全科医师培训《中医妇科学》-月经不调

第二节月经不调

一、定义

月经的周期、经期、经量发生异常改变为主证，或伴有经色、经质的异常，称为“月经不调”。主要包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长及经间期出血。

二、病因病机

月经先期月经过多经期延长

气虚统摄无权热扰冲任血海不宁瘀阻冲任血不循经月经后期月经过少

肾虚血虚虚寒血寒血瘀痰湿精血不足，冲任不充，血海不能按时满溢血行不畅，冲任受阻，血海不能如期满盈月经先后无定期肝郁肾虚肝肾功能失调，冲任功能紊乱，血海蓄溢失常

经间期出血

肾阴不足当阳气内动之时，阴阳转

湿热内蕴化不协调，阴络易伤，损

瘀阻胞络及冲任，血海的固藏失

职，血溢于外，酿成经间期

出血

综上所述，引起月经不调的病因病机可归纳为寒、热、虚、实四个方面。寒包括实寒、虚寒；热包括阳盛血热、阴虚血热、肝郁血热、虚包括气虚、血虚、肾虚；实包括肝郁、血瘀、痰湿。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.月经先期

月经提前来潮，周期不足21天（14～20天），且连续出现两个月经周期以上，经期、经量基本正常。

2.月经过多

月经量明显增多，但在一定时间内能自然停止。月经周期、经期一般正常。

3.经期延长

行经时间超过7天以上，甚至淋漓半月始净（8～15天），月经周期、经量基本正常。

4.月经先后无定期

月经不按周期来潮，提前或错后7天以上（20天＜月经周期＞36天），并连续出现3个周期或以上，一般经期、经量正常。

5.月经后期

月经周期延后7天以上，甚至3～5个月一行（36天～6个月），一般经期、经量正常。

6.月经过少

经量明显减少，甚或点滴即净，月经周期、经期正常。

7.经间期出血

（1）出血时间

两次月经中间，约在月经周期的第12～16天。

（2）主要症状少量阴道出血，可持续2～3日或数日。

（3）伴随症状腰酸，少腹两侧或一侧胀痛、乳胀，白带增多，质地透明如蛋清样，或赤白带下。

（二）鉴别诊断

1.月经先期应注意与经间期出血相鉴别。

基础体温双相—黄体期短，黄体功能不足所致基础体温（BBT)双相-出血发生在低高温相交替时

2.月经过多应注意与崩漏鉴别

3.经期延长应注意与漏下、异位妊娠鉴别

4.月经先后无定期应注意与崩漏鉴别

5.月经后期应注意与早孕鉴别

妊娠12周

6.月经过少应注意与经间期出血、激经、胎漏鉴别

四、治疗

（一）辨证论治

1．寒证（1）实寒证

主要证候：月经周期延后，量少，色黯有血块；

治法：温经散寒，活血调经；

方药：温经汤（《妇人大全良方》）（当归、川芎、芍药、桂心、丹皮、莪术、

（2）虚寒证

主要证候：月经周期延后，量少，色淡红，质清稀，无血块；

治法：温经扶阳，养血调经；

方药：温经汤(《金匮要略》)（当归、吴茱萸、桂枝、白芍、川芎、生姜、丹皮、法半夏、麦冬、人参、阿胶、甘草）。

也可用艾附暖宫丸，或用大营煎。

2.热证

（1）阳盛血热证

主要证候：经来先期，量多，色深红或紫红，质粘稠；

治法：清热凉血调经；

方药：清经散(《傅青主女科》)（丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、黄柏、茯苓）

也可用保阴煎。

（2）阴虚血热证

主要证候：经来先期，量少或量多，经行时间延长，色红，质稠；

治法：养阴清热，凉血调经；

方药：两地汤(《傅青主女科》)（生地、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶、白芍）。（3）肝郁血热证

主要证候：月经提前,量或多或少,经色深红或紫红,质稠,经行不畅,或有血块；

治法：疏肝清热,凉血调经；

方药：丹栀逍遥散(《内科摘要》)（丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草）。3．虚证

（1）气虚证

主要证候：月经周期提前，或量多，或经血过期不净，色淡红，质清稀；

治法：补气升提，固冲调经；

方药：补中益气汤(《脾胃论》)（人参、黄芪、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术）。

也可用举元煎。

（2）血虚证

主要证候：周期延后，量少，或点滴即净，色淡红，质清稀；

治法：补血养营，益气调经；

方药：大补元煎(《景岳全书》)（人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞、炙甘草）。

也可用滋血汤，或用八珍汤

。（3）肾虚证

主要证候：经行或先或后，经量或多或少，色淡黯，质清稀，或两次月经中间出血，色鲜红，质稍稠；

治法：补肾益气，养血调经；

方药：固阴煎(《景岳全书》)（菟丝子、熟地、山茱萸、人参、山药、炙甘草、五味子、远志）。

也可用当归地黄饮

或用归肾丸

或用两地汤合二至丸

或用加减一阴煎

4.实证

（1）肝郁证

主要证候：月经周期延后，或先后无定，经量或多或少或正常，色黯红或紫红，或有血块，或经行不畅；

治法：疏肝解郁，和血调经；

方药：乌药汤(《兰室秘藏》)（乌药、香附、木香、当归、甘草）。

也可用逍遥散（2）血瘀证

主要证候：经行时间延长，经量或多或少，色紫黯，有血块，或经间期出血，量多少不定；

治法：活血化瘀调经；

方药：失笑散(《和剂局方》)（蒲黄、五灵脂）。

也可用桃红四物汤，或用桃红四物汤合失笑散，或用逐瘀止血汤。（3）痰湿证

主要证候：经行量少，色淡红，质粘腻如痰；

治法：燥湿化痰，活血调经；

方药：苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)（茯苓、法半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲）。

也可用芎归二陈汤

（二）中成药治疗

1．活血通脉胶囊：适用于血瘀月经过少。用量：每次2～4粒，每日3次。

2．女金片：适用于气血不足夹瘀型月经过少。用量：每次4粒，每日2次。

3．乌鸡白凤丸：适用于气血不足型的月经不调。用量：次1丸，每日2次。

4．妇女还春丸：适用于肾虚血亏型月经过少。用量：每日2次，每次1盖（装药瓶盖），饭前温开水送服。

5．云南白药胶囊：适用于血瘀型月经不调。用量：每次1～2粒，每日4次。

6．龙血竭胶囊：适用于血瘀型月经不调。用量：每次4～6粒，每日3次。7．致康胶囊：适用于瘀热互结型月经不调。用量：每次2～4粒，每日3次。

8．止血宝胶囊：适用于瘀热型的月经过多、经期延长。用量：每次2～4粒，每日3次。

9．茜芷胶囊：适用于瘀血阻滞型月经过多、经期延长。用量：每次5粒，每日3次。10．复方阿胶浆、八珍颗粒、红霖四物合剂，适用于气血两虚型月经不调。

复方阿胶浆：口服，1次1瓶20毫升，1日3次；

八珍颗粒：开水冲服，1次1袋3.5克，1日2次；

红霖四物合剂：口服，1次10～15ml，1日3次。

（三）临床经验介绍

1.经前及经期的治疗

（1）月经过多

经期治疗以补气摄血为主，患者由于短时间内大量失血，若不及时止血，则可导致阴血暴亡、气随血脱等急重征象，因此“留得一分血，便保得一分命”。通过长期临床实践，总结出的止血方具有较好的补气摄血止血作用。

止血方的药物组成：炙黄芪30g、党参15g、白术10g、淮山药15g、炙升麻10g、白芍15g、熟地20g、阿胶20g、海螵蛸12g、赤石脂12g、芡实15g、续断15g、益母草15g、甘草5g。黄芪、党参、升麻益气升提、摄血止血；

熟地、白芍养血，阿胶滋阴止血；

白术、山药、续断健脾固肾；

海螵蛸、赤石脂、芡实收涩止血；

益母草祛瘀止血，据现代药理研究，可加强子宫收缩；

甘草调和诸药。诸药各司其职，共同达到治疗目的。（2）月经过少、月经后期

治疗以行气活血通经为主，辅以补肾调理冲任，因势利导，增加经量或促使月经按期来潮。方法为经行第1天或预计月经来潮前l～2天用调经方治疗。

调经方的药物组成：当归15g、川芎15g、赤芍15g、丹参15g、台乌10g、枳壳10g、桃仁12g、红花10g、土牛膝10g、川断15g、枸杞15g、菟丝子15g、桂枝15g、甘草5g。

当归、川芎、赤芍、丹参、桃仁、红花活血化瘀通经；

台乌、枳壳理气行滞，使气行则血行；

川断、枸杞、菟丝子滋补肝肾，使精血充足，