手的作业治疗课件

手的作业治疗1手的作业治疗1

第一节概述

2222内容提要手的正常功能腕手部的解剖及运动生物力学基础腕复合体的结构和运动生物力学特征手的结构和运动生物力学特征肌肉和肌腱手部的主要神经手部常见畸形的形成机理手康复的目标和原则33内容提要手的正常功能334内容提要主动运动压力治疗感觉重塑训练矫形器的应用肌内效贴扎技术计算机辅助训练44内容提要4手的正常功能运动功能感觉功能表达思想和情感的功能5手的正常功能运动功能5手部的13种基本功能形式悬垂（suspension）托举（hold）触摸（touch）推压（pushandpress）击打（tap）动态操作（manipulation）6手部的13种基本功能形式悬垂（suspension）6

7球形掌握（ballgrasp）球形指尖握（ballpinch）柱状抓握（cylindroidsgrasp）勾拉（hookandpull）二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）侧捏（lateralpinch）77球形掌握（ballgrasp）7解剖及运动生物力学基础

-腕复合体桡腕关节：--由桡骨远端和近侧列腕骨构成

腕中关节：

--两列腕骨之间腕骨间关节:--同列腕骨之间形成的微动关节--在腕关节活动时发生滑动运动8解剖及运动生物力学基础

桡腕关节的结构关节窝：

桡骨下端关节面和尺骨头下方的关节盘远侧面共同构成关节头：手舟骨、月骨和三角骨9桡腕关节的结构9

桡腕关节的结构解剖特点：

桡骨下端10°掌倾角

25°尺倾角功能特点：

屈腕大于伸腕（屈80°、伸70°）尺偏大于桡偏（尺偏30°，桡偏15°）10桡腕关节的结构10

腕中关节构成：

近侧列和远侧列腕骨之间可分为：

内侧部:-关节窝：舟骨、月骨、三角骨的远侧面构成

-关节头：头状骨头和钩骨顶构成11

腕中关节构成：11

腕中关节可分为：外侧部:-由手舟骨远端与大、小多角骨的近侧端构成。外侧部活动度明显小于内侧部（X光动态摄影术显示）12

腕中关节12腕复合体的运动学伸腕：-66.5%在桡腕关节-33.5%在腕中关节屈腕：-60%在腕中关节-40%在桡腕关节桡偏：-主要发生在腕中关节1313腕复合体的运动学伸腕：1313腕复合体的运动学伸腕时：-近侧列腕骨向背面旋转、向掌侧滑动-远侧列尺侧部向背面旋转、向掌侧滑动

桡侧部向背面旋转、向背侧滑动屈腕时：-方向相反1414腕复合体的运动学伸腕时：1414腕复合体的运动学尺偏:-舟、月、三角骨转向尺侧，其近侧向桡侧滑动-头状骨、钩骨转向尺侧，其近端向桡侧滑动15腕复合体的运动学尺偏:15腕复合体的运动学

桡偏：-近排腕骨近端相对桡骨向尺侧滑动

-远排腕骨近端相对近排腕骨向尺侧滑动桡偏时桡侧腕骨顶住桡骨茎突桡偏主要发生在腕中关节钩骨和三角骨在桡偏时分开16腕复合体的运动学16腕复合体的运动学腕关节的位置对屈指肌的影响：

-伸腕时手指屈曲

-充分屈腕时手指被动伸直（特别是食指）17腕复合体的运动学腕关节的位置对屈指肌的影响：1718C6脊髓损伤的患者可利用腕屈伸来驱动抓握动作腕复合体的运动学1818C6脊髓损伤的患者可利用腕屈伸来驱动抓握动作腕复合体的运腕关节角度与握力的关系腕伸肌的主要功能是维持腕关节背伸和稳定。用以拮抗指浅、深屈肌在屈指的同时产生屈腕的力矩。19腕关节角度与握力的关系腕伸肌的主要功能是维持腕关节背伸和稳定腕关节角度与握力的关系当腕背伸35°和桡偏5°时屈肌腱的长度-张力关系处于最优化的状态，有利于产生最大握力。20腕关节角度与握力的关系当腕背伸35°和桡偏5°时屈肌腱的长度

握力在腕屈曲时明显减弱，如桡神经损伤时握力下降

1.屈腕时手指屈肌可收缩的幅度变小不能产生足够的张力。21握力在腕屈曲时明显减弱，如桡神经损伤时握力下降21

握力在腕屈曲时明显减弱，如桡神经损伤时握力下降

2.被拉紧的手指伸肌腱，特别是指总伸肌，产生一个被动的伸指力矩，这对抗了部分的屈指力矩。22握力在腕屈曲时明显减弱，如桡神经损伤时握力下降22腕复合体的运动学控制手指的肌肉多数起自手以外的前臂或肱骨远端腕关节的角度对手功能有影响融合、疼痛或无力的腕关节往往影响手外在肌的最佳长度，从而影响手的功能23腕复合体的运动学控制手指的肌肉多数起自手以外的前臂或肱骨远端腕复合体的运动学日常活动要求腕关节：

矢状面的活动度为45°（屈5°~10°,伸30°~35°）额状面的活动度为25°（15°尺侧偏和10°桡侧偏）严重的疼痛和关节不稳需要进行关节融合术时,

通常固定为:10°~15°伸和10°尺偏位。24腕复合体的运动学24

腕管结构：

--腕骨沟

--腕横韧带（屈肌支持带）:

桡侧端附着于舟骨结节和大多角骨结节

尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钩

上缘正对着腕前皮肤的远侧横纹25

腕管结构：2526

腕管内容物：

指深、浅屈肌和拇长屈肌腱

正中神经作用：

对屈肌腱有约束和引导和保护作用2626

腕管内容物：26掌骨和指骨的结构掌骨和指骨都分为底、体和头体的掌面纵向微凹，以容纳肌肉和肌腱掌骨头粗大凸起（后结节是掌指关节侧副韧带附着点）2～5掌骨底与腕骨形成腕掌关节，并相互形成关节指骨拇指2块，其余各3块远节指骨有粗隆（指髓附着处）27掌骨和指骨的结构掌骨和指骨都分为底、体和头27手弓两横弓：近横弓--由远侧列腕骨构成，稳定，关键结构为头状骨，被腕骨间韧带加强远横弓—由各掌指关节组成，可活动，弓顶为2、3掌指关节28手弓两横弓：28手弓一纵弓：主要由第2、3指列组成，弓的近端稳固，远端可活动；弓顶为2、3掌指关节29手弓一纵弓：29腕掌关节组成:-远侧列腕骨和掌骨底特点：-第一掌腕关节活动度较大,灵活-第二、三腕掌关节为稳定关节，形成中间柱-第四、五为微动关节，可向中柱方向折叠

-第4、5腕掌关节活动能加深掌凹3030腕掌关节组成:3030

第一腕掌关节的运动学结构：-大多角骨

前后走向:长、凹-收展

内外走向:短、凸-屈伸-第一掌骨底前后走向：长、凸内外走向：短、凹鞍状关节31

第一腕掌关节的运动学结构：鞍状关节31

外展：--掌骨头转向前，掌骨底滑向后--前斜韧带、掌骨间韧带、拇收肌拉紧--拇长展肌为主动肌3232

屈伸：第一掌骨底的凹对大多角骨的凸屈--掌骨底凹面向尺侧滑动同时向尺侧转动

--合并轻度内旋：大多角骨的前槽引导掌骨向内侧旋转--桡侧副韧带被拉紧

33屈伸：第一掌骨底的凹对大多角骨的凸33

屈伸：第一掌骨底的凹对大多角骨的凸伸--掌骨头和底均向外侧--合并轻度外旋

--前斜韧带拉紧转动可以从拇指的指甲可以观察到34屈伸：第一掌骨底的凹对大多角骨的凸34对掌时:大多角骨相对小多角骨内旋掌骨发生了45°~60°内旋掌指和指间关节也发生部分旋转

对掌分两阶段：掌骨外展-掌骨屈曲和内旋35对掌时:对掌分两阶段：掌骨外展-掌骨屈曲和内旋35对掌时:对掌位是拇指的稳定位，大部分韧带被拉紧对掌时小指的腕掌关节发生外旋

对掌分两阶段：掌骨外展-掌骨屈曲和内旋36对掌时:对掌分两阶段：掌骨外展-掌骨屈曲和内旋36掌指关节构成：卵圆形的掌骨头-近节指骨底凹特点：掌骨头顶圆凸，掌侧较平，关节软骨覆盖整个掌骨头和掌面的大部分

-长径（灰色)位于矢状向

-短径(红色)位于冠状面上37掌指关节构成：卵圆形的掌骨头-近节指骨底凹37掌指关节自由度：屈伸、收展（中指称桡尺偏）其稳定性与韧带系统有关：桡、尺侧副韧带掌侧韧带和掌板其稳定性对手弓系统的稳定性很重要38掌指关节自由度：屈伸、收展（中指称桡尺偏）3839393939掌指关节的关节运动学主要运动:屈伸、内收和外展-屈曲幅度由2~5指递增，90°~110°-在自然位时可被动过伸达30°~45°

-内收外展各约20°，2、5指活动度最大附属运动:-在放松或半伸位可被动进行前后向、侧向和分离运动和轴向旋转运动

-这有助于抓握各种形状的物品

-示指和小指被动旋转最明显，约30°~40°40掌指关节的关节运动学主要运动:屈伸、内收和外展40掌指关节的关节运动学指骨滑动和转动的方向一致屈曲约70°~90°时最稳定：

-侧副韧带拉紧；此时指骨底关节凹接触到掌骨头掌面的平面部分接近伸直位时侧副韧带松弛，附属运动明显41掌指关节的关节运动学指骨滑动和转动的方向一致41拇指掌指关节拇指掌指关节掌面有一对籽骨拇指掌指关节的活动度较小-屈60°，过伸也较小只有一个自由度：屈伸内收外展有限，是由于侧副韧带的限制42拇指掌指关节拇指掌指关节掌面有一对籽骨42指间关节属于滑车关节：近节指骨头为两个圆形的髁状被中间的沟分开中节指骨底为两个凹，中间形成脊只有一个自由度：屈伸

--近端指间关节屈曲达100°～120°

--远端指间关节屈曲70°～90°滑动和转动的方向一致过伸：远端关节可达30°；近端轻微2、5指屈曲时合并有轻度旋转，有利对指43指间关节属于滑车关节：43指间关节的运动学特征掌板和侧副韧带形成一个稳固的解剖结构以容纳指骨头侧副韧带束状部有限制收展的作用，附属部附着于掌板侧副韧带在活动中张力适中44指间关节的运动学特征掌板和侧副韧带形成一个稳固的解剖结构以容指间关节的运动学特征指间关节的稳定位为完全伸直位，此时掌板被拉紧临床上需要固定时应固定于伸直位，防止掌板、指伸浅屈肌挛缩45指间关节的运动学特征指间关节的稳定位为完全伸直位，此时掌板被

腕管:尺侧囊:指深和指浅腱桡侧囊:拇长屈肌腱46肌肉和肌腱---屈肌腱46腕管:46肌肉和肌腱---屈肌腱46屈肌腱手指屈肌腱腱鞘：

-指纤维鞘：

增厚的深筋膜

附着于指骨侧缘和指间关节囊侧面

包埋在其内有一些分散的纤维称滑车47屈肌腱手指屈肌腱腱鞘：47屈肌腱手指屈肌腱腱鞘：-指滑膜鞘：

在纤维鞘深面

双层盲管状，分脏壁两层

移行处形成腱系膜

腱纽48屈肌腱手指屈肌腱腱鞘：48伸肌腱伸肌支持带六个隔室：1.拇长展、拇短伸2.桡侧腕长、短伸3.拇长伸4.指总伸、示固伸5.小指固有伸6.尺侧腕伸4949伸肌腱伸肌支持带4949指背腱膜三角形包括横行纤维和斜行纤维横行纤维垂直于伸肌腱，止于掌板；传递伸肌力到近节指骨近端，使之伸直斜行纤维走向远端和内侧与中央束合并。手内肌通过斜行纤维合并到伸肌腱上，可帮助手指伸直50指背腱膜三角形50指背腱膜拇长伸肌止点拇短展肌附着处

斜支持韧带

指背腱帽（斜纤维横纤维）第一蚓状肌指总伸肌第一骨间背侧肌

51指背腱膜拇长伸肌止点51蚓状肌肌肉细长，产生较小的力，活动范围较大起自指深屈肌腱经掌骨深横韧带的掌侧再到掌指关节桡侧，远端融合到指背腱帽的斜行纤维上能通过作用于指背腱膜的侧束和中央束完成伸指的功能其作用为:伸指间关节，屈掌指关节(因其经过掌指关节的掌面和指间关节的背面)52蚓状肌肌肉细长，产生较小的力，活动范围较大52骨间肌骨间掌侧肌：

4条，位于掌骨间隙掌侧起自第2掌骨尺侧缘；第4、5掌骨桡侧缘止于指背腱帽的斜行纤维

内收2、4、5指，屈掌指关节伸指间关节第1骨间掌侧肌位于第一掌骨间隙止于拇指近节指骨底尺侧缘和籽骨屈拇掌指关节和使第一掌骨向中柱靠拢53骨间肌骨间掌侧肌：53骨间肌骨间背侧肌：

4条，位于掌骨间隙背侧起自1～5掌骨相对缘经2、3指桡侧和3、4指尺侧止于近节指骨底侧面和指背腱帽斜行纤维外展2、4指，屈掌指关节，伸指间关节其屈掌指关节的力矩大于蚓状肌（虽然其力臂小于蚓状肌）54骨间肌骨间背侧肌：54

骨间肌55骨间肌55手内外肌的相互作用手内肌模式：掌指屈、指间伸手外肌模式：掌指过伸、指间屈功能性运动需要手内外肌互相配合指背腱帽起到桥梁作用56手内外肌的相互作用手内肌模式：掌指屈、指间伸56手的抓放动作“放”的主动肌肉：指总伸肌和手内肌蚓状肌在伸指时表现出更活跃的肌电活动手内肌伸指的作用：

--直接：拉动指背腱膜向近侧

--间接：屈掌指关节引起伸指，屈掌指力矩对抗了指总伸肌引起的掌指过伸57手的抓放动作“放”的主动肌肉：指总伸肌和手内肌57“放开手”的过程放的早期：指总伸肌收缩伸掌指关节中期：骨间肌和蚓状肌辅助伸指间关节，并防止掌指关节过伸蚓状肌骨间肌桡侧腕屈肌指总伸肌58“放开手”的过程放的早期：蚓状肌骨间肌指总伸肌58“放开手”的过程末期：肌肉继续收缩直到完全伸直（肌肉的红色的深浅表明肌肉收缩的强度）蚓状肌骨间肌桡侧腕屈肌指总伸肌59“放开手”的过程末期：蚓状肌骨间肌指总伸肌59神经

---桡神经支配：

肱三头肌

旋后肌

前臂伸肌群感觉：

手背桡侧半和桡侧半两个手指的近节皮肤6060神经

---桡神经支配：6060桡神经损伤的表现不能伸肘前臂旋后功能减弱不能伸腕伸指抬臂时出现垂腕畸形支配的皮区感觉障碍，特别是虎口部位6161桡神经损伤的表现不能伸肘6161正中神经支配：指浅屈肌，指深屈肌桡侧半拇长屈肌和旋前方肌鱼际肌和桡侧两蚓状肌

感觉：

手掌面桡侧、桡侧三个半手指掌面及指尖皮肤6262正中神经支配：6262正中神经受损的表现

上臂：旋前功能障碍旋前圆肌处：桡侧三指屈指肌力减弱腕部：大鱼际萎缩、拇指不能对指

支配皮区感觉障碍6363正中神经受损的表现上臂：旋前功能障碍6363尺神经运动：尺侧腕屈肌指深屈肌的尺侧半小鱼际肌第3、4蚓状肌骨间肌拇收肌拇短屈肌的深头64感觉：手背尺侧1/2皮肤尺侧两个半指背面的皮肤手掌尺侧一个半指掌面皮肤小指远端两截手指为其单一感觉区64尺神经运动：64感觉：64尺神经损伤的表现屈腕能力减弱，手偏向桡侧小鱼肌萎缩，拇指不能内收“爪形手”第2～5指不能做收展动作，不能夹紧纸片皮支分支区域感觉障碍，尤以小指末端最为显著6565尺神经损伤的表现屈腕能力减弱，手偏向桡侧6565

手部常见畸形的形成机理6666手部常见畸形的形成机理6666拇指的Z字畸形类风湿可引起拇指Z字畸形--腕掌屈曲内收（鱼际肌痉挛）--掌指关节过伸

--指间关节屈曲（因拇长屈肌被动张力提高）因类风湿是慢性过程，腕掌关节结构复杂使关节置换术难以成功67拇指的Z字畸形67掌指关节的掌侧脱位掌侧脱位的机理：

握拳时屈指肌腱对滑车和掌板有一个掌向的作用力，类风湿时可造成侧副韧带的断裂—指骨掌侧脱位—手弓塌陷临床处理：保护关节，关节置换68掌指关节的掌侧脱位掌侧脱位的机理：68掌指关节尺侧偏移指背腱帽横行纤维断裂后失去维持伸指肌腱中心位置的能力，而使其出现尺侧偏移产生尺偏的扭矩使尺偏越来越加重

桡侧副韧带断裂近节指骨尺侧脱位治疗关键：降低尺偏力--使用支具和健康教育；肌腱转移术（把伸指肌腱置于掌指关节前后向轴的桡侧）69掌指关节尺侧偏移指背腱帽横行纤维断裂后失去维持伸指肌腱中心位天鹅颈畸形表现：近端指间关节过伸远端指间关节屈曲机理：

手内肌纤维变性和挛缩、近端指间关节掌板病损—近端指间关节过伸—指伸肌腱两侧束向背侧呈弦状—近端指间关节伸指力臂增大—加重过伸—指深屈肌被动张力增高—远端指间关节屈曲治疗：支具和外科矫形70天鹅颈畸形表现：近端指间关节过伸70扣眼畸形表现：--近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸机理：

--因近端指间关节慢性滑膜炎引起中央束断裂，两侧束滑向掌侧，使伸肌的力学机制发生改变，其作用变成屈曲近端指间关节

--远端指间关节因侧束的拉力而过伸治疗：支具，手术修复中央束，两侧束复位术。

韧带损伤严重则无手术意义。71扣眼畸形表现：71扣眼畸形治疗：支具，手术修复中央束，两侧束复位术。

韧带损伤严重则无手术意义。72扣眼畸形727373

早期阶段（0～3W）：

促进愈合

减轻疼痛

控制水肿

防止并发症

维持关节活动范围

预防粘连和畸形74手康复的目标和原则74早期阶段（0～3W）：74手康复的目标和原则74中期（3～9W）：

增加关节活动度

增加肌腱和神经滑动

改善关节活动度

防止软组织挛缩7575中期（3～9W）：7575后期（9W~）：

最大程度地提高关节活动度

增强肌力

控制疤痕

减轻新生组织敏感

增强手眼协调

灵巧性

持久力

恢复日常生活及工作能力7676后期（9W~）：7676

第二节上肢功能评定77

第二节上肢功能评定77内容contents主观资料收集1.症状和现病史2.过去史3.职业和生活史4.社会/家族史客观资料收集1.观察2.检查7878内容contents主观资料收集7878内容contents评定1.肌肉功能评定2.关节活动度评定3.感觉功能评定4.手操作功能评定7979内容contents评定7979主观资料收集症状：-疼痛？麻木？关节僵硬？……-部位？范围？程度？频率？昼夜变化？-症状之间的相互关系-减轻和加重的原因-症状与运动的关系-全身状况：消瘦、发烧、疲劳、焦虑、抑郁、压力？8080主观资料收集症状：8080主观资料收集病史：-什么时候受伤、得病、手术？-接受过什么治疗8181主观资料收集病史：8181

过去史：-以前得过什么病？-以前是否出现同样症状?-诱因是什么?-持续多久?-用药情况？类固醇、抗凝药等8282过去史：8282

3.职业和生活史：

-是否需要重复性手部和腕部动作和承受较大的压力？

-生活方式是否改变？

-有何爱好？83833.职业和生活史：8383

4.社会/家族史：-患者年龄、职业、家庭情况-休闲活动-经济情况、获得赔偿的可能性-家族中是否有同样的问题？-是否有遗传病？84848484客观资料收集观察：-肢体是否对称、缺如？-是否肿胀、肌肉萎缩？-是否畸形：垂腕、爪形手、天鹅颈畸形...?-有无伤口、瘢痕？-皮肤营养状况如何？-姿势如何？8585客观资料收集观察：8585

触诊触诊：

腕部触诊的常用姿势86触诊触诊：86

触诊部位：-腕、手，必要时：颈椎、胸椎、肩、肘等触诊内容：

-局部温度-局部湿度的改变-肿胀或渗出-囊肿、结节、条索状改变、疤痕等-触痛部位，包括骨、韧带、肌腱、腱鞘、

扳机点、和神经87触诊部位：87

神经触诊和叩诊部位肩胛上神经--肩胛上缘的肩胛上凹处臂丛--颈后三角胸锁乳突肌下三分之一处肩胛背神经--肩胛内缘中部正中神经--肘窝处二头肌腱内侧

腕部掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间8888神经触诊和叩诊部位肩胛上神经--肩胛上缘的

神经触诊和叩诊部位桡神经--桡神经沟处

前臂肱桡肌与桡侧腕屈肌之间和鼻烟窝处尺神经—肘关节内侧尺神经沟

腕节尺侧腕屈肌腱桡侧8989神经触诊和叩诊部位桡神经--桡神经沟处89腕骨的触诊部位腕骨的体表位置在手背可以摸到的

结构舟骨躺在鼻烟窝底部,其远侧为舟骨大小多角骨关节间隙90腕骨的触诊部位腕骨的体表位置舟骨躺在鼻

具体方法：

头状骨的体部很容易在腕部背面的正中的凹陷摸到腕中关节可在舟骨和大小多角骨的间隙触摸到屈腕时可在背侧摸到月骨的后角和头状骨的头91具体方法：头状骨的体部很容易在腕部背面的正中的凹三角骨在“尺侧鼻烟窝”底部，紧邻尺骨茎突腕关节尺偏时“消失”，其远侧为钩骨92三角骨在“尺侧鼻烟窝”底部，紧邻尺骨茎突92钩骨钩可在豆骨与第二

掌骨头连线上，离豆骨2cm处摸到93钩骨钩可在豆骨与第二93关节生理运动检查-主动和被动在活动中注意观察：

-运动的质量

-活动度

-活动过程疼痛的情况

-活动过程和终末所遇到的抵抗

-是否引起肌肉痉挛在活动前检查者把患者的肢体摆放在可能引起症状的姿势上，让患者进行活动9494关节生理运动检查-主动和被动在活动中注意观察：9494为了进一步确定引发症状的部位，可要求患者：-重复多次的运动-两个动作联合起来：

如桡腕关节屈伸的同时进行桡尺偏-维持在某个角度上-重复受伤时的动作9595为了进一步确定引发症状的部位，可要求患者：9595关节附属运动检查观察和记录：

-活动质量

-活动范围

-是否抵抗

-疼痛情况

-肌肉痉挛等情况

96关节附属运动检查观察和记录：96

检查的范围：桡腕关节的活动：

-固定桡骨活动舟骨

-固定桡骨活动月骨

-固定尺骨活动三角骨97检查的范围：97

检查的范围：腕中关节尺侧部的活动：-固定三角骨活动钩骨-固定三角骨活动豆骨腕中关节桡侧部的活动：-固定舟骨活动大小多角骨98检查的范围：98检查的策略：

在检查附属运动时可改变：-用力的速度-用力的方向-用力点-关节的姿势99检查的策略：99主动活动同时进行被动附属运动

Mobilizationswithmovement（MWMs）前臂旋前旋后：

-患者主动旋转前臂-检查者在尺骨的远端施与后向/前向的力-如果旋后活动度增加或疼痛减轻即为阳性，提示该关节有异常。如：当患者主动旋后时，检查者在尺骨远端施加后前向的力。100主动活动同时进行被动附属运动

Mobilizatio腕关节：-患者主动屈伸腕关节-检查者对腕骨施加侧向的力-如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性提示该关节有异常。如：当患者主动伸腕时给予腕骨一个尺侧的力。101腕关节：101指间关节：

-患者主动屈伸指间关节

-检查者对关节的末端施与侧向滑动的力

-如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性，

提示该关节有异常。102指间关节：102特殊检查Watson’sscaphoidshifttest

方法：

-被动尺偏和轻度伸腕-从前向后滑动舟骨

同时桡偏和屈曲腕关节

阳性：-引起舟骨后向半脱位或疼痛

意义:舟骨不稳TheWatson'stest.103特殊检查Watson’sscaphoidshift

月三角关节触诊试验

方法：

-一手的食指和拇指捏住月骨,

-另一手捏住三角骨,

-相对错动

阳性：不稳或疼痛

意义:检查月三角关节不稳

104

104Midcarpaltest:腕中关节试验

方法：牵拉和屈曲腕关节时对舟骨施加前后向的力

阳性：引起疼痛

意义：提示桡骨、舟骨、月骨和头状骨间不稳105Midcarpaltest:腕中关节试验105指浅屈肌试验

方法：-检查者抓住患者的三个手指于伸直位-患者屈曲余下手指的掌指和近端指间关节

意义：远端指间关节出现屈曲则提示指浅屈肌无力，手指无法屈曲则提示指深屈肌和指浅屈肌均无力106106指浅屈肌试验106106Finkelstein试验：

方法：-屈肘时拇指屈曲于掌心位置、-其余四指握住拇指-伸肘并桡偏腕关节

阳性：引起腕部桡侧疼痛，疼痛可向前臂放射提示：提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。107107Finkelstein试验：107107Tinel’s征：

方法：-由远到近沿神经走行敲击-直到出现神经支配区放射状针刺感

意义：-最远点为神经轴突生长区或神经受卡压处。108108Tinel’s征：108108Allen试验：

方法：-患者用力握拳，-检查者同时按压前臂远端尺、桡动脉，

令病人伸直手指，此时手部苍白，患者感到手部发烫-放开尺动脉，-重复上述试验，放开桡动脉

109109Allen试验：109109Allen试验：阳性：10s手掌颜色仍为苍白为阳性

意义：提示该血管闭塞，手掌侧支循环不良110110Allen试验：110110Phalan’s征：

方法：-前臂旋前，双侧手背互相贴近，屈腕1min反Phalan’s征：

方法：-患者握拳伸腕-检查者压住腕管1min引起正中神经支配区

阳性：引起正中神经支配区麻木疼痛、感觉异常

意义：提示腕管综合征111Phalan’s征：111鉴别性的检查桡尺远端关节还是桡腕关节？-在桡尺远端关节处施加旋前/后的力（+）-固定前臂远端在手部施加旋前/后的力（±）

则提示桡尺远端关节的问题112112鉴别性的检查桡尺远端关节还是桡腕关节？112112韧带：-在韧带受到牵拉或受到挤压时出现疼痛-疼痛出现在关节活动的末端-主动、被动运动和抗阻运动疼痛均会出现113113韧带：113113肌肉或肌腱：-疼痛可因该肌主动运动诱发，抗阻运动时加剧-向相反方向活动到一定角度时亦可诱发114114肌肉或肌腱：114114肌肉检查Muscletests包括：-肌肉体积-徒手肌力检查-握力、捏力检查

-肌腱长度115肌肉检查Muscletests包括：115肌肉体积检查测量臂、前臂围，左右对照利手比非利手粗116肌肉体积检查116肌力检查徒手肌力检查应包括：

-肘屈伸

-前臂旋前旋后

-腕屈伸、桡尺偏

-拇屈伸、内收外展、对掌

-手指屈伸、内收外展

-肩关节的肌肉应单个检查

117肌力检查徒手肌力检查应包括：117握力方法：-肩关节自然位-屈肘90°

-腕关节背0~15°-手把使用第二档位-测三次取均值-进行左右对照

118握力118捏力方法：

-测三次取均值-分别测对指、侧捏、三指捏的捏力-进行左右对照

119捏力方法：119肌肉长度MusclelengthTenodesiseffect：肌腱张力平衡手外在屈曲肌与外在伸指肌腱长度的平衡应是腕屈曲时手指伸直，而腕背伸时手指弯曲120肌肉长度MusclelengthTenodesiseff手内肌紧张度Intrinsicmuscletightness

手内肌紧张度检查--正常：掌指关节维持在伸位能同时屈曲指间关节--异常：只有在屈曲掌指关节时才能屈指121手内肌紧张度Intrinsicmuscletightne肌肉长度Extrinsicmuscletightness手外肌紧张度检查：

--如屈掌指关节时屈指活动度减少

即为伸肌紧张

--在伸掌指关节时伸指活动度减小

即为屈指肌紧张122肌肉长度Extrinsicmuscletightness关节活动度测量一般关节量角器测量转矩角测量

外力-ROM曲线图

123123关节活动度测量一般关节量角器测量123123总主动活动度（TAM）TAM：总主动活动度

--掌指、近远端指间关节主动屈曲之和减去其伸直受限的角度之和124总主动活动度（TAM）TAM：总主动活动度124手总主动活动度（TAM）总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）分级评分内容优4活动范围正常。良3TAM＞健侧的75%可2TAM＞健侧的50%差1TAM＜健侧的50%运动功能评估125手总主动活动度（TAM）总主动活动度=各关节屈曲度之和-各其他ROM的测量方法虎口宽度：

-拇指间关节到掌横纹桡端的距离，包括外展和伸-男5cm、女4.5cm总跨度

–拇指小指尖的距离126其他ROM的测量方法虎口宽度：126

其他ROM的测量方法拇指对指功能--指尖触摸其他手指指尖和第五指指根分别记1-5分127其他ROM的测量方法拇指对指功能127感觉检查2.触压觉检查：SW尼龙单丝法记录颜色单丝号意义

绿色1.65～2.83正常

蓝色3.22～3.61轻触觉减弱

紫色3.84～4.31保护感减弱

红4.56～6.65丧失保护感>6.65无法测试128感觉检查2.触压觉检查：SW尼龙单丝法记录颜色单丝号意功能性活动Functionalability

观察范围：-使用电脑

-使用工具

-书写、扣纽扣、系鞋带等观察内容：在上述活动中的表现：-力量性抓握：钩状抓握、圆柱状抓握、握拳、球状抓握-指腹捏、指尖捏、侧捏、三指捏129功能性活动Functionalability观察范围：功能性活动Functionalability手的精细及协调性检查：

包括手的感觉、速度、感知及运动等素质--ThePurduepegboardtest：计时Purdue钉板坚持--Nine-holePegtest

记时九孔板试验130功能性活动Functionalability手的精细及功能性活动Functionalability

Minnesotarateofmanipulationtest：明尼苏达操作试验：--通过一系列的操作来评估粗大和精细运动的协调性131功能性活动FunctionalabilityMinne功能性活动FunctionalabilityMobergpickuptest：九个标准化的物品

要求：--尽可能快地捡起放在盒子里--睁眼和闭眼对照

意义：--检查精细运动及手部感觉132功能性活动FunctionalabilityMober功能性活动Functionalability

Jebson-Taylorhandfunctiontest：包括七个分测验，如：翻转卡片

书写模仿进食等133功能性活动FunctionalabilityJebso第三节

常用治疗方法134第三节常用治疗方法134135常用治疗方法体位摆放被动运动主动运动压力治疗感觉重塑训练矫形器的应用肌内效贴扎技术计算机辅助训练135135常用治疗方法体位摆放135体位摆放136136体位摆放136136137被动运动被动活动向心性按摩软组织牵伸137137被动运动被动活动137138

粘连及挛缩部位的鉴别牵伸治疗前需明确粘连的部位，以便牵伸应力作用于粘连部位138138粘连及挛缩部位的鉴别牵伸治疗前需明确粘连的部牵伸方法139139牵伸方法139139主动运动肌腱滑动练习维持和增大关节活动度练习增强肌力练习改善协调性练习140140主动运动肌腱滑动练习140140

肌腱滑动练习

141141

肌腱滑动练习

141141维持和增大关节活动度

改善肩、肘关节活动度142142维持和增大关节活动度

改善肩、肘关节活动度142142维持和增大关节活动度改善腕关节活动度143143维持和增大关节活动度改善腕关节活动度143143维持和增大关节活动度改善MCP关节屈曲和对指练习144144维持和增大关节活动度改善MCP关节屈曲和对指练习144144增强肌力练习橡皮泥

骨间肌肌力训练蚓状肌和鱼际肌肌力外在肌肌力训练握力训练145145增强肌力练习橡皮泥145145增强肌力练习变形球

全拳勾拳侧捏三指捏对掌146146增强肌力练习变形球146146增强肌力练习弹力治疗带腕伸肌肌力训练腕屈肌肌力训练拇伸肌及拇外展肌肌力训练拇指对掌肌肌力训练147147增强肌力练习弹力治疗带147147增强肌力练习弹力治疗带指伸肌肌力训练指屈肌肌力训练骨间肌肌力训练蚓状肌肌力训练148148增强肌力练习弹力治疗带148148149协调性障碍上肢的粗大运动练习折叠衣服推移物品举球投篮太极拳擦拭墙壁或窗户149149协调性障碍上肢的粗大运动练习149协调性障碍手的精细运动练习9孔插板游戏串珠子游戏用镊子/筷子夹捏小物件打绳结翻书点钞150150协调性障碍手的精细运动练习150150压力治疗橡皮筋或弹力带弹力指套或手套151151压力治疗橡皮筋或弹力带151151感觉重塑训练感觉再教育安全教育保护觉训练触觉训练脱敏技术宣传教育材质刺激法152152感觉重塑训练感觉再教育152152

第四节上肢矫形器的应用

153153第四节上肢矫形器的应用153153

矫形器（orthosis)是一种利用力学原理作用于人体用以预防和纠正畸形或促进组织愈合的一种体外装置。别名：

支具（splint）、夹板（brace）、辅木等154154矫形器的作用1.稳定和支持：-限制关节的异常活动或运动范围、

稳定关节、减轻疼痛155矫形器的作用1.稳定和支持：1552.固定和保护，促进促进组织愈合-骨折-韧带损伤-关节脱位1562.固定和保护，促进促进组织愈合156

3.预防和纠正畸形：童骨和关节畸形

1573.预防和纠正畸形：童骨和关节畸形157

4.拉伸挛缩的组织，提高关节活动度5.提供活动的动力替代无力的肌肉158158158158

6.减轻承重减少肢体或躯干骨、关节长轴的承重1596.减轻承重159

7.补高，使肢体等长，骨盆平衡，改善步态8.使足部均匀受力1607.补高，使肢体等长，骨盆平衡，改善步态160上肢矫形器的应有实例肩关节半脱位-肩吊带/肩部矫正带

结构：-肩部固定带：肩垫和腋带-袖套

材料：-皮革、高密度海绵垫、帆布带、橡皮带D形扣、魔术贴、铆钉等

161161上肢矫形器的应有实例肩关节半脱位-肩吊带/肩部矫正带1611上肢矫形器的应有实例肩关节半脱位-肩吊带/肩部矫正带使用：

白天活动时穿戴，卧床时可以摘除。162162上肢矫形器的应有实例肩关节半脱位-肩吊带/肩部矫正带1621骨折肱骨中段骨折：肱骨筒状矫形器：

结构：-完整的圆筒状-上至肩峰，下后方至鹰嘴，下前方至肘横纹

材料：-低温热塑板、魔术贴、D形环、帆布带163163骨折肱骨中段骨折：肱骨筒状矫形器：163163骨折肱骨中段骨折：肱骨筒状矫形器：用法：-持续穿戴到骨折愈合-不能用吊带托住肘部-尽早活动肩及肘部164164骨折肱骨中段骨折：肱骨筒状矫形器：164164

肘部骨折-肘部矫形器：

静止型：稳定骨折的外固定2～3周后，开始活动4周后白天开始去矫形器活动

活动型：配合内固定使用165165肘部骨折-肘部矫形器：165165

前臂中段骨折：前臂管型矫形器

结构：

前臂管型矫形器

半旋前位

使用：

持续穿戴

活动肩、肘、腕、指166166前臂中段骨折：前臂管型矫形器166