糖尿病并发症诊疗体系

糖尿病并发症诊疗体系

张立新2014年6月第一部分周围血管病变诊查有5年以上病史的糖尿病人都存在不同层度的下肢动脉粥样硬化，脂肪沿动脉管壁沉积,导致管腔的狭窄和阻塞性病变。主要损伤下肢和足部的动脉。腿部皮肤温度变凉，脉膊微弱或消失。典型症状有间歇性跛行、静息痛，运动时疼痛加剧，下肢抬高时变苍白。有症状的PAD患者占55-74岁年龄段人群的4.5%，大约20%的老年人患有症状的或无症状的PAD。糖尿病周围动脉疾病（PAD）

——德国血管学协会和血管医学协会疼痛或静息疼间歇性跛行肢冷皮肤颜色改变糖尿病下肢PAD的主要临床表现周围动脉疾病（PAD）检查方法足部动脉搏动触诊通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变。足背动脉胫后动脉腘动脉下肢周围血管多普勒（Dopplex）检查多普勒配合ABI血压组件测量下肢血压。可观察下肢血管的血流量，

检查踝部、足趾血压，踝肱指

数（ABI）,趾肱指数(TBI)。快捷、非侵入性的检查方案，

ABI检查缩短原来的时间1/4。血管病变筛查糖尿病并发症检查箱踝部血压和脚趾血压的评估意义踝部血压<50mmHg=严重的肢体缺血足趾血压<30mmHg=严重的肢体缺血踝部血压过高(与上肢血压比>1.3)

=下肢动脉中度钙化足背动脉胫后动脉足趾血压踝臂指数（ABI）

左肱动脉收缩压DPPT右踝动脉收缩压DPPT左踝动脉收缩压ABI测量值说明0.91-1.30正常0.71-0.900.41-0.700.00-0.40轻度程度

PAD中度程度

PAD严重程度

PAD>1.30下肢中层钙化左

ABI=左踝动脉收缩压肱动脉收缩压右

ABI=右踝动脉收缩压肱动脉收缩压右肱动脉收缩压

多普勒动脉血流波形分析心脏收缩期迅速升高的血流速心脏舒张期前期血液回流心脏舒张期后期血液顺流正常下肢动脉多普勒血流图失去多相波单元单向波波峰圆钝Normal

正常坚锐的上升支三相波单元Mildobstruction轻度梗阻Moderateobstruction中度梗阻SevereObstruction严重梗阻波峰消失多普勒血流图解多普勒血流声音分析

正常的外周动脉多普勒信号呈双向或三相：

第1声，大而快速的收缩期前向血流

第2声，舒张早期较小的反向血流。

第3声，舒张晚期小而平坦、低速的前向血流。在狭窄或闭塞的远端，典型的血流信号是低音调，单相的。多普勒信号消失提示该段动脉闭塞。多普勒ABI检查结果简单易懂所有检测结果30秒内都可以打印在一张纸上。方便医师解释患者易于了解血管摄影彩超核磁血管造影血管造影—诊断下肢PAD的金标准计算机断层扫描血管成像（CTA）磁共振血管显像。糖尿病周围动脉疾病（PAD）分期Ⅰ期無症狀期，僅在激烈運動後感到不適（有）Ⅱ期正常速度步行時出現下肢疼痛（间歇性跛行）Ⅲ期靜息狀態下出現下肢疼痛（靜息痛）Ⅳ期靜息狀態下下肢疼痛，伴有局部營養障礙、營養不良性潰瘍、壞疽（缺血性溃疡及坏疽）第二部分周围神经病变诊查症状及体征

远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。症状及体征

非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。

知觉检查A大纤维神经震动感觉阈值测量（ＶＰＴ）位置觉辨认10g尼龙丝触觉检查40g压力针头刺痛觉检查凉、温觉反应检查B小纤维神经10克尼龙丝触觉（压力觉）检查请病人闭眼。将单丝垂直施压在病人足底8点,受压点及足背3点，共11点。使单丝弯曲，与皮肤成30-45度，并停留1-2秒。请患者用拍手做答。以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确。检查位置示意图保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。Tip-Therm（Germany）凉、温感觉检查器。一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉４０g大头针痛觉检查临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以