终末病历质量评分表-2019

终末病历质量评分表-2019终末病历质量评分表医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：评分项目扣分标准扣分理由入院记录10医疗信息未填写传染病漏报血型书写错误主要诊断选择错误无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字医院感染未填药物过敏未填非标准化书写无入院记录由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录入院记录未在24小时内完成。主诉与现病史15无主诉无现病史现病史描述有缺陷主诉与现病史不符无既往史／家族史／个人史体格检查15无体格检查体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征无专科检查专科查体记录有缺陷初步诊断和诊疗计划10无初步诊断或初步诊断书写有缺陷非标准化书写首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录未在患者入院后8小时内完成查房记录和交接班记录10患者入院48小时内无主治医师首次查房记录医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录对危重症者不按规定记录病程疑难、病危、病重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录抢救记录5抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字无死亡抢救记录抢救记录未在抢救后6小时内完成未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字手术记录5中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字无麻醉记录无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字手术记录未在术后24小时内完成无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外）其他5操作无记录自动出院或放弃治疗无患者／家属签字无术前小结记录注：扣分标准中的“单项否决”表示该项缺陷严重到直接否决该病历的可用性。医院为了提高终末病历的质量，制定了一份评分表。该表列出了常见的缺陷和扣分标准，以便医生们在书写和审核病历时参考。评分表中包含了病历的各个方面，如入院记录、主诉、体格检查、初步诊断和诊疗计划、查房记录和交接班记录、抢救记录、手术记录以及其他方面。每个方面都列出了可能存在的缺陷和扣分标准，方便医生们对病历进行评估。评分表中的缺陷包括医疗信息未填写、传染病漏报、血型书写错误、主要诊断选择错误、无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字等。这些缺陷都是常见的，但是严重的缺陷会被视为“单项否决”，直接否决该病历的可用性。评分表中还包括了其他方面的缺陷，如操作无记录、自动出院或放弃治疗无患者／家属签字、无术前小结记录等。这些缺陷虽然不如其他方面的缺陷严重，但也需要医生们注意。总之，评分表的制定可以帮助医生们更好地书写和审核病历，提高病历的质量，为患者提供更好的医疗服务。在手术前，医生和麻醉师应该查看病人的病历记录。手术记录应该完整，治疗和检查也应该得当。手术安全核查表应该被填写，术后首次病程记录和阶段小结也应该被完成。会诊记录单也应该被记录下来。在病情变化时，医生应该记录分析、判断、处理以及结果和异常检查的分析、判断和处理。医生应该遵守抗菌药物使用原则和分线分级原则要求，并对治疗中改变的药物和治疗方式进行说明。重要治疗也应该被记录下来。在术后三天内，上级医师或术者应该查房并记录下来。出院前一天和出院前上级医师同意出院的记录也应该被完成。病历记录应该是标准化书写，没有摹仿或替他人签名。病历记录应该整洁且字迹清晰，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。如果存在单项否决所列缺陷之一，病历将被评为乙级病