病毒性肝炎诊疗指南

2-病毒性肝炎[诊断]（一）基本要点1．近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶色尿等，而无法用其他原因解释者。2．肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。3．肝功能异常，血清ALT升高，且不能以其他原因解释者。（二）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点1、甲型肝炎：（1）发病前1个月左右（2～6周）曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。（2）具备基本要点1、3两条或2、3两条。（3）血清抗-HAVlgM阳性，或急性期、恢复期双份血清抗-HAVIgG滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫电镜在粪便中见到27nm甲肝病毒颗粒。2、乙型肝炎：（l）半年内接受过血及血制品治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。（2）具备基本要点1、3两条或2、3两条。（3）血清HBsAg、HBeAg、抗HBc–IgM.HBVDNA任何一项阳性者。3、丙型肝炎：（1）半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。（2）具备基本要点1、3两条或2、3两条。（3）血清抗-HCV或HCVRNA阳性。4、丁型肝炎：（1）必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。（2）具备基本要点1、3两条或2、3两条。（3）血清HDVAg、抗-HDVlgM或HDVRNA阳性。5、戊型肝炎：（1）2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。（2）具备基本要点1、3两条或2、3两条。（3）血清抗-HEV或HEVRNA阳性，或免疫电镜在粪便中见到27-34nm颗粒。注：①乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎症状，或虽无肝炎病史但根据症状、体征（肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等）、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。②起病类似急性黄疸型肝炎，但有持续3周以上的梗阻性黄疸，且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。（三）重型肝炎诊断要点以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎。1、急性重型肝炎：（1）既往无肝炎病史。（2）以急性黄疽型肝炎起病，病情发展迅速，发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显及Ⅱ度以上肝性脑病（按Ⅳ度划分）。（3）凝血酶原活动度小于40%。（以上3条如完全符合，即可基本做出诊断。如再有下列几条出现，更有助于确诊。）（4）出血倾向：皮肤粘膜和穿刺部位有出血点或淤血，有呕血、黑便等。（5）肝浊音界进行性缩小。（6）黄疸急剧加深。2、亚急性重型肝炎：（1）既往无肝炎病史。（2）以急性黄疽型肝炎起病，病程15天~24周，出现高度乏力、消化道症状明显、高度腹胀。（3）明显的出血倾向，可有腹水出现。（4）可出现Ⅱ度以上肝性脑病。（5）黄疸迅速加深，胆红素每天上升达17.1umol/L以上或血清总胆红素水平大于171umol/Lo（6）血清凝血酶原活动度小于40%，排除其他原因者。注：后2条是必须具备的条件。

3、慢性重型肝炎：（1）有慢性肝炎、肝硬化史，或是慢性乙型肝炎病毒携带者，或无肝病史及无HBsAg携带史但有慢性肝病体征，影像学及生化检测呈慢性肝病改变者。（2）出现亚急性重型肝炎的临床表现。[治疗]原则：适当休息、合理营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。（一）急性肝炎1.休息：早期卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累。2．饮食：宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素且适合病人口味的清淡饮食。3．补充营养：进食少者可静脉补充10%~20%葡萄糖，同时给予各种维生素（维生素C、维生素B，黄疸严重者给予维生素K）。4．降酶：可适当给予中药五味子制剂、垂草制剂等降低血清转氨酶。5．抗病毒：急性丙型肝炎主张早期应用干扰素抗病毒治疗，具体治疗方法见慢性丙型肝炎。（二）慢性肝炎1．适当休息，生活规律。活动期应卧床休。血清ALT接近正常，食欲也正常，可适当活动，避免过度劳累。保持精神愉快。2．饮食：高蛋白饮食，多食新鲜蔬菜，控制高糖及高脂食物，以免并发脂肪肝、糖尿病。忌酒。3、护肝及降酶：（1）维生素类：可给予维生素B族、维生素C、维生素E、维生素K。（2）解毒药：肝泰乐、还原型谷胱甘肽。（3）促进能量代谢：ATP、CoA、肌苷等。（4）促进蛋白质合成：肝安、水解蛋白。（5）降酶：联苯双酯，开始时5～10粒／次，3次崩，ALT、AST正常后可逐渐减量，疗程至少半年以上。甘利欣150mg静滴，1次／d，好转后逐渐减量，疗程不宜过短。也可应用齐墩果酸、五味子、垂盆草、水飞蓟制剂。4．减少或防止肝纤维化：虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片等。5．免疫调节治疗：（1）胸腺素a1：1.6mg皮下注射，每周2次，疗程6个月，国产胸腺肽剂量及疗程尚需进一步研究。（2）猪苓多糖加乙肝疫苗：前者40mg肌注射，每日1次，连用20天，停10天，为1个疗程，连用3个疗程；后者30ug/次，皮下注射，15天1次，共6次。（3）特异性乙肝免疫核糖核酸：疗效尚有争议。（4）左旋咪唑涂布剂。（5）中药：人参、黄芪、云芝等。6．抗病毒：用于乙型肝炎及丙型肝炎。1）乙型肝炎：（1）a-扰素：适应证：HBeAgHBVDNA阳性，血清ALT异常者。方法：a-干扰素3～5MU/次，推荐剂量为5MU欣，皮下或肌肉注射，每天1次，连用0，5一1个j1，后改为每周3次，疗程4-6个月。可根据病情延长疗程至1年。（2）核苷类似物：①单磷酸阿糖腺苷：10mg/（kg-d），分2次肌注，共5天，后改为5mg/（kg，d），再用23天。②拉米呋定：100mg/d，口服，疗程至少1年，适用于HBeAg、HBVDNA阳性患者。同类药品尚有泛昔洛韦等。适应证同干扰素。（3）中药：氧化苦参碱400mg/d，肌肉注射，连用3-6个月。2）丙型肝炎：（1）干扰素：应证：抗-HCV及HCVRNA阳性，血清ALT升高者。方法：a-干扰素3MU欣，肌注射，第1个月，1次／d，以后改为每周3次，治疗4-6个月，无效者停药，有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。尚有应用复合干扰素、长效干扰素取得较好疗效者。（2）病毒唑：900-1200mg/d，口服，疗程6—12个月，与干扰素联合应用较单用干扰素效好。（三）重型肝炎则：以综合治疗为主，目的在于减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。1．休息、饮食：绝对卧床，低蛋白饮食。2．一般支持治疗及维持内环境平衡：经口或静脉应用维生素C、维生素B、维生素K，静脉补充10%～25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血白蛋白、新鲜血浆，维持水、电解质平衡。特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒。3．肾上腺皮质激素：可应用于急性重型肝炎倾向者，强调早期、短程（3-5天）、中等剂量。4．降低内毒素血症和阻断以TNFa为核心的细胞因子网络：广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等。5．改善肝内微循环和保护肝细胞：PGE1100N200Ps加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每天1次，连用7～14天。6．解毒和抗氧化反应保护肝细胞膜：还原谷胱甘肽600-1200mg，静滴，每天1次，疗1-2个月。7．促肝细胞再生：促肝细胞生长素160～200mg，静滴，1次／d，直至病情明显好转。8．免疫调节疗法：胸腺素a1、胸腺肽。9．支持治疗、肝移植。10.治疗并发症：1）肝性脑病的防治：（1）减少氨及其他毒性物质从肠道的吸收：严格限制蛋白饮食，口服或鼻饲乳果糖，口服乳果糖30-60ml/d，以后根据大便次数及大便pH调整剂量（每日2次糊状大便，大便pH<6为度），或乳果糖100ml加水至200-300ml灌肠，1次／d，保持大便通畅。应用乳果糖不引起排便的病人，可用酸性液体（加入食醋30-50ml或冰醋酸2～3ml）灌肠，保持大便至少每天1次。口服氟哌酸抑制肠菌增殖。（2）降低血中的毒性物质：应用血液灌流、血浆交换等人工肝支持疗法，清除血中毒性物质o（3）调整血浆氨基酸谱：支链氨基酸250～500ml/d，疗程14～21天。（4）降低血氨：选用L-鸟氨酸、L-门冬氨酸20-100mg/d，静滴；乙酰谷酰胺500~1000mg/d，静滴；谷氨酸钠（钾）23g/d，静滴；有碱中毒时应用精氨酸10～20g/d静滴。（5）防治脑水肿：20%甘露醇每次1～2g/次，每4～6hl次，加压于半小时内静脉输入。2）大出血的防治：（1）给予足量止血药物：止血敏、维生素K等。（2）补充凝血物质：输注凝血酶原复合物，同时输新鲜血浆或新鲜血液。（3）给予H2受体拮抗剂：雷尼替丁0，15N0.3g/d，预防胃粘膜糜烂出血，或洛赛克20mg/d，静脉应用。（4）改善微循环：给予丹参、低分子右旋糖酐以预防DIC。3）肾功能不全的防治：（1）禁用肾毒性药物，纠正低钾（钠）、控制感染，减轻黄疸等。（2）扩张肾血管：东莨菪碱0.3mg或多巴胺20mg加入10%葡萄糖液中静脉滴注，亦可用山莨菪碱30～60mg/d或PGE1。（3）维持血容量：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。（4）必要时应用速尿20～200mg成功者甚少）。（5）血液或腹腔透析。4）继发感染的防治：（1）根据感染部位、感染病原菌选用敏感抗生素。胆道、腹腔感染加用甲硝唑。（2）合并真菌感染，调整抗生素并应用抗真菌药物。（四）淤胆型肝炎主要是对黄疽较重、持续时间较长者或慢性淤胆型肝炎。1．中医中药：是首选药物，茵陈桅子金花汤（又名6912注射液）80～120ml加入10%葡萄糖液静滴，1次／d，也可用苦黄注射液。2．苯巴比妥：30～60mg3次／d，长期应用有可能损伤肝脏。3.肾上腺皮质激素：强的松龙30-40mg/，黄疽下降后每5-7天减5mg，至10～15mg/d时应慢减，，如应用激素黄疽无下降趋势或反上升，应及时停药。此药不作首选药，慢性淤型肝炎尽量不用。4，熊去氧胆酸10～15mg/kg，分3次口服，疗程2-3个月。5．血浆置换或血浆吸附可用于严重慢性胆型肝炎。6．其他：可选用川芎嗪、山莨菪碱、门冬氨钾镁、低分子右旋糖酐加肝素、消胆胺等，可试用甘利欣。注意补充维生素A、D、K等。[疗效标准]（一）急性肝炎1．临床治愈标准：隔离期满（乙肝、丙肝不作此要求）；主要症状及体征消失；肝功能恢复正常。2．基本治愈标准：符合上述