中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症

指南解读中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于2015年5月启动“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症（VTE）预防指南更新”项目，该项目以2009版《中国骨科大手术VTE预防指南》（以下简称2009版指南）为基础，参考最新发布的美国胸科医师学会（ACCP）抗栓与血栓预防指南第9版（ACCP9）和美国骨科医师学会（AAOS）相关指南，经过国内各地区多学科专家的讨论研究，最终形成现有版本，2016年版《中国骨科大手术VTE预防指南》。2016版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南“骨科大手术”指THA、TKA和髋部骨折手术（hipfracturessurgery，HFS，股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）。因在VTE循证医学证据中，骨科大手术中的THA、TKA和HFS三种手术获得的循证医学证据较充分，故我们将骨科大手术定义为以上三种手术。深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现一个需要整体理解的概念DVT的主要原因血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态血流缓慢因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓.静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。血管壁损伤生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。血液高凝状态组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。这个问题严重吗？有没有普遍性？目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的分型周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛。中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。下肢深静脉主干完全闭塞DVT的临床表现

症状患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。体征血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）：Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

约50%～80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。辅助检查（1）加压超声成像(compressionultrasonography)：通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应5～7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。

（4）螺旋CT静脉造影（computedtomo-venography，CTV）：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5）静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。（6）血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500μg/L，故D二聚体＜500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。诊断DVT时，应同时考虑有无PTE存在，反之亦然。PTE临床特点症状缺少特异性临床表现

临床表现取决于栓子的大小、数量、部位等较小栓子可能无症状较大栓子可能引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现如烦躁、头晕、胸闷、心悸等体征一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音二、循环系统：心率快，血压下降，紫绀可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音PTE的辅助检查（1）血气分析：PTE通常伴有低氧血症，但超过20％的患者动脉血氧分压正常。（2）血浆D二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如＜500μg/L可以除外PTE。（3）心电图：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。（4）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持PTE的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。（5）胸部X线片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。（6）CT肺动脉造影：无创、扫描速度快、图像清晰（7）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的PTE诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。（8）MRI肺动脉造影

（9）肺动脉造影是诊断金标准

有存在肺梗塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE：1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。

2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。

3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。

4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453

术式DVT(%)PTE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋部骨折46-6023-303-110.3-7.5美国目前每年VTE

90万例其中死亡29.64万例其余患者DVT37.64万例PTE23.71万例2009版指南骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如上表所示。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。亚洲19个中心2002-2003年研究

02-07~03-03 亚洲19个中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影入选中心中国：北京协和北大人民上海六院中国台湾 韩国马来西亚菲律宾印尼泰国结果120例患者（43.2%）发生DVT2016版指南中流行病学变化2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国人工全髋关节置换（totalhiparthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%~47.1%降低至2.4%~6.49%人工全膝关节置换（totalkneearthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%~58.2%降低至3.19%。2016版指南中流行病学变化骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：欧、美洲DVT发生率为2.22%~3.29%，PTE发生率为0.87%~1.99%，致死性PTE发生率为0.30%；亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10％；中国DVT发生率为1.8~2.9%。VTE预防后THA、TKA、HFS术后欧、美洲、亚洲、中国的DVT和PTE发生率见表1，统计数据显示：欧、美洲与亚洲国家DVT和PTE发生率相仿，我国DVT发生率较其他国家偏高，但是PTE发生率稍低。这说明骨科大手术后常规进行VTE预防，可以显著降低DVT与PTE的发生率。骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT2009版指南骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间<45’

＜40岁

无危险因素中度危险手术时间<45’

40~60岁

无危险因素手术时间<45’

有危险因素手术时间>45’

＜40岁

无危险因素高度危险手术时间<45’

＞60岁有危险因素手术时间＞45’

40~60岁

有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’

＞40岁

有多项危险因素2016版指南骨科大手术患者VTE风险因素评估新指南推荐Caprini血栓风险因素评估栓风险因素评估，肯定骨科大手术后抗凝的必要性新指南的发布进一步明确了骨科大手术后VTE的预防策略。在众多危险因素评估方法中，新指南推荐使用2010版Caprini血栓风险因素评估（下表）骨科大手术后VTE风险。根据结果将患者分为DVT风险不同等级，采取不同预防措施。2016版指南骨科大手术患者VTE风险因素评估基于Caprini血栓风险因素评估得分，无论患者年龄、性别及既往病史如何，只要接受选择性下肢关节置换术的患者（5分），即是VTE发生的极高危人群，需采取药物+物理预防措施预防VTE。新指南肯定了骨科大手术后患者的VTE风险和预防措施，消除了目前很多骨科医生对于究竟哪些髋膝关节置换患者需要抗凝，是否还需要进一步危险分层等困惑。预防骨科大手术DVT形成的措施

基本预防物理预防药物预防

基本预防措施

手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢，促进血液回流注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼术中和术后适度补液避免血管浓缩物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）

间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）物理预防方法禁忌症充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形物理预防方法注意事项与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用

药物预防方法

普通肝素低分子肝素（LMWH）

Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班阿哌沙班维生素K拮抗剂华法林抗血小板药物阿司匹林低分子肝素（LMWH）

根据体重调整剂量,皮下注射使用方便严重出血并发症少,较安全一般无需常规监测新型口服抗凝药物－利伐沙班磺达肝癸钠（间接Xa因子抑制剂）利伐沙班注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纤维蛋白纤维蛋白原ATIIIAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生和血栓形成口服，一天一次无需监测固定剂量血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）药物预防注意事项注意药物使用说明、注意事项和副作用LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物药物联用会增加出血的可能性故不推荐联合用药药物预防禁忌证

近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）

—

禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证

既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证THR及TKR后的药物预防

LMWH

术前12hr内不再使用术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量或术后4~6hr给予常规剂量一半次日恢复常规剂量利伐沙班10mg

口服1次/日术后6~10h开始（硬膜外管拔除后6~10h开始）2016版指南骨科大手术患者VTE药物预防变化阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物[Lancet2010,375(9717):807]及ADVANCE-3研究[NEnglJMed2010,363(26):2487]结果显示，与依诺肝素相比，阿哌沙班可显著降低TKA术后及THA术后患者主要终点事件（由有症状及无症状DVT、非致死性肺栓塞、全因死亡复合组成）风险分别达38%（P<0.0001）和64%（P<0.001），且不增加大出血或临床相关非大出血风险及手术部位出血风险（包括伤口血肿、青紫或淤斑）。基于充足循证证据，阿哌沙班已经先后在欧洲、美国和中国获批VTE预防适应证。新指南也与时俱进地推荐了此最新获批的药物，填补了既往中国骨科大手术后VTE药物预防存在的临床空白。2016版指南骨科大手术患者VTE药物预防变化充分权衡血栓/出血风险临床实践中已经发现不同抗凝药物预防VTE的疗效和安全性存在差异，临床获益也不尽相同。如荟萃分析（BMJ2012,344:e3675）评估了新型口服抗凝药与依诺肝素相比预防膝/髋关节置换术后VTE的疗效和安全性。结果显示，与依诺肝素相比，阿哌沙班可显著降低临床相关出血风险达18%[相对危险度（RR）=0.82，95%可信区间（CI）=0.69~0.98，P=0.03]，而利伐沙班显著增加临床相关出血风险达25%（RR=1.25，95%CI=1.05~1.49，P=0.01）。在药物预防章节，新指南强调了应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。预防骨科大手术DVT形成的具体方案（一）全髋关节置换术及全膝关节置换术基本、物理、药物三种预防方式联合应用。基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容，以下为药物预防的具体方案。1.手术前12h使用低分子肝素，出血风险增大。术后12h以后（硬膜外腔导管拔除后4h可应用依诺肝素），可皮下注射预防剂量（参见各药物说明书）的低分子肝素。2.磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射；术后6~24h（硬膜外腔导管拔除后4h）开始应用。3.阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；术后12~24h（硬膜外腔导管拔除后5h）给药。4.利伐沙班10mg，1次/d，口服；术后6~10h（硬膜外腔导管拔除后6h）开始使用。预防骨科大手术DVT形成的具体方案（一）全髋关节置换术及全膝关节置换术对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。预防骨科大手术DVT形成的具体方案（二）髋部骨折手术基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容。以下为药物预防的具体方案。1.伤后12h内手术患者：①术后12h（硬膜外腔导管拔除后4h）皮下给予常规剂