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辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告〔 年度〕单位名称: 〔盖章〕时间: 编写说明1与射线装置安全和防护状况的全面评估。2131日前上报。省、市环保部门和辐射工作单位各一份。3、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够,可依据状况调整大小或附页。4H类射线装置”,则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”,“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。5出具的监测报告。、辐射安全许可证辐射安全许可证〔 正本〕复印件粘贴处、辐射安全许可证辐射安全许可证〔 副本〕复印件〔只需有发证部门填写内容的页面〕粘贴处二、企业法人营业执照〔正本〕或事业单位法人证书〔正本〕企业法人营业执照〔正本〕或事业单位法人证书〔正本〕复印件粘贴处二、法定代表人身份证复印件粘贴处〔加盖本单位公章〕四、联系方式姓姓名职务法定固定代表人移动传真机构名称辐射安全与防负姓名职务责固定责人人移动传真姓名职务所在部门固定学历移动防护治理人员〔联传真系人〕电子信箱通讯地址邮编五、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员状况汇总II类U类川类W类V类合计放射源数量场所等级甲级乙级丙级丙级以下〔在相应等级下打2〕I类U类川类合计射线装置数量辐射工作人员数量总数治理人员数六、放射性同位素和射线装置台账序号核素序号核素出厂日期出厂活度号标编码类别用途场所(Bq)来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向六、放射性同位素和射线装置台账总活度非密封放射性物质台账总活度序号 核素频次用途来源/去向〔Bq〕来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向六、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号 装置名称 规格型号 类别 用途 场所 来源去向来源去始终源去始终源去始终源去始终源去始终源去始终源去始终源七、辐射安全和防护设施设备的运行与维护状况〔包括安全联锁装置、监控报〕八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行状况九、辐射事故应急预案的制定、修订和执行状况十、辐射工作人员培训状况姓名 性别年龄 工作岗位 学历 所学专业

辐射安全与防护培训培训时间 1^一、辐射工作人员个人剂量监测状况姓名 性 年 个人剂量监测结果〔mSV别别龄一季度二季度三季度四季度全年十二、辐射工作人员职业安康检查状况姓名 性别年龄

职业安康检查状况体检时间 检查结果〔是否适宜从事辐射工作〕十三、放射性废物状况〔包括废物类型、数量、贮存和处理处置等。没有的填无。〕十四、事故记录〔〕〔〕十六、辐射安全隐患与整改状况十七、辐射安全与防护年度监测报告〔附由有资质部门出具的监测报

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