2023年四川住院医师-四川住院医师外科学考试历年重点考核试题含答案

2023年四川住院医师-四川住院医师外科学考试历年重点考核试题含答案（图片大小可自由调整）第1卷一.参考题库(共50题)1.肠结核2.何谓开放性颅脑外伤？试述其处理原则。3.如图所示，经颈内静脉插入Swan-Ganz导管的步骤哪些是对的（） A、一般插入深度达13cm，管端可达右心房B、气囊膨胀后，每次推进导管2～3cmC、当导管经三尖瓣进入右室时，收缩压、舒张压突然升高D、进入右心室时，舒张压迅速降近零点E、到达肺动脉时，舒张压高于右心室舒张压4.直肠癌进一步检查5.简述开放性气胸及其病理生理变化。6.何谓非交通性脑积水？常见于哪些病变？7.腹部闭全性损伤病例： 肝破裂 病例摘要：患者，男性，36岁，因右下胸及上腹部挫伤6小时，急诊入院。 患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，尤肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。 查体：T38℃，P102次／分，R22次／分，BP118／76mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。 辅助检查：Hb92g／L，WBC12×109／L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。8.异位妊娠诊断要点9.结核性胸膜炎案例：病例摘要：患者，男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37．5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37．4℃，P84次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。10.左侧肺炎［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L，WBC11.7×109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×109/L，尿常规（-），便常规（-）11.试述低钾血症的治疗原则，补钾方法和注意事项。12.结核性胸膜炎治疗原则13.下列哪种挥发性麻醉药不能应用于紧闭循环式麻醉（） A、恩氟烷B、三氯乙烯C、氧化亚氮D、地氟烷E、七氟烷14.胃癌的进一步检查15.试述卵黄管发育异常的分类与临床表现。16.急性淋巴管炎的主要临床表现及处理原则是什么？17.病史：女性，5岁。2h前向前跌倒，手掌着地，随后患儿哭闹不止。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来院就诊。查体：右肘向后突出，处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。18.简述外科感染的演变与转归。19.简述癌痛三阶梯疗法原则。20.试述血栓闭塞性脉管炎的临床分期。21.如图示，下述何者漂浮导管不能直接测出（） A、右房压B、肺毛细血管楔压C、右室压D、肺动脉压E、左房压22.心源性休克诊断要点23.何谓新生儿皮下坏疽？治疗原则是什么？24.简述急性盆腔炎鉴别诊断25.直肠肛管周围脓肿的临床表现26.肺结核诊断要点27.病历摘要 男性，38岁，持续性腹部剧烈疼痛10小时。 10小时前饱食后突然出现上腹部刀割样疼痛，并迅速波及全腹部，呕吐胃内容物数次。 自服"止痛药"无效后到某卫生所就治，给予注射镇痛剂及抗生素等，腹痛无缓解，并出现发 热、口渴、尿少等。既往无消化性溃疡病史。 体格检查：T38℃，P120次／分，R22次／分，BP60/40mmHg。急性痛苦病容，大汗淋漓， 被动体位。双肺叩诊清音，未闻及啰音，心率120次／分，律齐。腹略胀，全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，尤以上腹部明显。肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。 辅助检查：血白细胞16.2×109/L，中性粒细胞75%。28.肾上腺各层结构与常发疾病是什么？29.结核性胸膜炎诊断要点30.什么是结核性心包炎31.列表说明中心静脉压与补液的关系。32.试述皮片的分类及应用特点。33.急性黄疸型肝炎［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。化验：血Hb126g/L，WBC5.2×109/L，N65%，L30%，M5%，plt200×109/L，网织红细胞1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）34.简述如何预防导管相关感染。35.试述X线检查在肾和输尿管结石诊断中的价值。36.急性盆腔炎病例： 异位妊娠 病例摘要：患者，女性，27岁，因停经45天，阴道出血一周，下腹痛一小时急诊入院。 患者平素月经规律，5／30天，量中，痛经（+），未婚有性生活，不避孕，停经45天，阴道少量出血一周，一小时前突然出现左下腹剧痛，伴头晕、心慌，曾有一过性意识丧失。 入院检查：急性病容，神志清楚，BP90／50mmHg，P132次／分，T136．8℃，皮肤无黄染，显干燥，弹性差，心肺正常，腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，移动性浊音（+）肝脾不大。妇科检查：阴道少许血液，后穹隆饱满、触痛，宫颈举痛，子宫增大、变软，可有漂浮感，附件区压痛性、边界不清包块。Hb90g／L，WBC9．5×109／L。尿HCG阳性，B超：子宫正常大小，宫腔内未见妊娠囊。右附件区5cm×6cm混合回声。盆腔可见液性暗区5cm深。37.急性肾小球肾炎：男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为"肾实质性肾功能不全"，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"气管炎、咽炎"，无肾病史。查体：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体Ⅰ°-Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。化验：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，网织红1.4%，WBC11.3×109/L，分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（++），红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：800IU/L38.急性盆腔炎进一步检查39.试述股骨头骨软骨炎病理及X线表现？40.试述破伤风的治疗原则。41.骨折愈合的标准是什么？42.试述法洛四联征的诊断。43.心源性休克病因44.简述微创外科的术中和术后并发症。45.四肢大关节脱位病例： 右肱骨髁上骨折 病例摘要：患儿，男孩，6岁，2小时前跑跳中向前跌倒，手掌着地后，哭闹不止，诉右肘部疼痛，不敢活动右上肢。骨科检查：尚能合作。右肘向后突出，处于半屈曲位，肘部肿胀，可见皮下淤斑，局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。46.尿路结石治疗原则47.先天性肥厚性幽门狭窄的诊断及治疗。48.如图，中路颈内静脉穿刺下述哪项是错误的（） A、颈内静脉位于胸锁乳突肌三角顶点外侧B、三角形的顶端处约离锁骨上缘2～3横指为进针点C、针干与皮肤呈30°D、针尖方向外偏5°～10°E、与中线平行直接指向尾端49.结肠癌诊断要点50.胸腹联合伤应如何处理？第1卷参考答案一.参考题库1.正确答案: 多继发于肺结核，肠结核好发于回盲部，其次为空、回肠。常与腹膜结核和肠 系膜淋巴结结核同时存在。病理上常分为溃疡型和增殖型。 溃疡型结肠结核的表现（图6-2-33）： 患者，男性，40岁，腹痛，腹泻2个月。钡灌肠示回盲肠“跳跃”征，其上、下肠管充盈正常。 1.“跳跃”征钡剂不能在病变区正常停留，被快速驱向远侧肠管，病变区呈细线状，或无钡剂充盈，而其上、下肠管则充盈如常； 2.病变区肠管的痉挛收缩，黏膜皱襞紊乱、破坏，可见小点状或小刺状的龛影突出肠腔外； 3.肠道运动常加快。 增殖型结肠结核的表现（6-2-34）： （1）盲肠和升结肠的狭窄、缩短和僵直，也可出现在回肠； （2）黏膜皱襞紊乱、消失，可见小息肉样充盈缺损； （3）回盲瓣增生肥厚、变形。 患者，男性，44岁，腹痛数月。钡灌肠示回盲肠和升结肠的狭窄、缩短，末段回肠变形，可见小息肉样充盈缺损，黏膜皱襞消失。2.正确答案: 开放性颅随外伤是指外力作用使头皮、颅骨及硬脑膜均有破裂，并伤及脑组织，使之与外界相通的损伤。可分为火器伤与非火器伤两类。 处理原则： （1）现场救护：主要是控制伤口出血和防止创面污染，可行简单清创、缝合头皮并予加压包扎。 （2）保持呼吸道通畅，昏迷者行气管切开术。 （3）纠正休克。 （4）彻底清创：时间越早越好。一般伤后48小时，应彻底清创，修补硬膜，将开放性创口变成闭合性伤口。3～6天轻度感染亦应清创，并酌情全部或部分开放伤口。 （5）应用破伤风抗毒素、抗生素防治感染。 （6）用抗癫痫药物预防外伤性癫痫。 （7）对大静脉窦损伤，在处理骨折片和清创术中必须慎重，要备足血源，术前摄X片或CT扫描，以了解骨折片、金属异物的数目及其大小和位置，静脉窦伤道位置和脑水肿、颅内血肿的情况。3.正确答案:B,D,E4.正确答案: 1.大便潜血检查是发现早期直肠癌的有效措施。 2.血常规检查可能提示血红蛋白量下降。 3.内镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查。术前应行结肠镜检查以明确结、直肠是否有多发病变。 4.X线钡剂灌肠检查是结肠癌的重要检查方法，在直肠癌用以排除结、直肠多发癌和息肉病。 5.直肠腔内B超、盆腹CT检查，有助于对病变局部浸润、扩散和远处转移情况作出评判。 6.血清癌胚抗原（CEA.检查主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。5.正确答案: 刀刃锐器或弹片火器等穿破全层胸壁造成胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔，是为开放性气胸。其病理生理为： （1）伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺扩张因而受限。 （2）吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。纵隔扑动影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重紊乱。此外，吸气时健侧肺扩张，吸进气体不仅来自从气管进入的外界空气，也来自伤侧肺排出含氧量低的气体，呼气时健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排出体外，同时也有部分进入伤侧肺。含氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧6.正确答案: 非交通性脑积水，特点是在第四脑室及其以上的脑室某部或与蛛网膜下腔交通处存在阻塞，常见病变有： ①先天畸形。如室间闭锁，中脑导水管闭锁、隔膜形成，分叉或狭窄，小脑扁桃体下疝畸形、颅脊区域其他畸形并发。 ②脑室系统的狭窄部位或第四脑室出口处发生炎性或出血粘连，或被血块堵塞。炎性粘连多由各种脑膜炎所引起。出血粘连则可发生于产伤、婴幼儿和小儿颅脑损伤继发颅内出血以后。 ③颅内占位性病变。如肿瘤、寄生虫囊肿或肉芽肿、脑脓肿，以及各种炎性肉芽肿等。7.正确答案: 1.诊断及诊断依据初步诊断是肝破裂致腹腔内出血。其诊断依据是：（1）右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射，为膈肌受刺激的表现。（2）有腹膜刺激体征和移动性浊音，均提示腹腔内出血。（3）口渴、心悸、脉搏增快、血红蛋白偏低均是失血表现。（4）腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。 2.鉴别诊断涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有：（1）单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。（2）其他腹内脏器损伤①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；②实性脏器损伤，主要是脾。（3）血胸也可有失血的症状。 3.进一步检查（1）腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊是否肝破裂出血。（2）必要时可作CT检查。 4.治疗原则（1）出血患者应注意观察病情发展，必要时输血，作好术前准备。（2）急诊开腹探查止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。8.正确答案: 1.详细询问病史停经、腹痛、阴道出血为典型的病史。末次月经的时间，还应仔细询问性生活情况和避孕方式。有25％可无明显停经史。 2.症状腹痛可以为隐痛、胀痛，持续／阵发剧痛，肛门坠胀感，肩胛部放射痛（少见）；停经后不规则阴道出血，一般少量，大量（少见），伴有晕厥休克。 3.体检腹部压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音阳性、血肿包块；盆腔检查：阴道少许血液，后穹隆饱满、触痛，宫颈举痛，子宫增大、变软，可有漂浮感，附件区压痛性、边界不清包块。 4.实验室检查超声见子宫内无孕囊，宫旁混合性包块，盆腔积液。尿HCG阳性，血β-HCG在48小时内倍增<66％。9.正确答案: 1.诊断及诊断依据初步诊断：右侧胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大。诊断依据：（1）低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快；（2）右侧胸腔积液征气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失。 2.鉴别诊断（1）肿瘤性胸腔积液。（2）心力衰竭致胸腔积液。（3）低蛋白血症致胸腔积液。（4）其他疾病（如SLE.致胸腔积液。 3.进一步检查（1）胸部X线片。（2）胸部B超胸腔积液定位。（3）胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化和细菌、病理学检查。（4）PPD或血清结核抗体测定。（5）肝、肾功能检查。 4.治疗原则（1）病因治疗抗结核药。（2）胸腔穿刺放胸腔积液，合理应用糖皮质激素。10.正确答案: 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大 ）（二）诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性啰音3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断（5分）1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌 三、进一步检查（4分）1.X线胸片2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则（3分）1.抗感染：抗生素2.对症治疗11.正确答案: （1）治疗原则：①治疗原发病；②用氯化钾补钾，能口服者尽量口服，不能口服者静脉滴注补充；③不要求1～2天内完全纠正低钾状况。 （2）补钾方法：氯化钾生理需要量为3～4g／d。一般轻度低钾者每日应给钾4～5g；重度低钾者每日补给钾6～8g（含生理需要量）。 （3）注意事项：①严禁静脉推注补钾；②一日总补钾量不超过8g；③补钾浓度应小于0.3g／100mL；④补钾速度应低于80滴／min；⑤补钾应在尿量大于40mL／h后进行，并注意观察尿量；⑥追踪复查血钾浓度达正常为止；⑦酸中毒及肝功能损害者可用谷氨酸钾。12.正确答案: 1.原则是治疗和预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连，规律抗结核治疗应坚持12个月以上。 2.胸腔穿刺抽液为避免胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液。中等量以上胸腔积液每周抽胸液2～3次，每次600～1000ml；但抽液速度不宜过快，防止复张性肺水肿的发生。 3.合理使用皮质激素中毒症状严重、胸腔积液渗出过快者可考虑加用泼尼松20～30mg／d，4～6周逐渐停药。13.正确答案:B14.正确答案: （1）纤维胃镜检查：胃镜检查结合黏膜活检是目前可靠的诊断手段。 （2）B超与CT：了解病变侵犯范围，有无肝、腹腔淋巴结的转移等，为制定治疗方案作准备。15.正确答案: 卵黄管发育异常的分类与临床表现：①卵黄管未闭（脐肠瘘，卵黄管瘘）：是卵黄管没有闭合，形成回肠末端与脐间的瘘管。脐部可见鲜红色黏膜，中央有小孔，间歇排出黏液、肠气、胆汁样液或粪便。漏出的粪便刺激周围皮肤产生湿疹样变。②脐窦：系卵黄管的脐端未闭，遗留较短的盲管。表面有圆形的凸起，有黏膜覆盖，黏膜分泌少量黏液。窦道久不愈合后皮肤糜烂，容易并发感染。③脐茸（脐息肉）：是卵黄管脐端有残留的黏膜，形成息肉样的红色突起，表面有少量黏液和血浆样液。④卵黄管囊肿：卵黄管的两端闭塞，中间部分保留原有的内腔形成，囊腔积聚有囊壁分泌的黏液。囊肿位于脐部下方，一般无自觉症状，界限清楚，大小不等，可以活动。⑤美克尔憩室：卵黄管退化不全，其肠端未闭合，末端回肠的肠系膜附着缘对侧有憩室样突起。病儿平时健康，憩室可引起反复的脐周或右下腹疼痛。迷生的胃黏膜组织分泌盐酸及胃蛋白酶腐蚀憩室黏膜产生溃疡，偶能发生溃疡的大出血。病儿突然有暗紫色血便，随后转变成鲜红色血便，出血量可达数百毫升。大量出血后病儿有休克、面色苍白、脉搏细速，血红蛋白可降至20％～30％。憩室出血无固定规律，多在2～3天后自行停止，数周后又反复出血。出血可以不合并呕吐、腹痛等症状。憩室发生炎症、溃疡后可以突发穿孔，病儿有呕吐、剧烈腹痛伴发腹肌紧张，病情迅速恶化。16.正确答案: RRR管状淋巴管炎可分为深浅两种。浅层淋巴管炎大伤口或病灶近侧，皮肤出现王码电脑公司软件中心条或多条红线，局部压痛，深层淋巴管炎不呈现红线表现，但患处皮肤肿胀，压痛，严重淋巴管炎全身可伴有发热、头痛、食欲不振等症状。处理上应积极治疗原发病灶，选用适当的抗菌药物。17.正确答案: 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）。 （2）诊断依据①有典型受伤机制。②有局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。③肘部肿胀，肘后三角关系正常。 2.鉴别诊断（5分）肘关节后脱位。 3.进一步检查（4分）右肘正侧位X线片。 4.治疗原则（3分）手法复位，石膏固定4～5周。18.正确答案: 外科感染的演变取决于病原菌的毒性、机体抵抗力以及治疗措施是否得当。可能出现以下几种情况： （1）炎症好转：药物治疗有效，免疫系统能较快清除细菌。 （2）局部化脓：人体抵抗力占优势，感染局限化，形成脓肿，小的脓肿可吸收消散，大的脓肿需引流。 （3）炎症扩展：病菌毒性大、数量多和宿主抵抗力明显不足，引起菌血症和脓毒血症。 （4）转为慢性炎症：病菌仅少量残存，急性炎性细胞浸润减少而转为慢性，条件适宜时感染可重新急性发作。19.正确答案: 癌痛三阶梯疗法原则是： （1）根据疼痛程度选择镇痛药。 （2）口服给药，一般以口服药为主。 （3）按时服药，根据药理特性有规律地按时给药。 （4）个体化应用。20.正确答案: 第一期（局部缺血期）：患肢麻木、发凉、怕冷，间歇性跛行休息后缓解，足背动脉搏动减弱。 第二期（营养障碍期）：除上述症状加剧外，疼痛转为持续性跛行息痛，夜间更剧。足背皮肤、趾（指）及小腿肌肉营养障碍，足背动脉搏动消失。 第三期（坏疽期）：患肢趾（指）端发黑、干瘪、干性坏疽、溃疡形成，继发感染时变为湿性坏疽。21.正确答案:E22.正确答案: 1.心血管系统症状血压降低，收缩压低于12.0kPa（90mmHg）或者原有高血压者，其收缩压下降幅度超过4.0kPa（30mmHg）；心率增快，脉搏细速。 2.周围循环灌注不足的表现面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷有汗；可以有神志障碍，尿量减少。胃肠道缺血可以表现为腹痛、腹胀、消化不良甚至出现应激性溃疡、消化道出血。 3.呼吸系统症状急性肺水肿时可以出现胸闷、憋气、不能平卧，咳粉红色泡沫痰。 4.体征血压降低、心率增快；心音减弱，有基础心脏扩大的患者心界可以增大，部分患者可闻及二尖瓣或三尖瓣相对关闭不全的收缩期杂音。急性肺水肿时双肺听诊可闻及细湿啰音。23.正确答案: （1）新生儿期的皮下组织的急性炎症，多发于腰骶部，臀部，背部。本病常见于新生儿出生后1周左右，北方地区多见，冬季多发。病原菌多为溶血性金黄色葡萄球菌。 （2）治疗原则：营养支持结合大量抗生素使用；确诊后局部做小切口引流、清洗并定时换药。24.正确答案: 1.输卵管妊娠流产或破裂有停经史，停经后少量阴道流血，伴下腹疼痛，盆腔检查子宫增大、变软，可有漂浮感，附件区压痛性、边界不清包块。尿HcG阳性，超声见宫腔内没有孕囊，附件区包块，可有后穹隆积液。 2.卵巢囊肿扭转无停经史，既往有卵巢囊肿史，突发一侧下腹痛，无阴道流血及肛门坠胀，血HcG阴性，超声见子宫正常，一侧附件包块，盆腔检查宫颈举痛、摆痛不明显，子宫正常大小，附件区可及触痛明显、张力较大的包块。 3.急性阑尾炎多数患者有较为典型的转移性右下腹疼痛，如合并阑尾穿孔会出现全腹痛；体检可发现右下腹局限性的腹膜炎特征。25.正确答案: 男性多见，多为20-40岁的青壮年。起病急，疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。主要表现为剧烈疼痛，常为跳动性，肿胀，局部压痛，可伴排尿困难，里急后重，肛门坠胀感，严重时可有明显全身感染症状。直肠指诊可触及疼痛性肿块，脓肿形成时有波动感，穿刺抽出脓液有助于明确诊断。必要时可做直肠超声检查以协助诊断。26.正确答案: 1.临床表现（1）全身症状所谓结核中毒症状，包括午后低热、乏力、盗汗等。当病灶急剧进展播散时，可有高热，但很少寒战。（2）呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短。 2.应注意的是，上述症状并非必要也不特异，并且相当多患者可无任何症状，即使如此，病史和临床表现仍是诊断的基础，通过细心的询问和检查，常能获得重要线索。凡遇到以下情况者，应高度警惕结核之可能：（1）反复发作迁延不愈的咳嗽，抗感染治疗3～4周仍无改善；（2）咯血；（3）长期低热；（4）体检肩胛问区有湿啰音或局部哮鸣音；（5）存在高危因素如糖尿病、免疫抑制性疾病或长期使用免疫抑制剂；（6）不明原因的关节疼痛和皮肤结节红斑；（7）有胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史及结核密切接触史者。27.正确答案: 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断（4分） ①感染性休克。 ②弥漫性腹膜炎。 ③消化性溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）。 （2）诊断依据（4分） ①中年男性，急性起病，心率快，血压低。 ②全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。 ③WBC16.2×109/L，中性粒细胞75%。 2.鉴别诊断（6分） （1）急性胆囊炎。 （2）急性胰腺炎。 （3）急性阑尾炎。 3.进一步检查（4分） （1）立位腹平片。 （2）诊断性腹腔穿刺。 4.治疗原则（4分） （1）胃肠减压。 （2）急诊手术。 （3）纠正休克、输液。 （4）抗感染。28.正确答案: 皮质：球状带常发生的疾病是原发或继发性醛固酮增多症；束状带常发生的疾病是皮质醇增多症（库欣综合征）；网状带常发生的疾病是肾上腺性征异常症。 髓质：可发生儿茶酚胺增多症（肾上腺髓质增生，嗜铬细胞瘤）。29.正确答案: 1.症状与肺结核不同，结核性胸膜炎多有明确症状。全身中毒症状有：中、高矗发热、盗汗、乏力、全身不适等。局部症状可有胸痛、干咳，大量胸腔积液时可有胸闷、气短，端坐呼吸及发绀。 2.体征干性胸膜炎可有胸膜摩擦音，湿性胸膜炎积液量多时可见患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，气管及心脏向健侧移位，患侧语颤减弱，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失。 3.影像学干性胸膜炎在X线上多无法表现，或可表现胸膜增厚或胸膜牵拉征；湿性胸膜炎司出现胸腔积液的表现。30.正确答案: 结核性心包炎通常由气管、支气管周围及纵隔淋巴结核直接蔓延而来，或者由原发肺结核或胸膜结核感染血源性播散。结核性心包炎早期为纤维素性和（或）血性心包炎，继以心包积液，转入慢性期，部分发展为缩窄性心包炎。应注意渗出性心包炎多为全身多发性浆膜炎的一部分，故发现存在心包炎时，应对肺部、胸膜及其他结核易患部位进行评价。31.正确答案: 补液试验：取等渗盐水250mL，于5～10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），则提示心功能不全。32.正确答案: 根据皮片的厚度，皮片移植可分为以下几类： （1）刃厚皮片：刃厚皮片易成活，抗感染能力强，移植成活后不耐摩擦和受压，可发生挛缩，不宜移植在功能部位。 （2）超薄皮片：供区愈合后几乎不留痕迹。 （3）中厚皮片：移植后收缩少，柔软，耐摩擦，适用于外观与功能要求较高的关节和颜面部位，供区可留有增生性瘢痕。 （4）全厚皮片：成活后外观、质地和正常皮肤甚为近似，挛缩甚少，能耐受一般摩擦和负重，在感染创面上不易成活，供皮区不能治愈，需缝合或移植刃厚皮片。 （5）带真皮下血管网全厚皮片：较全厚皮片易于成活，余同全厚皮片移植。33.正确答案: 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大4分 （二）诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分 二、鉴别诊断（5分）1.鉴别黄疸型肝炎的类型2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性黄疸 三、进一步检查（4分）1.肝功能（包括血胆红素）2.肝炎病毒学指标3.腹部B超 四、治疗原则（3分）1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等3.护肝药物4.中医药34.正确答案: 预防导管相关感染应注意： （1）正确选用导管：正确选用导管是预防血管内插管感染的重要措施之一。不锈钢针头导管比塑料导管的感染机会少。聚四氟乙烯、四氟乙烯导管在各种塑料导管中发生感染率最低。 （2）加强局部穿刺或血管插管无菌技术：多数血管内感染是来自静脉穿刺点或导管插入部位的细菌逆行性感染。因此，要加强静脉输液及静脉切开的无菌技术。 （3）选择插管感染机会最少的部位：导管插入部位与感染发生率有关。皮肤穿刺法比皮肤切开导管插入法感染率低。在成人病员中，上肢、锁骨下及颈部血管插管时发生感染并发症要少于下肢，尤其是血栓性静脉炎。对于已在下肢血管插管者，要尽快更换到其他较好的部位。 （4）静脉切开放置导管的操作技术：选择导管粗细要与切开的血管口径大小相适应。插管时动作要轻，尽量减少血管内膜的损伤，放入的长度不宜太长，以缩小包裹其上的纤维蛋白鞘下的藏菌范围和菌量，从而减少导管败血症的发生率。 （5）导管要妥善固定：要保证导管不滑动，以防脱出或将静脉切口的细菌被松动的导管推向血管的深部。 （6）输液过程中，要注意有计划地调整输入液体的渗透压及pH，以增加输入静脉对液体的耐受性。周围静脉导管输入液体的渗透压不宜超过600mOsm／kg水溶液，其液体pH要调整为6.8～7.4，可以减轻静脉壁内膜的损伤及血栓形成。即使通过大静脉输液，渗透压也尽量不要超过1500mOsm／kg。 （7）使用小剂量肝素可以推迟或预防导管血栓形成，但其作用仅限于导管尖端局部，而不是全身抗凝作用。 （8）外周静脉导管及中心静脉插管要定期更换。35.正确答案: （1）腹部平片：必须包括肾、输尿管和膀胱。.平片上可见到结石大小、形态、数目、部位。若临床上有典型的尿石症症状，平片上无结石影时，多系小结石或透X线结石。 （2）静脉泌尿系造影：结合平片除可了解结石的特点外，还可了解肾功能、肾盂类型，可发现引起结石的局部病因。如先天性肾盂与输尿管交界处狭窄、马蹄肾、多囊肾和海绵肾等畸形。亦可显示结石造成的上尿路积水。 （3）逆行肾盂造影：用空气作对比剂作逆行造影可显示透X线结石。对于鉴别腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石、阑尾内粪石和骨岛等很有价值。排泄性泌尿系造影未能了解梗阻部位时，逆行造影一般可确定梗阻部位。36.正确答案: 1.诊断及诊断依据初步诊断是异位妊娠，破裂，腹腔内出血。其诊断依据是：（1）停经，阴道出血，腹痛，尿HCG阳性是异位妊娠的表现。（2）移动性浊音（+），超声见盆腔积液5cm提示腹腔内出血。（3）头晕、心慌、Hb90g／L是的贫血表现。（4）未婚有性生活，不避孕为异位妊娠发生的高危因素。 2.鉴别诊断主要需与类似症状的急腹症相鉴别。（1）流产也有停经，阴道流血，腹痛等症状，尿HCG阳性，但超声见宫腔内有孕囊。（2）黄体破裂可引起下腹痛，但无停经史，尿HCG阴性。（3）卵巢囊肿扭转也可引起下腹痛，但无停经史，尿HCG阴性。 3.进一步检查经后穹隆或腹壁穿刺抽出陈旧不凝血。 4.治疗原则（1）禁食，输液，纠正休克，为手术做好准备。（2）手术治疗：腹腔镜或经腹手术，首选输卵管开窗手术。37.正确答案: 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断1.急性肾小球肾炎2.急性肾功能不全 （二）诊断依据1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白（++），尿红细胞增多，血补体（C3）减低，ASO高2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 二、鉴别诊断（5分）1.病毒性肾炎2.膜增殖性肾炎3.急进性肾炎4.IgA肾病5.肾前性肾功能不全 三、进一步检查（4分）1.血气、血电解质2.B超3.X线胸片4.必要时肾活检 四、治疗原则（3分）1.抗感染2.利尿3.降压4.严格液体管理，限制水量38.正确答案: 后穹隆穿刺抽出脓液或渗出液。宫颈、阴道分泌物培养可以发现病原体。腹腔镜检查见到输卵管充血、水肿、脓性渗出物，有利于诊断。39.正确答案: 股骨头骨软骨炎病理及X线表现：①第一期（渗出期）：关节中滑膜肿胀、充血、关节渗出、骨质疏松外无明显变化。关节肿胀、骨质疏松、脱钙、关节间隙增宽，髋臼泪滴与股骨头之间距离增宽尤为明显。②第二期（坏死期）：骨骺有大片点状坏死区域，细胞致密，核溶解，骨小梁断裂，骨骺腔充满坏死骨组织与渣滓，不见骨质炎症或吸收。股骨头密度加深，骨骺出现扁平。③第三期（潜行替代期）：骨片开始吸收，新生的血管、肉芽进入，坏死骨片消失，出现结缔组织，有大量血管、红细胞、淋巴细胞、早期骨组织生长。骨骺全部扁平，分裂成小块，股骨颈下有骨质吸收区域。④第四期（残余期）：骨片吸收完成，残留坏死骨质极少，新生骨大量出现，吸收坏死骨质，再生完成，形成扁平髋、髋臼覆盖不良以及髋臼硬化等。骨骺逐渐生长、增厚、密度减退、恢复正常，但常出现股骨头扁平、蕈状畸形、股骨头向外移位。40.正确答案: （1）消除毒素来源；彻底清创，清除坏死组织和异物，敞开伤口引流，并用3％过氧化氢冲洗伤口； （2）中和游离毒素：T.A.T.2万～5万U，加入5％葡萄糖500～1000mL中静脉滴注，每天1次，共3～5天； （3）控制和解除痉挛； （4）保持呼吸道通畅，如抽搐频繁，应早期作气管切开； （5）防治并发症：补充水和电解质。应用青霉素可抑制破伤风杆菌，预防肺部并发症。41.正确答案: 临床愈合的标准是：①局部无压痛及纵向叩击痛。②局部无异常活动。③X线片上骨折处有连续骨痂。④拆除外固定后上肢能前向平举1kg重物持续1分钟，下肢为不扶拐平地连续平行3分钟，并且不少于30步，连续观察2周骨折处不变形。骨性愈合标准是：具备以上临床愈合条件，X线片骨痂通过骨折处，骨折线消失。42.正确答案: 四联征是最常见的发绀型先天性心脏病，需与三联征、大血管错位等其他发绀型鉴别。右心导管检查和选择性右心造影术可明确诊断。其主要特点是右心室压力等于或略高于主动脉.肺动脉压力低.有时导管可通过缺损进入左心室或升主动脉。右心造影的主要征象是： ①肺动脉口显示不同程度狭窄，可呈现第三心室或／和肺动脉狭窄后扩张； ②主动脉和肺动脉同时显影； ③主动脉增粗，位置、偏右。超声心动图对诊断及鉴别诊断亦具有重要意义。43.正确答案: 心源性休克的常见原因包括： （1）心脏收缩力急性下降如急性广泛前壁心肌梗死，急性重症心肌炎。 （2）急性机械性阻塞造成心脏排血受阻如严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄，严重肺栓塞造成的右心排血受阻，左房内血栓或黏液瘤。 （3）心脏容量负荷急性加重如外伤