重症患者的眼部护理

重症患者的眼部护理云南省第一人民医院龙达奇

1972年Hutton和Sexton首次注意到昏迷患者眼部感染的危险性，以后这一结论不断得到研究者的证实重症患者眼部并发症轻重不一，病变可从角膜上皮脱落、感染直至溃疡、穿孔、瘢痕形成等，严重者甚至留有永久性的视功能障碍或失明。眼部最易受伤害的部位是角膜，角膜是无供血器官，损伤后愈合缓慢据澳大利亚循证护理中心(JBI)对3个临床随机对照试验的系统评价得出的结论，监护室患者角膜上皮脱落的发生率可达3.33%—22%；更有研究资料发现，对使用镇静剂超过48h的患者甚至高达60%。有研究发现患者最易发生角膜上皮脱落的时间是准入ICU后的2-7天眼部护理知识欠缺缺乏统一的规范和标准患者病情较重很少主诉更关注各大脏器的功能以及对生命的抢救眼部护理缺乏重视。临床现状人体的眼保护机制眼睑的瞬目运动（每5-10秒一次）：使泪液均匀一致的分布于眼球表面，保持眼表湿润，避免持续视觉刺激眼睑闭合状态：可机械性的保护眼球防止异物进入并防止泪液挥发，保持角膜和结膜湿润并封闭结膜囊防止干燥眼表泪膜的完整：随每次瞬目形成的覆盖在眼表的泪膜在眼表是完整的，在两次瞬目的短暂间歇期内，泪膜不会破裂，完整的泪膜层对维持角膜和结膜上皮的健康非常重要。眼睑闭合不全眼保护机制受损暴露性角膜炎定义：上下眼睑不能完全闭合，使球结膜持续暴露在外，且每分钟瞬目频率少于正常值（每5-10秒一次）的一种体征。除少部分人在睡眠时可发生所谓“生理性眼睑闭合不全”外，绝大部分眼睑闭合不全都是一种病理现象。暴露性角膜炎：由各种原因导致眼睑不能完全闭合及瞬目运动障碍，致使眼表持续暴露，泪液蒸发过速不能正常湿润角膜而发生角膜上皮损伤诊断标准：入院期间，清醒病人主诉畏光、流泪、有异物感和局限性眼痛，或眼部检查发现患者结膜水肿、充血、干燥、角膜上皮有细小点状浸润均判定为暴露性角膜炎引发ICU患者眼部并发症的危险因素护理干预策略引发ICU患者眼部并发症的危险因素暴露性角膜炎眼睑闭合不全瞬目运动丧失眼表泪液减少其他因素

球结膜水肿药物（镇静剂肌松剂）原发疾病意识障碍药物（阿托品抗组胺三环类抗抑郁药）长时间眼睑闭合护理操作营养缺乏代谢紊乱免疫缺陷引发ICU患者眼部并发症的危险因素有研究显示，所有患有眼睑闭合不全的患者均有不同程度的结膜水肿，这样的结果提示：结膜水肿甚至是导致眼睑闭合不全的主要因素引发ICU患者眼部并发症的危险因素结膜水肿的原因1.机械通气正压通气时较高的胸廓内压，尤其是使用较高的PEEP时，血液易滞留，引起头部充血，眼眶出血，眼睑损伤和结膜水肿2.气管内插管的固定带过紧，妨碍颈部静脉回流，导致眼周组织体液潴留引发ICU患者眼部并发症的危险因素结膜水肿的原因3.体位头部未抬高或头持续偏向一侧时，下垂部位毛细血管内流体静水压增高，处于较低位置的一侧更易发生，且出现早而消退晚4.低蛋白血症；血浆胶体渗透压降低5 .输液较多较快；右心功能不全引发ICU患者眼部并发症的危险因素结膜水肿的原因6.严重的颅高压、脑水肿并发球结膜水肿7.结膜富有弹性，延展性较大，与角膜等组织疏松相连，细胞外液较多时易在此聚集引发ICU患者眼部并发症的危险因素药物的影响—镇静剂、神经肌肉阻滞剂镇静剂的使用能使眼球运动和眨眼反射减少甚至丧失神经肌肉阻滞剂可干扰眼轮匝肌的运动，影响眼睑闭合引发ICU患者眼部并发症的危险因素神经系统的疾病

面瘫、动眼神经损伤、颅脑损伤、肿瘤等使患者闭眼困难意识障碍

昏迷患者发生眼部并发症的机制类似使用镇静剂的患者，有研究认为，Glasgow评分低是眼部疾病的危险因素之一引发ICU患者眼部并发症的危险因素泪液减少

眼睑闭合不全引起泪液过度蒸发，影响泪膜的完整，角膜干燥增加了局部损伤感染的危险

阿托品、抗阻胺、三环类抗抑郁药等会减少眼部分泌，加剧干燥

镇静剂的使用会缩短睡眠快速动眼期，而快速动眼期的保护机制在于，搅动泪液增加角膜的氧供引发ICU患者眼部并发症的危险因素泪液减少

长时间的眼睑闭合减少了来自于脑和眼对泪腺分泌的刺激，造成泪液分泌量下降从而使眼部相对干燥

另外人类的角膜需要PaO2>75mmHg来维持正常的功能，闭眼时PaO2降至55mmHg，长时间眼睑闭合增加了角膜感染的危险性，很大程度上是由于缺氧

引发ICU患者眼部并发症的危险因素护理操作人工气道的患者，护士吸痰时相对患者站立的位置以及习惯性的右手操作牵拉吸引导管经过患者面部上方，被认为是气道微生物播散至眼表种植的可能原因。

高流量的面罩给氧、无创通气、雾化，气流冲击眼球可能与角膜上皮受损有关。

引发ICU患者眼部并发症的危险因素

营养失调长期鼻饲进食容易引起营养失调，特别是维生素A缺乏会导致角膜软化，继而感染、穿孔代谢紊乱、免疫功能低下、受损的精神状态以及面部损伤干扰了眼保护机制。2002年澳大利亚循证护理中心（JBI）的系统评价概括了4个方面的护理干预策略：清洁眼部防止眼部干燥促使眼睑闭合眼部护理流程护理干预策略清洁眼部清洁眼睑每天3-4次用无菌棉球蘸取生理盐水或灭菌水拭去眼睑边缘的分泌物(生理盐