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文档简介

居民医疗救助申请书申请人基本情况姓名：_______________________________性别：_______________________________年龄：_______________________________身份证号码：__________________________联系电话：____________________________家庭住址：____________________________申请医疗救助的原因和情况请申请人简明扼要地叙述您的医疗救助申请的原因和情况，包括以下内容：疾病名称请填写您患病的疾病名称。病情描述请简单描述您的病情，包括病情的起因、发展过程、目前情况等。治疗方式请填写您的治疗方式，包括是否需要住院、手术、药物等。医疗费用请详细列出您已经产生的医疗费用，并注明费用的来源，包括医疗保险、个人自付等。申请人家庭财力情况请填写您的家庭财力情况，包括以下内容：家庭收入请填写您和您的家人的月收入情况，并注明收入来源（如工资、养老金等）。家庭财产请简要介绍您和您的家人的家庭财产情况，包括房产、车辆、存款、股票等。家庭负担请列出您和您家人的月度支出情况，并注明支出内容（如生活费、房贷、车贷、子女学费等）。特殊困难请列出您和您的家人面临的特殊困难情况，如长期患病、残疾、特困等。证明材料清单请申请人根据以上申请情况和家庭财力情况，提供相应的证明文件，并列出证明材料清单，包括：身份证医疗诊断书医疗费用发票、收据家庭收入证明家庭财产证明家庭负担证明特殊困难证明申请人声明我承诺以上所提供信息真实有效，如有虚假信息，愿意承担相应法律责任。申请人签名：______________________

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