呼吸机相关性肺炎指南2013

呼吸机相关性肺炎

医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎早发VAP：指机械通气后4天内发生晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP（Langer,1987；ATS,1995)气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍VAP发病机制机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式口咽部定植菌的“误吸”胃肠内细菌的逆行吸入带菌气溶胶气管导管和医疗操作如吸痰高强度致病菌医院获得性肺炎的危险因素(1)严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤）中枢神经系统功能障碍或昏迷COPD长时间住院低血压营养不良糖尿病氮质血症及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）医院获得性肺炎的危险因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生)预防应激性溃疡药物气管内插管、第二次插管和气管切开胃管、胃肠内营养和病人体位呼吸机设备、湿化器和管道鼻窦炎ICU病人运输JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002呼吸机相关肺炎(VAP)主要的危险因素:气管内插管患者的危重状态医院和ICU内细菌的定植RiskFactorsforVAPSerumalbumin<2.2g/dlAge>60yrsARDS,COPD,comaBurns,traumaMulti-organfailureLargevolumegastricaspirationGastric&trachealcolonizationChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002Paralysis,continuoussedation>4unitsbloodproductsMV(?intubation)>2dFrequentventilatorcircuitchangesReintubationNasogastrictubeSupinepositionPriorornoabxRx宿主方面的因素干预因素VAP流行病学和致病菌近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达76%有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArtICU患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率~10%3-21x（如接受MV）VAP发生率8-67%,一般为20-28%VAPARDS患者发生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－杆菌的肺炎的预后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002VAP的诊断金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS临床诊断的VAP常常只有50％

左右得到细菌学的证实FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudiesBacteriologicalconfirmationofclinicallysuspectedVAPAuthor Clinically Bacteriological SuspectedVAP confirmation

(n) (n) %Fagon 84 27 32Croce 136 46 34Rodriguez 110 45 41Luna 132 65 49Bonten 138 72 52Kollef 130 60 46Sanchez 51 36 71Ruiz 76 42 55Fagon 204 90 44Tejada 103 23 22ThediagnosisofVAPisusuallybasedonthreecomponents:systemicsignsofinfection,neworworseninginfiltratesseenonthechestroentgenogram,andbacteriologicalevidenceofpulmonaryparenchymalinfection.

AndrewsCP,Chest1981;80临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%

简化的临床肺部感染评分参数数值012体温，℃36-3838-39≥39.0或≤36.0WBC(×109)4-1111-17<4或>17气道分泌物少量中等（非脓性）大量，脓性PaO2/FiO2，mmHg>33

<33胸片无浸润影斑片状浸润融合片状注：气道吸取物或痰培养：无细菌生长0分有细菌生长1分两次培养到同一种细菌或者培养与格兰染色一致2分微生物学诊断

细菌浓度（一）痰

痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞，白细胞<1：2．5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥10%7cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养，如连续分离到相同细菌，浓度105～106fu/ml，两次以上，也可认为是致病菌。

（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引

受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养浓度≥105cfu/ml可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。

（三）防污染样本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB)

如细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是感染的病原体。

（四）支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)

如细菌浓度≥104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。

（五）经皮细针抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA)

这种方法的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，应慎用。临床一般用于对抗生素经验性治疗无效或其他检查不能确定者。

痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏

VAP病原诊断方法临床诊断：症状体征CIPS无创方法：

ETA经气道吸引：定量/半定量培养有创的方法：

PSB：≥103cfu/mlBAL/Mini－BAL:≥104cfu/ml

开胸肺活检:“可能”金标准新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP)治疗

加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用

呼吸道不显性失水250ml/24h

注:绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)

相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时应携带的潮湿气体相比的相对比例

(%)

人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张

气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死

肺部感染合适的温度和湿度非常重要！痰液的引流吸痰体位引流治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗VAP治疗最为关键的阶段是前3天，此时尚无法得到致病菌或药敏的检查结果。针对VAP错误的经验性抗生素治疗

能够增加病死率参考文献病例数病死率（正确)病死率不正确)p-值Luna5037.5%*91.2%*p<