痛觉产生的基础理论知识课件

王韵痛和镇痛PainandPainRelief王韵痛和镇痛1王韵概述痛觉痛觉调制疼痛的治疗

痛和镇痛PainandPainRelief王韵概述痛和镇痛2王韵概述Introduction疼痛的概念Conceptsofpain

IASP:painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage疼痛是与现实的或可能的组织损伤有关的一种不愉快的感觉性和情绪性体验包括痛感觉和痛反应伤害性感受（nociception）和痛觉（pain）是人类对疼痛的感觉，是人类所特有的王韵概述Introduction疼痛的概念Conce3王韵概述Introduction痛觉：发生在躯体某一部分的厌恶和不愿忍受的感觉，属于知觉范畴，发生在脑的高级部位，尤其是大脑皮层，是人独有的伤害性感受：CNS对伤害性感受器激活而引起的传入信息的反应和加工，以提取组织损伤的信息，它可以发生在CNS的各个水平，从低等动物到人均有两者之间有时并没有严格的相关性由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定动物是否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺激的行为反应。因而在描述动物时伤害性感受取代疼痛王韵概述Introduction痛觉：发生在躯体某一部4王韵PainReaction:是伤害性刺激所产生的躯体和内脏反应，往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起，从人到低等动物都有。Localreaction：受到伤害性刺激的局部出现血管扩张，组织水肿Systemicreaction：在中枢神经系统参与下，机体对伤害性刺激做出的有规律的应答Behaviorreaction：在高级脑部参与下，机体对伤害性刺激做出的躲避、反抗、攻击等整体行为，带有强烈的情绪色彩王韵PainReaction:是伤害性刺激所产生的躯体和内5王韵痛觉的特性复合感觉复杂的心理活动具有“经验”的属性ComplexperceptionExperienceComplicatedpsychology痛觉的意义及危害王韵痛觉的特性ComplexperceptionExper6王韵Americanpeoplespend1/3oftotalmedicalbudgetforpainrelievingOneinthreeAustralianhouseholdshasoneormoremembersinchronicpainOfthem45%complainingseveretounendurablepainthathasbeenpresentformorethan3yearsHowdowereallyperceptpainfromthebrainremainsunknown王韵7王韵CancerAssociatedPainAsadvancesincancerdetectionandtherapyareextendingthelifeexpectancyofcancerpatients,thereisanincreasingfocusonimprovingpatients’qualityoflifePainisthefirstsignofcancerofmanypatients,30-50%ofallcancerpatientswillexperiencemoderatetoseverepainCancercancausepainatanytimeduringthecourseofthedisease,butthefrequencyandintensityofpaintendtoincreaseduringtheadvancedstages75-95%ofpatientswithmetastaticoradvanced-stage,cancerwillexperiencesignificantamountsofcancerinducedpainThecurrenttreatmentforcancerpainshowingmanyunwantedsideeffect,45%ofcancerpatientshaveinadequateandundermanagedpaincontrol王韵CancerAssociatedPainAsadv8王韵疼痛的分类－无统一的疼痛分类方法疼痛的临床表现分：刺痛、灼痛、酸痛、胀痛及绞痛。根据疼痛发生时程分：急性痛及慢性痛根据疼痛的神经生理机制：伤害性痛及非伤害性疼痛根据疼痛发生部位分：末梢性疼痛(浅表痛、深部痛、牵涉痛)、中枢性疼痛及精神性疼痛（无明确病变部位）根据疼痛的作用分：生理性疼痛和病理性疼痛根据疼痛的病因分：癌性痛和关节炎痛等对于临床而言，病理性疼痛是主要研究方向，根据起因的不同又可以分为炎症性痛和神经病理痛，它们在躯体和内脏组织均能产生炎症性痛：指的是创伤、细菌或病毒感染以及外科手术引起的外周组织损伤所产生的疼痛，包括痛觉过敏、触诱发痛自发痛和激发痛神经病理痛：创伤、感染或代谢病引起的神经损伤而产生的疼痛王韵疼痛的分类－无统一的疼痛分类方法疼痛的临床表现分：刺痛、9王韵临床研究方法：病史、神经系统检查和疼痛的量表测评－病史采集：主要分析病人主诉，最关键的是疼痛的位置、剧烈程度、疼痛特点以及间歇时间，其次是疼痛加重和缓解的因素以及疼痛发作时的周围环境。疼痛剧烈程度的评估有三种方法：口头描述评分法、数字分级评分法视觉模拟评分法－神经系统检查：包括临床体征检查和神经生理学检查－临床体征检查通过特定的神经试验进行如直腿抬高试验、跟腱反射、霍夫曼氏征等－神经生理检查可以通过肌电图、体感诱发电位及光电刺激来进行－用于临床疼痛测评的量表有多种：应用最广泛的就是

《麦克尔疼痛》问卷（MPQ）、《简明疼痛量表》、

《Westhaven-Yale多参量疼痛量表》、

《多参量情感和疼痛调查（MAPS）》MethodsfortheStudyofPain王韵临床研究方法：病史、神经系统检查和疼痛的量表测评Meth10王韵Painperceptionthreshold痛感觉阈：受试者用语言报告有痛觉时所受到的最小刺激量耐痛阈(paintolerancethreshold)：测定受试者能耐受的最大的伤害性刺激量痛感受性范围：痛耐受阈与痛阈的差值MethodsfortheStudyofPain王韵Painperceptionthreshold痛感11王韵动物实验研究方法－理想的慢性痛动物模型应该满足下列要求：－致痛原因近似临床实际情况－动物的疼痛行为反应及逃避疼痛刺激的反射 活动与某种和某些慢性疼痛症状相似，可以 客观检测－便于进行疼痛发生机制的分析研究－模型制备简便，成功率高MethodsfortheStudyofPain王韵动物实验研究方法MethodsfortheStud12王韵动物实验研究方法－研究中常用的动物模型是：－慢性结扎损伤模型：模拟临床的神经病理性 痛模型，表现为自发痛、痛敏及痛觉异常。动物的异常 痛行为在术后5-7天开始出现，10-14天发展到最严重， 约2个月消失并代之以感觉迟钝。－背根结慢性压迫动物模型：在产生痛敏和痛觉异常的同 时，仍保留外周神经的传入和传出功能，与临床椎间孔 狭窄和椎间盘突出出现的腰背痛及坐骨神经痛类似。术 后2天即可出现自发痛和痛觉过敏－炎症痛模型：有皮肤炎症痛、关节炎痛、实验性肌痛和 手术创伤痛MethodsfortheStudyofPain王韵动物实验研究方法MethodsfortheStud13王韵MethodsfortheStudyofPain

－多发性关节炎模型：与人关节炎类似。可持续几个月－福尔马林(甲醛)皮肤炎症痛模型：各种症状普遍分为两个时相：急性相或第一相：前5分钟。之后有5-10分钟的间歇－ 化学刺激直接激活伤害性感受器持续相或第二相：15－60分钟－包括组织炎症致痛机理－甩尾反射痛模型（实验痛）：用辐射热或机械压力刺激大鼠尾部，通过测量甩尾潜伏期来检测伤害性反应的严重性王韵MethodsfortheStudyofPai14王韵MethodsfortheStudyofPainNoceciptionThreshold痛反应阈：引起躯体反射（屈肌反射、甩头、甩尾、嘶叫）和内脏反应（血压、脉搏、瞳孔、呼吸、血管容积、皮肤电反射、皮肤温度等）所需的最小刺激量Electrophysiologicalindex电生理学指标：在传导痛觉的神经传导通路上或神经核团内记录伤害性刺激的电变化，具有反应潜伏期较长，呈高频长串放电，对连续给予的伤害性刺激无适应并可被吗啡镇痛药所抑制等特性Non-invasivemethods

无创测定方法:PET,fMRI王韵MethodsfortheStudyofPai15王韵伤害性感受器nociceptors概念

背根神经节(dorsalrootganglia,DRG)和三叉神经节(trigeminalganglia,TG)中，感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分分类及特性

高阈值机械感受器

highthresholdmechanoreceptor,HTM:

只对伤害性机械刺激发生反应

多觉痛型感受器

polymodalnociceptor,PMN

对一种以上的伤害性刺激发生反应损伤性刺激引起伤害性感受器兴奋

痛觉王韵伤害性感受器nociceptors损伤性刺激引起伤害性16王韵两类皮肤痛感受器的特征HTMPMN神经纤维类别AdC伤害性机械性刺激++热伤害性刺激0+化学性刺激0+感受野大而散在小而局限+：有反应；0:无反应王韵两类皮肤痛感受器的特征HTMPMN神经纤维类别AdC伤害17王韵损伤组织释放的致痛化学物质的来源：①直接从损伤细胞中溢出的，如K+、H+、histamine、ACh、5

HT和ATP等 ②在局部由损伤细胞的酶促合成的物质，或通过血浆蛋白及白细胞游走带入到损伤区的物质。缓激肽(BK)

和花生四烯酸的代谢产物，如前列腺素和白细胞三烯(leukotrienes)

③由伤害性感受器本身释放的致痛物质，如substanceP

④神经细胞及免疫细胞释放的细胞因子：EGF,IL-1,IL- 8,TNF

Fig1激活伤害性感受器的致痛物质王韵损伤组织释放的致痛化学物质的来源：Fig1激活伤害性感受18王韵致痛物质激活伤害性感受器的方式： ①直接作用：损伤组织释放K+和合成缓激肽直接 兴奋伤害性感受器的末梢 ②间接作用：

a.通过引起血管舒张和组织水肿，增加致痛物质 的积累

b.促使其他致痛物质的合成释放，产生协同作用

致痛物质激活伤害性感受器的机制： 引起初级传入末梢去极化使感受器兴奋，换能机制，化学信号变为电信号。具有多种换能机制

Fig1王韵致痛物质激活伤害性感受器的方式：Fig119王韵感觉神经元化学信号传递机制： ①配体

门控通道，传递神经的兴奋和抑制。ms ②G蛋白偶联的受体，主要参与信号调制。s~min ③④分别是酪氨酸

激酶受体和细胞内甾体型受体，影响基因复制。Hr痛觉的传入神经纤维

(1)细的有髓鞘A

传入纤维：传导“机械性感受器” 的兴奋，产生刺痛(2)无髓鞘传入纤维(C纤维)：传导的多觉感受器的兴奋，产生灼痛

Fig.2DRG,TG—peripheralmechanism王韵感觉神经元化学信号传递机制：Fig.2DRG,TG—p20王韵脊髓背角是躯干、四肢痛觉信号处理的初级整合中枢

A

和C伤害性感受器的传入纤维由背根经 李骚氏束进入背角皮肤的A

传入纤维终止在I、V、X层传导伤害性感受的C传入纤维终止在IIo层对非伤害性刺激反应的低阈值机械感受器的

C纤维终止在第IIi层传递非伤害性信息的A

传入纤维终止在III

V层内脏传入纤维主要投射到I、IIo、V和X层肌肉传入主要在I和V层的外侧部

痛觉的初级整合中枢Fig3Primarycentralintegration王韵脊髓背角是躯干、四肢痛觉信号处理的初级整合中枢痛觉的初21王韵

P物质和兴奋性氨基酸介导伤害性初级传入向背角传递

P物质作为伤害性信息传递信使的条件

(1)突触前神经元含P物质 ①小的背根神经节细胞是伤害性感受器，其中20% 含有P物质 ②P物质存在于C纤维中，P物质及谷氨酸共存于终 止在II层的同一初级传入末梢中

(2)储存：P物质储存在大的致密囊泡中

(3)伤害性刺激可引起SP在脊髓的释放

(4)P物质及其受体拮抗剂可影响脊髓伤害性信息的传 递

Nociceptivetransmitters王韵P物质和兴奋性氨基酸介导伤害性初级传入向背角传递No22王韵兴奋性氨基酸作为中枢神经系统神经递质的条件(1)突触前神经元含谷氨酸 ①小的背根神经节细胞中70%含有谷氨酸。 ②谷氨酸在A

、A

和C纤维末梢中均存在，谷氨酸和P物质共存于终止在II层的同一初级传入末梢中。(2)储存：谷氨酸储存在小清亮囊泡中(3)释放：伤害性刺激及致痛物质可引起谷氨酸的释放。(4)谷氨酸受体激动剂及拮抗剂均可影响伤害性信息的 传递：谷氨酸的不同受体亚型(NMDA和非NMDA 受体)，在脊髓痛觉信息传递中均发挥重要作用， 王韵兴奋性氨基酸作为中枢神经系统神经递质的条件23王韵GlutamatereleasefromC-fiberPostsynapticNMDAreceptorSubstancePreleasefromC-fiberEnhanceandprolongtheactionsofglutamateDistinctPhysiologicalActionsonPostsynapticNeuronsPostsynapticAMPAreceptorShorttermLongterm王韵GlutamatereleasefromC-fib24王韵TheRangeofActionoftheTwoClassesofTransmittersDifferGlutamateareconfinedtopostsynapticneuronsintheimmediatevicinityofthesynapticterminalasaresultoftheefficientreuptakeofaminoacidsintoglialcellsornerveterminalsNeuropeptides(includingsubstanceP)candiffuseconsiderabledistancefromtheirsiteofreleasebecausethereisnospecificreuptakemechanism---influencemanypostsynapticdorsalhornneurons王韵TheRangeofActionoftheT25王韵脊髓背角传递痛觉信息的递质系统短时程反应的兴奋性氨基酸系统，由非NMDA受体介导P物质与兴奋性氨基酸共存的长时程反应系统，由P物质受体和NMDA受体共同介导Summary王韵Summary26王韵脊髓背角神经元的类型分类依功能分为： ①投射神经元:传递伤害性信息到高级中枢 ②兴奋性中间神经元:中继伤害性传入到其它神经元(投射神经元、中间神经元和运动神经元)的 ③抑制性中间神经元:控制伤害性信息传递的根据对不同刺激的反应 ①非伤害性神经元:仅对非伤害性刺激反应的 ②特异伤害性感受神经元:仅对伤害性刺激反应的 ③非特异伤害性感受神经元:对伤害性和非伤害性刺激均反应的王韵脊髓背角神经元的类型27王韵根据反应的性质分 ①非特异伤害性感受神经元：广动力范围(WDR)神经元、2类神经元(class2)、会聚神经元、多型(polymodal,multimodal)和多觉(multireceptive)神经元 ②特异伤害性感受神经元：第5类(class5)、高阈 值、3类(class3)和伤害性感受神经元王韵根据反应的性质分28王韵非特异伤害性感受神经元

①分布：广泛而大量分布在背角IV~VI层，其中大多数在第V层，此外在I、X、VII和VIII层也有分布②反应型式：被多种刺激激活，反应型式依赖于刺激强度a.刺激外周传入神经形成典型的两串反应：早反应和迟反应，占背角神经元总数的50%~70%b.重复刺激C纤维引起的“wind

up”现象，表明发放有明显的时间总和作用c.会聚现象：可能是产生牵涉性痛的脊髓机制之一王韵非特异伤害性感受神经元29王韵特异伤害性感觉神经元

①分布：主要分布在背角I层，少量在V层，②分类：a仅对伤害性机械刺激产生反应b.对伤害性机械和热刺激均产生反应③特征：a.选择性被A

和C传入激活，接受来自皮肤和内脏传入的会聚。b.没有或很少有自发放电，感受野较小。c.重复刺激神经或伤害性热照射皮肤后，神经元反应阈值明显降低，出现敏感化。④功能：王韵特异伤害性感觉神经元30王韵判断这两类投射神经元是否具有传导痛觉信息的机能的标准①这些神经元是否对伤害性刺激反应？②刺激这些神经元是否产生痛觉？ ③它们是否投射到司伤害性信息加工的脊髓以上结构去？④这些神经元的伤害性反应的减弱是否伴随产生疼痛的缓解？

**非特异性伤害性感受器在痛强度分辨中起重要的作用；而特异性伤害性感受器在痛觉的空间定位和感觉性质的分辨中起主导作用王韵判断这两类投射神经元是否具有传导痛觉信息的机能的标准31王韵1.脊丘束(spinothalamictracts,STT)：和刺痛形成有关2.脊网束(spinoreticulaltract,SRT)：和灼痛（慢痛）所 伴随的强烈情绪反应有关3.脊

中脑束(spinomesercephalontracts,SMT)：4.脊颈束(spinocervicalistract,SCT)：为传导痛觉信息 的主要通路5.背柱突触后纤维束(dorsalcolumnpostsynaptic tracts,PSDC)：C传入末梢可能与其形成单突触联系6.脊髓下丘脑束(spinohypothalamictract)：它参与介导 伤害性刺激引起的自主、神经内分泌和情绪反应脊髓伤害性信息上行传导Fig.4王韵1.脊丘束(spinothalamictracts,32王韵丘脑是最重要的痛觉整合中枢

(1)丘脑外侧核群神经元：司痛觉分辨的功能

(2)丘脑髓板内核群神经元：可能主要行使痛觉情绪 反应功能

大脑皮层参与痛觉的整合作用 ①刺激皮层有时会感到疼痛 ②损伤后中央区可减轻疼痛 ③癫痫先兆有时伴有疼痛 ④皮层损伤能产生类似丘脑痛的症状脊髓以上水平的痛觉整合中枢王韵丘脑是最重要的痛觉整合中枢脊髓以上水平的痛觉整合中枢33王韵伤害性刺激→致痛物质释放→伤害性感受器→将化学信号转变为电信号→传入神经(Ad和C纤维)→释放痛信号传递物质(P物质，谷氨酸)→脊髓特异性及非特异性伤害性神经元→伤害性信息→脊髓各种传导束→丘脑→大脑皮层感觉区→痛觉痛觉产生过程王韵伤害性刺激→致痛物质释放→伤害性感受器→将化学信号转变为34王韵痛觉过敏(hyperalgesia)：对伤害性刺激敏感性的增强和反应阈的降低①原发性痛觉过敏：发生在损伤部位皮肤，其原因是伤害性感受器敏感性增强和阈值降低②继发性痛觉过敏在损伤区周围皮肤，包括两个感觉成分：痛觉过敏：由机械伤害性感受器诱发的痛强度的增大，触诱发痛(allodynia)：低阈值机械感受器诱发的感觉模式由触到痛的变化，是在病理条件下非伤害性刺激非损伤区皮肤引起的疼痛。这种非正常痛觉是低阈值初级传入活动的结果。A

传入像一个开关，由传导非伤害性信息状态转向传导伤害性信息状态痛觉过敏和痛觉异常王韵痛觉过敏(hyperalgesia)：对伤害性刺激敏感性35王韵“痛觉过敏”产生机制①外周伤害性感受器的敏感化：如伤害性感受器夸大对伤害性刺激的反应、异位神经冲动的产生、异常的交感性作用和寂静伤害性感受器的激活等②外周异常传入引起的脊髓和中枢痛敏神经元反应性的增强和抑制性神经元活动的阻抑(去抑制)：王韵“痛觉过敏”产生机制36王韵脊髓背角胶质区(Substantiagelatinosa,SG，即II层)是痛觉调制的关键部位①伤害性传入主要终止在SG，它与SG中间神经元、投射神经元和脑干下行纤维形成局部神经网络②SG有丰富的经典递质、神经肽和其受体③SG是伤害性信息传入的第一站，是脊髓中神经结构和化学组成最复杂的区域。因此，在这一关键部位压抑痛觉信息显然是最经济有效的。解释痛觉传递和调制的“闸门控制学说”就是在上述基础上提出的脊髓伤害性信息传递的节段调制痛觉调制王韵脊髓背角胶质区(Substantiagelatinos37王韵闸门控制学说(gatecontroltheory),MelzackandWall内容：该学说主要集中在脊髓背角4类神经元的相互作用

(1)无髓鞘的C伤害性传入纤维

(2)有髓鞘的的Ab传入纤维

(3)投射神经元和抑制性中间神经元

SG中的抑制性神经元起着闸门的作用损伤引起C纤维紧张性活动使闸门打开,痛信息迅速上传，当诸如轻揉皮肤等刺激兴奋A传入时，SG细胞兴奋，从而关闭闸门，抑制T细胞活动，减少或阻遏伤害性信息向中枢传递，使疼痛缓解Fig5王韵闸门控制学说(gatecontroltheory)38王韵局部回路中GABA能和阿片肽能神经元在节段性调制中起主要作用(1)

氨基丁酸(GABA):GABA能神经元参与对伤害性信息传递的突触前及突触后调制①背角I~III层有大量GABA神经元，特别是IIi层的大多数岛细胞是GABA能的，它们的轴突和含囊泡的树突与C纤维终末球复合体中的C末梢形成轴突

轴突型和树突

轴突型突触②GABAA受体分布在整个脊髓，而GABAB主要集中 在背角I、II层

王韵局部回路中GABA能和阿片肽能神经元39王韵③

两种GABA受体亚型的激活对初级传入末梢作用的离子机制也不一样(突触前机制):GABAA受体的激活增加背根节神经元Cl

电导而产生超极化GABAB受体激活使C传入纤维的电压依赖的Ca2+通道关闭，Ca2+电导降低，K+通透性增加，减小传入冲动脉冲的宽度，减少递质的释放④突触后机制：中枢神经元超级化阿片肽(1)分布：背角胶质区有大量脑啡肽能和强啡肽能中间神经元及阿片受体存在，并与伤害性传入C纤维的分布高峰重叠(2)阿片肽参与背角痛觉信息的调制包括突触前和突触后机制

王韵③

两种GABA受体亚型的激活对初级传入末梢作用的40王韵

内源性痛觉调制系统

脑高级中枢对背角伤害性信息传递的下行调制

PAG中缝大核网状大细胞核外侧网状旁细胞核延髓NE核团背外侧索脊髓背角王韵 脑高级中枢对背角伤害性信息传递的下行调制PAG中缝大41王韵

下行调制系统的递质

(1)PAG:5

HT、NT、SP、VIP、ENK、DYN和GABA(2)NRM:ENK、SP、SOM、TRH，5

HT和ENK以及 5

HT、SP和TRH共存(3)LC:NA、NPY、galanin(4)阿片肽(5)5

羟色胺(5

HT)(6)去甲肾上腺素(NA)王韵 下行调制系统的递质42王韵药物镇痛(1)局麻药：应用于神经末梢和神经干阻滞神经冲动的传 导，阻断恶性循环(疼痛→紧张或小血管平滑肌痉挛→ 疼痛加剧)，改善微循环及抗炎症作用 药物：普鲁卡因、利多卡因及迪卡因周围神经阻滞交感神经阻滞椎管内阻滞

疼痛的治疗疼痛治疗原则(1)阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知(2)激发体内痛觉调制系统的活动王韵疼痛的治疗疼痛治疗原则43王韵非麻醉性镇痛药－解热镇痛药作用：解热镇痛，大多有抗炎抗风湿作用。为外周 作用，中等程度的镇痛使用范围：对创伤性疼痛及内脏平滑肌绞痛均无效， 但对慢性疼痛如头痛、牙痛、神经痛、 肌肉或关节痛，痛经等效果好， 优点：不产生欣快、无成瘾性 机理：抑制体内前列腺素合成代表性药物：阿斯匹林、非那西丁、保泰松、消炎 痛、布洛芬(2)镇痛药：阻断痛觉传导通路，激发体内痛觉调制系统王韵非麻醉性镇痛药－解热镇痛药(2)镇痛药：阻断痛觉传导通路44王韵麻醉性镇痛药具强烈的镇痛作用，为中枢作用，但易产生欣快感并易成瘾 代表性药物：吗啡、可待因(甲基吗啡)、哌替啶、安那度、芬太尼、美散酮、镇痛新、丁啡喃、曲马多王韵麻醉性镇痛药45王韵癌痛治疗的三阶梯原则癌痛直接由癌引起与癌症有关与癌症治疗有关与癌无关－牙痛、关节炎抗肿瘤止痛三阶梯原则：(1)轻度疼痛－非阿片镇痛药：阿斯匹林、扑热息痛等(2)按时服用第一阶梯药镇痛效果不满意或无效用第二阶梯药联合用药：可待因或其它弱阿片药：作用中枢非阿片镇痛药：作用外周适于中度疼痛患者(3)对剧烈镇痛者首选强效阿片镇痛药如：吗啡王韵癌痛治疗的三阶梯原则直接由癌引起抗肿瘤止痛三阶梯原则：可46王韵手术治疗－适合癌痛及非手术治疗无效者包括外周神经切断、脊神经后根切断术、脊髓部分切除术（前外侧束、前联合切除）、交感神经切除术、三叉神经根切断王韵手术治疗－适合癌痛及非手术治疗无效者47王韵2)CNS内的许多结构都参与了针刺镇痛背角脑干网状结构(中缝核群、中央灰质等)下丘脑(弓状核、室旁 核、视前区等)边缘系统(扣带回、杏仁核、伏核隔区等)尾核头部、丘脑中央中核和大脑皮层前额皮层及体感区针刺激活这些结构，一方面通过脑高级部位的神经通路抑制丘脑痛敏神经元的活动，同时也通过PAG、中缝核群

脊髓

背角的下行抑制系统阻滞背角的痛觉传入王韵2)CNS内的许多结构都参与了针刺镇痛48王韵刺激镇痛(一)外周刺激镇痛1.针刺镇痛(1)针刺的外周传入途径：针刺传入主要由II和III类传入 纤维传导，病人乐于接受的针刺激强度，一般主要兴 奋II和III类传入，而非C类(2)针刺镇痛的中枢机制：

1)针刺镇痛是由于不同感觉传入的相互作用的结果 针刺信号和痛信号的相互作用至少包括三个网络： ①发生在同一水平甚至同一核团的直接的相互作用， 如脊髓背角； ②抑制性调制通过局部回路间接作用于痛敏神经元； ③针刺激活下行抑制系统，抑制背角痛敏神经元传递王韵刺激镇痛49王韵3)脑内有一些结构对抗针刺镇痛作用，如缰核

蓝斑系统4)针刺镇痛是由脑内许多神经递质/调质联合完成的

a.阿片肽：主要的实验结果为：①针刺可引起下丘脑、尾核、中脑导水管周围灰质和脊 髓等部位阿片肽的释放②不同的阿片肽在低频(2Hz)和高频(100Hz)电针镇痛中作 用不同，低频电针激活脊髓中的脑啡肽能系统和脑内 的内啡肽能系统，介导镇痛效应，损毁下丘脑弓状核 减弱低频电针镇痛，高频电针镇痛由脊髓强啡肽能系 统介导，损毁脑桥的臂旁核减弱高频电针镇痛。王韵3)脑内有一些结构对抗针刺镇痛作用，如缰核蓝斑系统50王韵③阿片肽特异拮抗剂和阿片肽抗血清阻断阿片受体的活 动，减弱针刺镇痛效应④用肽酶抑制剂防止阿片肽的降解可加强针刺镇痛效应， 而给予蛋白合成抑制剂以减少阿片肽合成时针刺镇痛 效应也随之减弱⑤内源性抗阿片物质(如CCK)释放增多时可减弱针刺镇痛王韵③阿片肽特异拮抗剂和阿片肽抗血清阻断阿片受体的活 动，减51王韵阿片肽可能通过几种途径发挥作用：①针刺传入激活下丘脑弓状核的

内啡肽系统，通过PAG下行冲动抑制脊髓背角痛觉信息传递。②针刺传入直接激活脊髓背角的脑啡肽和强啡肽能神经元，抑制痛敏神经元的活动。③在与痛觉调制有关核团内的阿片肽和其他递质的相互作用参与针刺镇痛过程。b.单胺类递质：针刺传入既促进5

HT的合成，也加速其释放和利用c.去甲肾上腺素神经元系统在针刺镇痛中有双向作用其他：有资料表明，ACh、DA、GABA、催产素(OT)、神经降压素(NT)和SP等也参与针刺效应王韵阿片肽可能通过几种途径发挥作用：52王韵(二)跨皮电刺激神经(TENS)产生镇痛作用的TENS的强 度往往只兴奋A类纤维，这种强度的TENS使外周神经 复合动作电位的A波产生去同步，对传导伤害性信息 的C波没有影响，但明显减弱甚至完全抑制A和C传入 引起的背角神经元的反应(三)中枢刺激镇痛和应激镇痛

1.背柱刺激

2.脑刺激

3.应激镇痛王韵(二)跨皮电刺激神经(TENS)产生镇痛作用的T53王韵Fig.1王韵Fig.154王韵Fig.2王韵Fig.255王韵Fig.4王韵Fig.456王韵Fig.5painMechanical,Chemical-electrical-chemical-electricalSPglutamate王韵Fig.5painMechanical,Chemica57王韵王韵58王韵Fig.6DescendinginhibitionPerceptiondistinguish王韵Fig.6DescendinginhibitionPe59王韵王韵60王韵PainhastwooppositeeffectsonourlifePainteachesustoavoidharmfulsituations;ElicitswithdrawalreflexesfromnoxiousstimuliExhortsustorestaninjuredpartofourbodyWithoutpainwillbeashortlifeGoodVitalpaincanbepersistentorchronicsuchasinflammatorypain,neuropathicpain,psychogenicpainandcancerpain,itappearstoservenousefulpurpose,onlymakespatientsmiserableGetmorepainwillbeamiserylife,tooBadevil王韵Painhastwooppositeeffect61王韵CancerassociatedpainAsadvancesincancerdetectionandtherapyareextendingthelifeexpectancyofcancerpatients,thereisanincreasingfocusonimprovingpatients’qualityoflifePainisthefirstsignofcancerofmanypatients,30-50%ofallcancerpatientswillexperiencemoderatetoseverepainCancercancausepainatanytimeduringthecourseofthedisease,butthefrequencyandintensityofpaintendtoincreaseduringtheadvancedstages75-95%ofpatientswithmetastaticoradvanced-stage,cancerwillexperiencesignificantamountsofcancerinducedpainThecurrenttreatmentforcancerpainshowingmanyunwantedsideeffect,45%ofcancerpatientshaveinadequateandundermanagedpaincontrol王韵CancerassociatedpainAsadv62王韵王韵63王韵Peripheralmechanismofpain:secondmessengersPKC-independentpathway王韵Peripheralmechanismofpain64王韵PLCβ

BK2-receptorPIP2IP3DG[Ca2+]i↑PKCbradykininGqVR1?PKC-dependentpathwayPeripheralmechanismofpain:secondmessengers王韵PLCβBK2-receptorPIP2IP3DG[C65王韵Peripheralmechanismofpain:lipidsG-protein-coupledreceptorArachidonicacidcAMP↑PKATTX-RNa+channelspainPEG2ACaspirinopiates?王韵Peripheralmechanismofpain66王韵Peripheralmechanismofpain:asummaryforsecondmessengers王韵Peripheralmechanismofpain67