创伤无痛病房创建与评价

云南省第二人民医院创伤中心

“无痛病房”创建、管理与评价陈仲王峻

科室简介2002年成立云南省创伤救治中心

现有创伤骨科学、脊柱外科、肩肘外科、足踝外科、运动医学和骨感染及畸形矫形、疼痛管理等亚专业。护理在优质护理的基础上发展专科护理，创建无痛病房、血栓防治病房，现有疼痛管理、静脉血栓监测、静脉治疗、伤口治疗专业组。

创伤骨科的VTE发生率较高历史数据现代数据创伤骨科的第一例PE和DVT来自尸检研究120世纪90年代，各项先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科VTE的高发生率21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.静脉治疗组开展B超下PICC置管术医护一体化伤口治疗模式内容背景管理评价

疼痛管理弊端麻醉医师为主体医师关注重点是手术及诊疗技术镇痛空白期是术后疼痛控制不佳的重要原因

护士疼痛知识水平与实践技能较低，疼痛管理被动疼痛记录尚无统一标准国外研究现状Rawal等认为，要解决术后镇痛不完善的问题，关键在于建立一种有效的术后疼痛管理模式而不是镇痛技术本身。国外的疼痛研究发生了两个转变，一是从疼痛控制转变为疼痛管理。二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉师为主体的模式转向为以护士为主体的模式。RawalN，BerggrenL．Organizationofacutepainservices：alow-costrood—e1．Pain，1994，57：117—123．护士在疼痛管理中的优势护士与患者接触最密切护士可以连续地、细致的观察患者对疼痛的反应,从而使患者的疼痛得到及时的处理和客观评价能避免镇痛空白期，将创伤及术后引起的疼痛最小化

护士能通过非药物疼痛治疗方法来配合镇痛药使用，达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应背景管理结果内容1—护士为主体的疼痛管理模式组织机构及职责建立由医师、麻醉师、护士组成疼痛管理专业组；制定急性疼痛管理规章制度，明确各级人员职责；将疼痛管理纳入创伤患者治疗及护理常规；突发疼痛按三级镇痛工作模式控制。明确护士职责疼痛教育非药物疼痛治疗

监督、执行镇痛方案评价镇痛效果护士职责疼痛评估内容2—疼痛管理实施（1）确定疼痛管理目标（2）规范管理疼痛（3）个体化疼痛教育（4）持续镇痛效果评估（5）规范疼痛记录（6）突发疼痛的三级镇痛工作模式（7）规范镇痛方案（1）确立疼痛管理目标①NRS评分小于4分或达到0分②

24小时≥4分突发性疼痛次数少于3次③突发性疼痛缓解时间＜30分钟(2)疼痛管理流程评估教育评价预先制定镇痛方案持续镇痛效果评价突发疼痛按三级镇痛工作模式

(3)个体化疼痛教育评价评估教育反馈强化流程图疼痛教育文字宣传（走廊）文字宣传（病房）

疼痛教育目标患者掌握疼痛评分疼痛评分≥4分患者主动报告患者掌握分散注意力方法患者接受按时给药治疗

（4）持续疼痛评估性质

疼痛评估采用患者的自评，评估包括静息、活动状态的评分频率1、静息①4分以下每天一次②术后3天或≥4分每天4次（连测3天在4分以下改每天一次）③≥7每天6次（连测3天在4分以下改每天一次）2、活动：每天一次时间与测量体温、脉搏、呼吸时间一致评估工具

危重患者及语言沟通障碍者FLACCSCALE量表疼痛记录改进后的三测单已上报云南省卫生厅医政处并获得批准应用（5）突发疼痛三级镇痛模式1-3分非药物治疗≥4分临时使用镇痛药≥7分修改长期镇痛药24（6）镇痛方案（成人）术前：术前给予帕瑞昔布40mgim或iv。术后患者自愿使用PCA；联合使用帕瑞昔布钠+盐酸布桂嗪3-7天后，根据病情口服塞来昔布200mgBID10—14天。多家建设无痛病房医院共同推荐长期医嘱：术前1小时静注帕瑞昔布40mg术后，帕瑞昔布40mgBID静注×3-7天需功能锻炼继续序贯塞来昔布

200mg，BID特耐是无痛病房疼痛控制的基础用药根据疼痛的控制情况，调整医嘱，加用阿片类用药契合镇痛新模式，推动镇痛新理念，从容应对围手术期镇痛需求制定疼痛管理质量标准成立品管圈疼痛管理总结与反馈①组织管理方面②过程管理方面③满意度内容3—疼痛管理质量检查及持续改进内容4—评价的指标体系疼痛控制效果：疼痛评分采用数字评分量表（numericalratingscaleNRS）患者疼痛控制满意度调查：在患者出院当天，由责任组长发放问卷调查表，调查表是休斯顿疼痛情况调查表(HoustonPainOutcomeInstrumentHPOI)睡眠时间：由护士每2小时巡视病房观察夜间睡眠，结合晨间询问陪护患者睡眠，记录睡眠时间突发疼痛缓解时间：持续镇痛中疼痛评分≥4分为突发疼痛，护士处理后记录疼痛缓解时间背景内容结果29镇痛效果的比较突发疼痛缓解时间比较病人对疼痛控制满意度比较

无痛病房普通病房疼痛的减轻8.84

5.71

护士对疼痛的护理9.73

6.46作为一个疼痛患者所受到的关注9.867.91医师对疼痛的处理9.735.74疼痛需要帮助时护士反应的快慢护士对疼痛的护理9.756.09不同镇痛模式的镇痛痛效果评分比较3200.511.522.533.544.55当天第一天第二天第三天联合单一改进三测单用时显著短于传统记录单

(P值<0.001)

用改进三测单记录所需时间比传统记录时间缩短三分之一3473.7%患者围手术期疼痛控制在轻度（1-3分）甚至无痛病人对疼痛控制的总体满意率95%病人愿意早期活动重度疼痛患者不到10%有NSAIDs类药物禁忌症开放性骨折多发伤急诊手术科研产出云南省自然科学基金应用基础研究云南省教育厅基金一般项目《骨折围手术期疼痛管理标准化流程》为云南省地方卫生标准

发表论文⑴王峻，李靖忠，段宝凤等.改进三测单在创伤病房疼痛记录中的临床应用研究.国际护理学.2011,30(5):743-746⑵王峻，廖鹏，车美华等.无痛病房规范化疼痛管理对创伤骨科患者术后疼痛控制的效果.中华现代护理杂志.2011,17(23):2738-2741⑶侯丽莉,王峻，张艳华.规范化疼痛教育对创伤围手术期疼痛控制的影响探讨.昆明医学院学报.2011,(8):92~94⑷段宝凤，王峻，李靖忠，等.疼痛教育对创伤手术患者疼痛控制的影响.广东医学，2012,33(6):873-874⑸侯丽莉,王峻,廖鹏，等.个体化疼痛管理对创伤骨科患者围手术期疼痛控制的影响探讨.护士进修杂志，2012,27（16）：1477-1478⑹王峻，陈仲，侯丽莉，等.护士参联合疼痛管理在骨折患者中的应用.中华护理杂志.2012,47（12）1122-1123⑺王峻，楚丽娟，侯丽莉，等.临床路径在创伤骨科无痛病房疼痛管理的应用研究.护士进修志.2012,,27(24):2274-2275⑻李滔，陈仲，王峻，等.围手术期应用选择性环氧化酶-2抑制剂对胫腓骨中段骨折愈合的影响.中华创伤骨科杂志.2013,15（20):93-96⑼李靖忠.创伤性疼痛的评估和管利.中国医药学刊.2010,8(11):69-70⑽何宗霞，陈桂芳.对创伤患者手后镇痛的临床观察.2012,11(11):59⑾张旭，赵彦红，杨雪，等.创伤骨折患者手术后疼痛的护理体会.世界临床医学.2013,5:16自开展此项研究以来