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文档简介

标准医院授权委托书委托人信息委托人（即病人或其法定监护人）：-姓名：-性别：-出生日期：-电话：-身份证号：受托人信息受托人（即被授权获取病人相关医疗信息的个人或机构）：-姓名：-机构名称（如果适用）：-地址：-电话：授权事项委托人确认并同意向受托人授权以下事项：1.获取委托人的医疗记录和医疗报告，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等；2.获取委托人的治疗方案和用药记录；3.获得委托人的医疗保险受益人信息、财务记录及其它有关医疗信息；4.支付有关医疗费用，如有必要。授权期限和范围本授权委托书自签署之日起生效，终止日期可在下面指定：自（年/月/日）起生效；自（年/月/日）起终止；委托人同意受托人可获取委托人在短期内或长期内收到的全部医疗信息。委托人声明和保证委托人是委托事项的合法所有人或经过法定监护同意应授权受托人代表委托人领取他人已故或无行为能力人士的医疗信息。委托人声明不会向受托人隐藏或隐瞒任何与授权事项有关的信息。委托人同意由受托人面向任何政府机构或执法机关披露授权事项有关的信息或文件，但前提是这是根据法律法规所要求的。受托人的义务和责任受托人已仔细阅读并理解本委托书所有内容，包括但不限于授权事项、授权期限和范围、委托人声明、保证和责任。受托人将妥善保管委托人的医疗信息，任何时候不得将委托人的医疗信息泄露给未经委托的任何人士或机构，除少数情况下依法要求提供外。受托人保证恪守任何适用法律法规和行业规定，以最大限度地保护委托人的隐私权和个人信息安全。终止授权委托书的方式委托人可以通过书面或口头通知的方式向受托人撤回授权委托书，受托人应在接到通知后立即终止接收委托人的医疗信息。受托人也可以通过书面方式向委托人发出通知终止授权委托书，委托人应在接到通知后立即停止授权受托人获取委托人的医疗信息。签名和日期委托人姓名：___________________签名：_________________________日期：_________________________受托人姓名：___________________签名：_______

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