阳性，涂片及培育无细菌觉察。化脓性脑膜炎：婴幼儿期常见中枢神经系统化脓性细菌感染性疾病，临床以发热、意识障碍、惊厥、颅压增高、脑膜刺激征、及脑脊液化脓性转变为特征。临床表现：感染中毒及急性脑功能障碍病症：发热、进展性加重意识障碍，反复惊厥发作。颅压增高表现。脑膜刺激征辅查：脑脊液：外观浑浊，压力增高，白细胞总数显著增多，以中性粒细胞为主，糖含量降低，蛋白显著增高。流行性乙型脑炎：是由乙型脑炎病毒引起的一种中枢神经系统急性传染病，主要侵害大脑实质，以蚊虫为主要传播媒介。临床表现：高热、恶心、呕吐、进展性加重意识障碍，反复惊厥发作、病理反射、肢体瘫痪，重症患儿可消灭中枢性呼吸和(或)循环衰竭。辅查：脑脊液：白细胞增高，＜5天以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主，分别出乙脑病毒。急性播散性脑脊髓炎：以中枢性神经系统急性炎症脱髓鞘为特征，细胞免疫介导的自身免疫性疾病。临床表现：脑病症、脑干病症、脊髓病症。辅查：脑脊液：淋巴细胞轻至中度增高。脑电图布满性慢波活动。MRI:脑白质多发性散在非对称性信号。【脑炎后颅脑损伤的康复评定】1、严峻程度和分级：急性期：Glasgow昏迷量表、Glasgow-Liege昏迷量表HRB神经心理学LOTCA等方法来测评。2、脑炎后意识障碍评定昏迷：其特征是无觉醒和意识，患儿闭眼，不能被唤醒，对自身和四周环境不能知晓，持续至少1小时，觉醒及2-4周内觉醒并复苏。植物状态：患者可以觉醒，但对自身和四周环境不能知晓，假设脑损害后1月仍处于植物状态称之为持续性植物状态，存在觉醒的可能；假设非创伤性脑损害后3个月或者脑外12个月仍旧处于植物状态则称为永久性植物状态，为不行逆的。精神(心理)功能评价躯体功能评价言语功能评价预后评价【脑炎急性期临床康复治疗】一、早期康复(48小时)：促进脑损伤修复，掌握并发症发生，促进功能代偿和功能重建，消退或减轻后遗症。1、维持必要的养分。保持水和电解质平衡，通过静脉养分支持治疗、鼻饲、主动进食几种途径完成。2、神经养分药物治疗。促进细胞功能恢复、改善脑细胞代谢，促进损伤神经的逆转。31)肘关节伸展，前臂旋后，手指伸开，掌心向上。健侧上肢置于体上。患侧下肢在后，髋、膝关节微屈，健侧下肢在前，屈髋、屈膝放置。2)健侧卧位：健侧在下，患侧上肢下垫软枕，肩关节屈曲90-130°，肘、腕伸展，前臂旋前，腕微背伸，手指自然伸展。下肢在前，髋、膝关节呈自然屈曲位，下垫软枕。3)仰卧位：患侧上肢置于比躯干略高软枕上，防止肩胛后瘫，前臂旋后，手心向上，手指自然伸展。患侧臀部及大腿下垫软枕，防止骨盆后缩，防止髋关节外展外旋。4、早期床旁按摩与肢体运动。舒通经络，改善血液循环，缓解苦痛，预防褥疮，预防关节僵硬及深静脉血栓，增强患侧肢体肌肉力量，防止患侧肢体废用。5、高压氧治疗。改善脑细胞代谢，促进受损脑细胞逆转。6、尽早下床活动。刺激内脏功能、改善通气、降低颅内压、预防并发症的发生。二、康复训练：1、运动功能训练：神经促进技术。通过中枢性反射、四周皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，实现高级神经中枢对神经肌肉功能的重支配，从而起到调整肌张力、抑制痉挛模式，建立正Rood技术。改善肌力训练。0-1级时，主要实行被动活动、关心按摩和低频电刺激，并指导患儿强化运动意念。2-3级时，除被动运动和按摩外，增加肌电生物反响电刺激疗法、刺激肌肉收缩，带动关节活动。肌力4级时，主要依靠自身肌肉主动收缩来增加肌力，包括等张收缩、等长收缩和等速收缩训练。肌肉牵张训练。通过对不同部位的关节和肌肉的缓慢或快速牵拉来改善肌张力及关节活动度。拮抗肌肉痉挛训练。在舒适稳定的体位下做肢体延长下垂、旋转或摇摆。留意避开加重肌肉痉挛。平衡功能训练。学会转变重心，自主转变肢位，保持动态协作。分为三级：1级静态平衡；2级自动态平衡；3级他动态平衡。日常生活力量训练。包括穿衣、吃饭、大小便力量训练。精细运动功能训练。改善手的协调、掌握以及精细活动力量。2、言语功能训练失语症训练。听理解训练；语音训练；命名训练；复述训练；自发口语训练；阅读理解训练。构音障碍训练。手势和沟通手册的使用训练。3、认知、感知障碍训练记忆力训练。关心记忆法。留意力训练。选择训练和猜测训练。思维力量训练。物品分类法和数字排序法。三、植物状态(PVS)的促醒1、神