病案书写与医疗安全

病历书写与医疗安全沈丘东方医院范学礼病历定义医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历如住院病历一、病历书写的相关法律规定《医疗机构病历管理规定》第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内纳入门（急）诊病历档案病历书写的相关法律规定第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（实习医务人员、进修医务人员、轮转医务人员）。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病历书写的相关法律规定第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本人签署同意书。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写和审查制度病历书写规范病历等文件记载缺陷的表现1、病历首页遗漏基本项目《病历书写基本规范》第十二条规定：门诊病历的首页内容应当包括：患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等，这其中的每一项内容都具有非常重要的法律意义。比如：出生年月和工作单位;涉及医疗机构在医疗过程中，对谁告知、由谁对医疗行为作出同意或拒绝意见的问题。我国《民法通则》规定：年满18周岁的公民和16周岁以上不满18周岁，以自己的劳动收入为主要生活来源的公民，属于具有完全行为能力的人，对这些人，应当由患者自己签署有关医疗文书;对16周岁以下或16周岁以上不满18周岁，但没有固定收入做生活来源的公民，其医疗行为则应当由其法定监护人来表示同意或拒绝。在病历记载中缺少具体出生年月和工作单位的记载，就无法判断患者的意思表示是否合法。法定监护人第一顺序人：18周岁以下－－父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母;18周岁以上－－夫妻、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母;第二顺序人：其他亲属、朋友职业：涉及可能的接触史问题，如果缺少职业的记载，很可能就会使医生忽视患者的接触史，最终影响对病情的判断;住址和工作单位：涉及在危急情况下如何告知患者亲属的问题，－－非患者亲属陪护人员增多，没有住址、工作单位的记载，遇有紧急情况，无法及时告知患者亲属。抢救过程也需要紧急通知家属以免发生不必要的纠纷。2、查房和会诊记录不按规定的内容

和格式书写《医院工作制度》、《病历书写基本规范》等对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、记录格式等都作了详细的规定。如《病历书写基本规范》第23条第3款对主治医师和副主任以上医师查房情况分别规定了不同的记载内容：对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断的依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划;对副主任医师以上人员查房规定了要记载：姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。如果在病历书写中，不能按规定的内容记载，就无法证明医务人员按规定进行了查房，按规定进行了会诊，也就无法证明医疗机构的医疗行为合法，在这方面常见的问题：有的医务人员把上级医师查房记录与病程记录记在一起，只在病程记录中，简单地写上“某某主任今日查房”等字样，不详细记载具体查房的内容。有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有病史和体检等情况记载，没有会诊人员的签名等等，这些均不符合证据学的要求。3、关键内容记载不清、记载不全或记载不一致病历作为证据使用时，并不是病历所有部分都重要，在诉讼实践中，只有病历中的一些关键部分才具有决断是非的重要作用。病历中的关键部分：一是指患者的主诉、现病史、体格检查（包括专科检查）、诊断及处理意见、病程记录、护理记录、检查结果是否相吻合、是否存在矛盾;二是患者病情变化时，医护人员的处理是否正确、及时，是否符合规定。如果这些关键地方没有记载或记载不清，一旦发生纠纷提出诉讼，医疗机构就会处于非常被动的局面，导致举证不能的责任。4、病历书写人员和修改方式不符合规定《病历书写基本规范》对病历的书写人员、审阅人员、修改人员修改方式等都明确作出了规定：实习人员书写的病历要经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名;进修人员应当在接受进修的医疗机构确认其能够胜任本专业工作的情况下才可以书写病历同时还规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应当注明修改日期、修改人员，并保持原记录清楚可辩。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。这些规定都起源于证据学的要求，如果病历书写人员、审阅人员、修改方式等不符合规定，将会被视为违法的病历，不能发挥证据的证明力。5、格式化病历书写、使用不当为减轻医务人员工作量，医院对手术同意书、术前小结、特殊检查、特殊治疗同意书等都采取统一制定格式化文件，这种格式化病历，虽然方便，但应注意：（1）内容要写全、写清，对需要告知患者的内容，不能图省事，用“等”字来概括和省略，否则，一旦发生纠纷，法律不允许医疗机构就“等”字做任意扩大解释。（2）要根据具体患者的情况完善相关内容病历书写的相关法律规定《病历书写基本规范》（试行）第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整6、字迹潦草或标点符号错误第六条病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在文字工整方面，诊断、用药一定要按照标准书写，不能用代号，不能用缩写;在字迹清晰方面，要特别注意“左、右、阴、阳”这四个字，这4个字对疾病的部位、性质特别重要，在手写或使用电子病历时极容易混淆;在符号使用方面，因符号使用不当而引起败诉的案例大有人在，符号中最容易引起异议的也有4个，即“逗号与顿号”、“问号与句号”。7、病历保管不善，丢失重要的检查结果或部分病历病历作为证据使用，特别强调其完整性，如果病历缺失，特别是重要内容的缺失，将会直接影响诉讼的结果。《医疗事故处理条例》规定，病历应当由医疗机构负责保管，如果因为保管不善，致使病历丢失，医疗机构就要承担举证不能的责任。最高人民法院2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中对涉及医疗诉讼的一项新规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为无过错及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任”，与一般的举证责任即“谁主张谁举证”相对应的一种特殊规定。“举证倒置”的一个核心问题是举证责任的分配，对于分配给你的举证责任，当你无法完成时，就是举证不能，第二步就是过错推定，在你举证不能时，不是认定你有过错，而是推定你有过错，第三步就是过错责任的承担，这才是举证倒置的关键，也是目的所在。根据《病历书写基本规范》第1条的规定，一份完整的病历应包括：文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。在病历保管方面，很多医院对病历的保护意识还不够强，有的随意摆放，病人可以随意查看，有的把检查结果不及时粘贴，还有的证转科、会诊或到其他科室治疗的患者自己携带病历等，这样很容易出现病历丢失的问题。病案书写及管理制度各级医生必须按要求（时间、内容）书写、审签病历及病程记录。新入院病人，应在规定的8小时内完成“首次病程记录”，在24小时内完成“入院记录”，并根据不同的护理等级按照规定的时间书写病程记录。病历书写力求准确、简洁、完整，能够如实反映病情和检查、治疗情况，严禁涂改，病历书写者必须用楷书手工签署全名。病案书写及管理制度规范书写各种检查，检验申请单及知情同意书，书写者必须用楷书手工签署全名。重大操作、检查等必须单独书写操作记录，详细记录参与操作人员、操作过程、操作结束后患者情况等。死亡病人须完善死亡讨论、死亡小结等相关记录，对病人家属进行尸检告知。病案书写及管理制度科室主任、副主任必须及时审签出院病历。科室成立质控小组，每周一次检查在院病案质量，每月必须对病案质量讲评一次，并认真记录在科室质控例会本上。病人出院后，应在规定时间内整理、装订好病案，按时提交。本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，并按期归还。病案书写及管理制度病人或其家属如需要复印病历，必须经行政窗口登记批准，复印内容由病案室负责把关，任何人不得以任何理由将病历交给病人或其家属借阅或复印，也不得在医护人员带领下私自复印病历。科室应严格病案管理，医护人员使用病历后应及时放入病历柜中，不得随意摆放，下班时间或医生办公室、护士站无人时，应将病历柜上锁，防止病历丢失。二、医疗纠纷的相关法律规定《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗纠纷的相关法律规定第二十七条专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。医疗纠纷的相关法律规定第二十八条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件。医疗纠纷的相关法律规定（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供医疗纠纷的相关法律规定第三十一条专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载医疗