顺苯磺酸阿曲库铵不同给药方式对胸科手术麻醉管理的影响

顺苯磺酸阿曲库铵不同给药方式对胸科手术麻醉管理的影响

肌松弛药是所有麻醉药物的辅助药物，其临床应用促进了核电站外科的发展。麻醉医生不再依赖深麻醉来满足肌肉松弛的要求，而是减少了深度麻醉的许多弊端。按作用机制可分为去极化肌松药，常用的有琥珀胆碱;以及非去极化肌松药，常用的有顺苯磺酸阿曲库铵等。顺式磺酸阿曲库铵由于自身具有较多的优点，近年来广泛应用于临床，其具有对心血管影响小，体内无积蓄，组胺释放少;正常诱导及维持剂量在人体均未出现不良反应，顺苯磺酸阿曲库铵与其他肌松药剂型相识，具有低致敏性，而且在体内顺苯磺酸阿曲库铵通过Hofmann消除，降解为两种不具备神经阻滞作用的代谢物，所以对肝肾功能损伤的老年患者无需调整用量，这些优点保证了围术期用药的安全性1数据和方法1.1入组患者性别、分组选取2016年3月至2016年12月择期行开胸手术的患者60例。入组标准:年龄30～65岁，BMI19～25kg/m本研究入组患者男性35例，女性25例。随机分为A、B两组，每组30例。两组患者的平均年龄、BMI值(kg/m1.2神经肌肉传导功能患者入室后开放静脉通路、连接监护仪，常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO麻醉维持吸入1～1.2MAC七氟醚，复合50%七氟醚+50%一氧化二氮，流量2L/min，同时持续静脉泵注瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)，根据血压变化调节七氟醚与瑞芬的量，使循环波动小于基础值的20%，采用德尔格infinityDelta监护仪监测神经肌肉传导功能，将传感器套在患者左手拇指和食指并固定，刺激电极置于左腕部尺神经表面皮肤，刺激方式为4个成串刺激(trainoffourstimulation,TOF)，频率2Hz，刺激电流50mA，串间间隔60s。A组在TOFr恢复至5%～10%时静推0.05mg/kg(1×ED95)顺式阿曲库铵，最后一次肌松追加时间根据手术进程及上次追加的时间来决定。B组在TOFr恢复至5%～10%时持续泵入顺式阿曲库铵，开始以3μg/(kg·min)的速度，约10min减为1～2μg/(kg·min)，使TOFr维持在5%～10%左右，关闭胸腔时停止输注肌松药。1.3麻醉医生停药前后肺顺应性、呼吸道压记录两组患者手术时间、停药至拔管时间、停药至出手术室时间，均由同一麻醉医生完成;停药后TOFr从25%恢复至75%的时间，TOFr从25%恢复至90%的时间，TOFr=75%和TOFr=90%时的拔管率;单肺通气前后不同时间的肺顺应性、气道压;手术过程的总用药量。1.4统计方法采用SPSS11.5统计学软件处理，测得的肺顺应性、气道压、停药至拔管时间、停药至出手术室时间、单位时间用药量以均数±标准差(2.1%的时间、术中总用药量两组TOFr从25%恢复至75%的时间、从25%恢复至90%的时间、术中总用药量比较差异无统计学意义(P>0.05)。但B组患者停药至拔管时间、停药至离室时间均小于A组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2.2r恢复至65%时a组和b组拔管率比较两组患者肌张力安静状态下自然恢复，不给予拮抗，TOFr恢复至75%时A组和B组拔管率分别是60%、70%;TOFr恢复至90%A组和B组拔管率分别是100%，无不良事件发生，二者比较无差异(P>0.05)。见表3。2.3肺协调压和呼吸道峰压的比较两组患者在置入双腔管后单肺通气时相同时间里肺部的顺应性及气道峰压相比较有统计学差异(P<0.05)。见表4。3持续泵入肌松药的必要性胸科手术中，不管是开胸还是胸腔镜手术，对患者的呼吸和循环影响较大，麻醉应维持在一定深度，麻醉诱导应缓慢而平稳，切忌引起循环的剧烈波动。术中应维持较深度的肌松程度，避免术中出现呛咳和自主呼吸恢复，以免引起人机对抗，甚至肺气压伤。采用传统给药方法需要围手术期频繁追加，追加后必然导致血浆中药物浓度短时间内急剧升高，不仅会使肌松药物分子与受体的动态结合呈现一种过度饱和状态，而且单位时间药物消耗量也会增加，造成不必要的浪费。依据临床经验间断给药，常常需要观察到一定肌松恢复迹象才予以追加，如气道压高于基础值、病人体动、人机对抗等反应，这必然导致神经肌肉阻滞幅度出现大范围波动，难以保证在手术强刺激时肌松药的血药浓度维持在合适范围之内，反而给复杂的外科手术带来了一些不必要的危险因素，比如显微外科手术，精细的操作需要患者良好的肌松状态的配合，若血药浓度滞后于强刺激，术中危险性将会大大增加。或者由于对肌松恢复程度预估不准确，药物追加剂量大于此次手术需要量，使肌松恢复时间延后于预计的拔管时间，残余肌松作用不仅使呼吸中枢产生抑制、而且增加了反流误吸及肺部感染发生的风险临床工作中采用一种合理的肌松药剂量，保证手术顺利进行的同时也能在手术结束后体内残余肌松药不致过多，这种精确掌握肌松药剂量的方式就显得尤为重要了，所以给药方式的选择成为肌松药物合理应用的一个关键因素。采用持续泵入肌松药的方式，其血浆药物浓度会逐渐缓慢升高，经过四个左右半衰期后血药浓度将达到平衡，此时随着时间的增加，血药浓度不再发生变化，维持在相对稳定的状态本实验中顺苯磺酸阿曲库铵单次静注与持续输注两种方式在停药之后，TOFr从25%恢复75%、25%恢复至90%的时间相比较无统计学差异(P>0.05)，并且在TOFr在75%及90%的拔管率相比较也无统计学差异(P>0.05)。临床中肌松药物残余作用在术后早期拔管患者中可能引发严重的呼吸系统并发症，这是一个相对独立的危险因素有文献报道指出，与术中单次静注肌松药相比，持续泵入肌松药组可以降低停药至拔管时间，但不减少肌松药的总消耗量胸科手术中采取单肺通气可导致气道阻力增加和肺顺应性下降，严重者可引起肺损伤，在机械通气过程中气道阻力的增加还会引起支气管痉挛、肺不张等不良事件的发生综上所述，在肌松监测仪指导下，从临床实践中我们可以看出术中持续泵入肌松药可以使血浆药物浓度达到一个稳定水平，不会因为主观因素的偏差而给患者带来一些不必要的肺部并发症的发生，术中持续泵入肌松药也不会延长肌松恢复时间、降低拔管率、增加呼吸抑制等残余肌松现象;对单肺通气后肺部顺应性及气道压有较好的改善，并且可以降低停药至拔管时间、停药至离室时间;在提倡快通道手术的今日，一方面可以对胸科手术中单肺通气后肺部顺应性及气道压有较好的改善，另一方面可以使苏醒拔管更加安全可控，降低