乳腺癌治疗的历史与现状

乳腺癌治疗的历史与现状

乳腺癌是一种实体瘤，到目前为止，手术仍是主要的治疗方法。在乳腺癌系统治疗快速发展的时代,如何正视乳腺癌的手术方式与治疗地位,成为乳腺外科医生关注的焦点。目前,恶性肿瘤的治疗目标以改善生存和生活质量为主。从19世纪末至21世纪初,经过百余年的发展,乳腺癌的外科治疗是否已达到此目的,如何看待乳腺癌手术的发展沿革,如何看待目前乳腺癌手术方式的存在及其价值,是值得乳腺外科医生深思的问题。1从破坏到文明的过程—乳腺癌手术百年历史沿革乳腺癌的记载已有数千年历史,其中治疗方式相关记载大多为局部控制。进入19世纪后,解剖学的进展和麻醉术的发明使得乳腺癌与其他须手术治疗的疾病一样,手术治疗成为核心治疗手段并延续至今。1894年,Halsted在《外科学年鉴》上发表了其团队首创的乳腺癌“治愈性”手术文章。该术式以严谨的解剖学基础和合理的操作程序将肿瘤完整切除,明显了改善病人的生存,局部复发率仅6%至20世纪70年代,作为NSABP(NationalSurgicalAdjuvantBreastandBowelProject)主席的BernardFisher带领其团队进行的一系列研究的结果使乳腺癌治疗进入了一个新的时代,由其提出的乳腺癌为全身性疾病的理论从根本上转变了乳腺癌的治疗理念,由对局部有效控制的重要性推向全身治疗的有效性。2002年,《新英格兰医学杂志》(NEnglJMed)同时发表了分别由Fisher和意大利的UmbertoVeronesi报告的关于临床早期乳腺癌(Ⅰ、Ⅱ期)保留乳房的局部切除加放疗与乳房全切除的20年随访结果当乳腺局部处理范围似乎已经无法再缩小时,一些研究者又将目光转向腋窝淋巴结的处理。受泌尿外科阴茎癌前哨淋巴结理念的影响,乳腺前哨淋巴结相关研究备受关注。2010年,NSABP的Krag团队将NSABPB-32研究结果发表于《柳叶刀》杂志,结果显示:临床腋窝淋巴结阴性,前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可予豁免切除腋窝淋巴清扫18世纪英国著名外科学家与解剖学家Hunter(1728—1793年)对外科手术的定义为:外科手术就像“一个武装了的野蛮人试图通过武力去获取一个文明人想通过谋略得到的东西”。而麻省总医院的Hughes教授称:继JohnHunter后乳腺癌外科至今未变的结果是若不为乳腺癌病人实施手术,则病人最终将死于该病,不论野蛮与否,对于可治愈性乳腺癌,外科手术仍然是最有效且绝对必要的治疗策略。从19世纪末至21世纪初,100余年的历程,乳腺癌外科治疗的理念和手段发生了巨大变化,主要体现在对乳腺癌的再认识的进步。乳腺癌早期诊断、综合治疗亦更加完善,即呈现从破坏到保护、从粗暴到文明的过程。但无论何时,乳腺癌治疗的核心均是将手术范围建立在肿瘤被完全切除(至少现有检测手段无法证明有瘤负荷存在)的基础上,即遵循R0切除原则。虽然外科手术未能达到提高乳腺癌病人存活率的目的,但其在最大程度上提高了病人的生活质量,也是对整体治疗目标的贡献。2乳腺癌手术的现状2.1切缘观察从在保证乳房外形的基础上尽量多地切除乳腺组织,到保证2cm切缘、1cm切缘的观点逐渐被接受,切缘状态已成为保留乳房的肿瘤局部切除手术的核心话题。2014年,美国外科肿瘤学会—美国放射肿瘤学会出版了《临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手术,全乳放疗的切缘共识指南》2.2前哨淋巴结活检临床阴性、前哨淋巴结活检阴性病人可避免腋窝淋巴结清扫的理论被临床医生证实后,2013年,国际乳腺癌研究组(IBCSG)在《柳叶刀肿瘤》杂志上发表了由其组织实施的IBCSG23-01研究结果:前哨淋巴结微转移也可避免行腋窝淋巴结清扫,尽管腋窝淋巴结清扫组有13%病人发现有更多淋巴结受累,但5年随访结果显示无病存活率和总存活率的差异无统计学意义目前,前哨淋巴结活检在乳腺癌新辅助治疗中的应用又成为新的讨论焦点:(1)新辅助治疗前证实腋窝淋巴结阳性(穿刺或前哨淋巴结活检),新辅助治疗结束后是行腋窝淋巴结清扫还是重新获取“前哨”淋巴结来决定腋窝处理。(2)新辅助治疗前临床检查腋窝淋巴结阴性,是治疗前获取前哨淋巴结信息,还是治疗后评价前哨淋巴结直到进一步处理。当以假阴性率<10%作为可行性评价标准时,著名的SANTINA试验和ACOSOGZ1071的研究结果提示:当以治疗前证实前哨淋巴结阳性时,治疗后再取“前哨淋巴结”时,假阴性率高居10%以上3乳腺癌的治疗现状自2017年始,乳腺癌系统治疗出现了“加减法”讨论,内分泌治疗的强化与延长的“加法”,靶向治疗双药联合的“加法”,细胞毒药物的优化“减法”成为主题,为乳腺癌病人提供了一系列量体裁衣的治疗方法。而乳腺癌手术方法一直以“减法”前行,在提高病人生活质量方面具有无可替代的意义。尽管手术治疗仍被认为是乳腺癌治疗的核心,但几乎每例病人都在被施行手术的基础上给予各种系统治疗,在基于分子分型指导治疗的时代,乳腺癌的治疗正从群体化向个体化转换,并向精准化努力,手术治疗的方向仍不得而知。分子分型与手术方式之间是否具有相关性尚未获得证实。何种手术方式为最佳选择亦难以确定。保留乳房手术被推崇的若干年后,乳房全切除的趋势又有悄然上升,接踵而来的是预防性对侧切除、预防性双侧切除、乳房再造等手术报道增加总之,现代外科对乳腺癌百余年的认识、探索与实践,虽然未达到改善生存的目标,但已经最大程度地改善了生活质量。因