脱髓鞘病变查房

护理查房

脱髓鞘病变病史陈列平，女33岁既往病史：患者于2012年3月于上海城市医院行“双侧乳腺假体植入术”，术后右侧乳房创口难以愈合，反复发热。给予对症治疗。2012年8月反复发热并有全身肌肉酸痛，多关节游走疼痛，在上海曙光医院就诊，拟“提示结缔组织病可能性大”，一月后出现双下肢乏力，酸痛麻木加重，行走障碍，头颅MRI提示椎体脱髓鞘病变可能性大，在军区总院予以激素冲击，抗结核，抗感染，调节免疫支持对症处理。病史现病史：患者因“脱髓鞘病变”治疗一月余，黄疸加重2-3天收住我院ICU。于2014年1月22号转入我科。神清精神萎，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，双巩膜重度黄染，全身皮肤重度黄染，全身多处压疮，骶尾部2×3.5.右足跟1*1瘀斑双肺听诊呼吸音粗，肌力肌张力0级，大小便失禁，各反射引不出。辅检：外院,MRI示：颈椎见异常密度影诊断：结缔组织病脱髓鞘病变肺部感染重度黄疸颈椎高密度影治疗：保肝输血营养支持1.营养失调：低于机体需要

目标：低蛋白血症得以纠正1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、静脉补充营养液。脂肪乳、氨基酸等。5、鼻饲高蛋白，高热量，高维生素流质饮食或者能全力。6、必要时输白蛋白。2.清理呼吸道无效：咳嗽无力呼吸道分泌物增多有关

目标：肺部感染得到控制

1.对呼吸困难、发绀时给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。2.保持呼吸道通畅，昏迷病人的呕吐物、分泌物、食物残渣可造成气道堵塞，影响气体交换导致供氧不足，加重脑水肿升高颅压，并发吸人性肺炎。因此必须清除口鼻分泌物，勤翻身勤吸痰，必要时行气管切开。3

.昏迷患者预防呼吸道及肺部感染，痰感染是常见的感染途径，吸痰应注意无菌，注意呼吸道雾化.

2.清理呼吸道无效：咳嗽无力呼吸道分泌物增多有关

目标：肺部感染得到控制每天2次，雾化后扣背咳痰或吸痰，拍背由下而上，由外向内，便于分泌物引流。患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出.4.长期卧床病人，床头抬高15-30度。5.遵医嘱使用抗感染，化痰药物。6.做好呼吸机相关肺炎的护理3.生活自理缺陷：与四肢无肌力有关

目标：1.协助和帮助病人完成生活护理2.按摩和被动运动患肢鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练.3.肯定患者每一点滴进步，增强病人的信心。

4.体温过高：与机体和假体排斥反应，肺部感染有关。

目标：住院期间体温恢复正常1.每4小时测量体温，同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压；2.降温：多采用物理降温，必要时药物降温。亚低温治疗仪3.注意保暖；4.补充营养和水分；5.做好口腔护理和皮肤护理；6.遵医嘱使用抗生素5.皮肤完整性受损：与低蛋白血症，皮肤水肿有关

目标：低蛋白血症得到控制同时不发生新的压疮1.健康教育说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义.2.加强预防、去除诱因：（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。（2）保持皮肤清洁干燥：骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。（3）避免局部长期受压（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。（5）定时为患者按摩受压处部位3.已发生压疮给予换药。或康惠尔贴膜，促进皮肤愈合4.改善营养状况。纠正低蛋白血症。5定时监测血钾，血钠，蛋白，血糖记录24H出入量6.有误吸的危险：与呼吸道分泌物增多，机械通气有关

目标：患者住院期间不发生误吸1.应将床头抬高30~45使病人处于半卧位，以减少胃内容物的返流和误吸。2保持呼吸道通畅，加强口腔护理：予以翻身、拍背，鼻饲前将呼吸道痰液，分泌物等吸尽，在彼此中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰，以免吸痰刺激引起呕吐。重视口腔护理，每日4次，并及时观察口腔黏膜状态，防止感染。根据PH值选择不同清洗液。3鼻饲体位：头部抬高30度。鼻饲后保持体位30-60分钟。以利于食物消化，防止因体位过低发生食物反流发生误吸4鼻饲食物量速度温度6.有误吸的危险：与呼吸道分泌物增多，机械通气有关

目标：患者住院期间不发生误吸5.及早发现误吸前驱症状出现呛咳。呕吐，剧烈咳嗽，紫绀。呼吸音降低，应检查有无返流或误吸.6.做好呼吸机相关护理7.

吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做手卫生

8应用呼吸机时，注意患者腹内压和肠鸣音的监测，防止肠鸣音减弱和腹内压增加产生大量胃内残留，导致反流误吸。7.低效型呼吸形态：与呼吸肌麻痹有关

目标：维持有效通气1.给氧。2.保持呼吸道通畅，