危重患者护理查房

一例重症肺炎、重度ARDS患者的护理查房基本资料姓名：胡xx性别：男年龄：75岁婚姻：已婚职业：退休籍贯：甘肃诊断既往史有高血压病史20余年，口服波依定1片qd有慢性肾衰竭病史7年余，口服开同、海昆肾喜、尿毒清有2型糖尿病病史有“青霉素”过敏史入室情况2015-01-1416:00转入一般情况：神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏生命体征：面罩吸氧15L/min，RR:27次/分,SPO2：87%，双肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及少量湿啰音。ECG示窦性心律，心率70次/分，血压140/79mmHg专科评分：Autar评分：11分，Braden评分:14分，NRS评分:0分入科处置无创呼吸机辅助通气

BiPAP（IPAP12cmH2O,EPAP6cmH2O）FiO2：1.0SPO293-99%心电监护完善实验室检查

遵医嘱抗炎、化痰，维持水电酸碱平衡，系统支持等处理

入室第二天（1.15）持续无创机械通气,FiO21.0,11:50SPO276%，行气管插管术，

FiO21.0-0.7，PEEP:15cmH20，

SPO2:94-99%下午呼吸机参数条件较高，

SPO285%,予俯卧位通气6h,SPO292%，患者血压下降，遵医嘱予多巴胺2－3ug/kg.min,Bp:112-

144/55-71mmHg血管活性药：多巴胺5-1ug/kg*min静脉泵入下，HR:80-100次/分，BP：99-149/53-66mmHg管道：留置右侧胸腔引流管，引出1100ml淡血性液体入室第三-六天（1.16-1.19）

镇静镇痛：丙泊酚+瑞芬太尼RASS:0－-2分COPT：0-1分机械通气：PC:13-8cmH2OPEEP:15-13cmH2O,FiO2:0.65-0.8,俯卧位通气5-8h/d,SPO2:88-94%入室第七天（1.20）10:30行气管切开术21:00右股动脉置管，行PiCCO监测，Scvo2:68%-82%

CI:2.09-5.23l/min/m2入室第八天（1.21）

01:00患者HR155-165次/分,予万汶、爱络处理，HR82-110次/分；T:38.6-38.8OC(R),冰毯物理降温至36.9OC23:30ECG示AfHR150-195次/分,爱络0.3g+NS20ml以5-1ml/h泵入，HR78-110次/分入室第九天（1.22）

FIO20.8-0.9PC16cmH2OPEEP12cmH2O停用亚宁定速尿4-6ml/h尿量40-130ml/h入室第十一天（1.24）

持续速尿泵入03:00Af150-160次分，可达龙1.5mg/min静脉泵入入室第十天（1.23）

痰培养示鲍曼不动杆菌T:38.6-38.9(R)，冰毯物理降温血压升至182/74

mmHg,亚宁定20-10mg/h静脉泵入维持血压136-158/60-70mmHg入室第十二天（1.25）

FIO21.0,PC20cmH2O,PEEP15cmH2O,SPO2进行性下降，21:00降至80%,BP86/56mmHg,HR100-112次/分，去甲肾上腺素0.178-0.35ug/kg.min静脉泵入，万汶、血浆快速补液维持血压01-2601:00患者自动出院血清钾护理问题低效型呼吸形态血流动力学的改变体温过高>38.6℃水、电解质、酸碱失衡引流管效能降低的危险舒适的改变—疼痛有发生DVT的危险皮肤完整性受损的危险一、低效型呼吸形态护理评价：2015-01-24患者SpO2维持在92%-95%护理目标：SPO2高于90%，与呼吸机配合良好护理措施：-病房维持适宜的温度、湿度，空气流通-在无创通气期间：加强气道湿化，每2小时更换一次体位，鼓励患者咳嗽咳痰，知识宣教，指导有效咳嗽-气管插管后，妥善固定，每班检查深度，测气囊压力Q8h。采用主动湿化，按需吸痰，及时评估痰液颜色、量、性状。口腔护理Q6h，床头抬高大于30度,听诊双肺呼吸音,每班血气分析,根据血气结果调整呼吸机参数-俯卧位通气的护理-充分镇静镇痛，与呼吸机配合良好二、血流动力学改变-心率、血压异常

护理评价：2015-01-25患者在血管活性药物作用下心率、血压基本平稳

护理目标：维持心率70-100次/分，平均动脉压大于65mmHg

护理措施：-持续心电监护，密切观察和记录HR、BP、CVP以及尿量的改变-遵医嘱予多巴胺、去甲肾上腺素、爱络、可达龙静脉使用-连接PiCCO监测仪，监测心指数、全心舒张末期容积指数、血管外肺水指数等-根据心率、血压、CVP，PICCO分析及医嘱及时调整血管活性药物剂量、安排补液顺序、速度三、体温过高>38.6℃护理评价：

患者在ICU期间体温控制良好护理措施：监测体温Q4H，并记录开启冰毯

，监测体温QH各项操作严格无菌，做好手卫生正确留取痰标本遵医嘱按时使用抗生素，观察用药反应及疗效口腔护理Q6H加强全身营养支持探视家属的感控指导护理目标：患者在ICU期间体温在37.5℃以下四、水、电解质、酸碱失衡护理评价：在PiCCO指导下补液，电解质、酸碱平衡在正常范围护理目标：电解质、酸碱维持在正常范围护理措施：-血气分析Q8h，根据结果调节电解质、酸碱平衡-严密监测出入量、每小时尿量、CVP、GEDI、EVLW用以指导补液-遵医嘱使用速尿-定期查电解质五、引流管效能降低的危险护理评价：患者在ICU期间该引流管充分有效引流护理目标：右侧胸管充分有效引流，不发生堵管的情况护理措施：床头抬高>30°,鼓励咳嗽咳痰向患者解释右侧胸腔引流管的作用，患者烦躁时给予约束带固定妥善固定、防止意外脱管。标记引流管置入的刻度，班班交接避免管道打折、扭曲,体位改变前后查看引流管，妥善放置引流袋及时观察评估引流液的量、颜色、性状，加强挤压，保持通畅，引流袋不高于引流平面更换引流袋时，严格无菌操作六、舒适的改变-疼痛护理评价：患者在ICU期间疼痛评分0-2分护理目标：患者NRS/CPOT小于2分护理措施：每2-4小时评估一次疼痛帮助患者改变体位、转移注意力，实施松弛疗法，心理安慰等措施有创通气，特别是俯卧位通气时，遵医嘱联合使用瑞芬太尼、丙泊酚，CPOT评分0分七、有发生DVT的危险护理评价：患者住ICU期间未发生DVT护理目标：患者在ICU期间不发生DVT护理措施：入室时Autar评分11分指导患者进行踝泵运动-使用气压泵-每天协助患者做下肢被动活动两次-监测凝血功能八、皮肤完整性受损的危险护理评价：患者在ICU期间，无压疮发生。护理目标：皮肤无异常护理措施：每班Braden评分，翻身拍背Q1-2h，翻身时动作轻柔，避免拖拉保持床单清洁、整齐、干燥。使用减压垫及气垫床使用无创呼吸机时使用安普贴保护面部受压部位俯卧位时，骨隆突部位予减压垫，仔细检查各管道有无受压改善机体营养状况，做好肠内营养的护理护理体会一、患者入室时疑似禽流感，应单间隔离，医护人员标准防护措施不到位。二、气道的护理患者正压通气，PEEP16cmH2O，呼吸道分泌物排出困难，给患者进行俯卧位通气，风险系数较大，在管床医生的指导下分工合作，职责明确，确保患者安全。三、PiCCO监测技能有待加强四、预防患者DVT意识欠缺俯卧位通气的监测与护理

一、概述

俯卧位通气(pronepositionventilationPPV)

是指在施行机械通气时，把患者置于俯卧式体位，以使下垂不张区域肺扩张，改善通气灌注比例。

自1974年Bryan首先提出俯卧位通气可能会改善背侧肺通气，从而改善氧合后，国内外不断有学者研究证实了俯卧位通气在ARDS患者治疗中的优越性［1］

治疗ARDS的一种简单有效的辅助方法二、俯卧位通气改善氧合的机制目前认为PPV改善患者氧合的主要机制：重力性胸膜腔内压力梯度改变肺内水肿液的重力依赖性再分布；通气/血流比更趋合理，肺内分流减少；心脏对肺组织的压迫减轻［2］;俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流［3］。三、俯卧位通气治疗的时间每日俯卧位的次数及每次俯卧位的时间尚无定论，但是可能随俯卧位的时间延长可能改善患者氧合的效果更好［4］现多采取每日1次或每日2次，每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应、耐受程度及氧合改善的效果［5］

判断治疗有效的唯一指标是Pa02［6］四、操作前的准备

与患者及家属做好沟通掌握禁忌症环境准备患者评估医务人员准备

急救物品药品准备操作前血流动力学不稳定颅内压增高急性出血脊柱损伤骨科手术近期腹部手术妊娠不能耐受头部朝下的姿势俯卧位通气的禁忌症四、操作前的准备

与患者及家属做好沟通掌握禁忌症环境准备患者评估医务人员准备

急救物品药品准备操作前

患者的评估①评估患者原发病、神志、配合程度、生命体征是否平稳；②清除口鼻腔、呼吸道分泌物；③检查各种管道是否在位、深度、通畅情况并妥善固定，连接紧密，确认长度足够；④查看呼吸机使用模式、参数及氧浓度、监测气囊压力；⑤俯卧位之前停止肠内营养液1小时［7］，夹闭胃管，监测胃残留量；⑥放空引流液，暂时夹闭引流管；⑦受压部位的皮肤给予减压敷料保护；⑧必要时更换伤口敷料。四、操作前的准备

与患者及家属做好沟通掌握禁忌症环境准备患者评估医务人员准备

急救物品药品准备操作前

备齐急救药品、用物

包括肾上腺素、阿托品、利多卡因、可达龙、多巴胺、西地兰、镇静剂、除颤仪、患者使用相同型号的气管套管或气管插管、喉镜、简易呼吸器、吸引器、吸氧装置、手电筒、听诊器等。五、实施俯卧位的具体方法

翻动患者前提高呼吸机给氧浓度，去除胸前的心电监护电极，保留指脉氧监测仪监测脉率和脉搏氧饱和度

如患者有自主呼吸能短暂脱机时，可给予患者2分钟纯氧吸入后短时间脱开呼吸机，理顺各种管路再转为俯卧位，防止牵拉气管插管或套管及各种引流管

医护人员至少5人，由一名医生或有经验的护士位于患者头部，保护颈部、气管插管及中心静脉置管并协调其他人的翻转动作，患者两侧各站2-3人

将患者身上所有的管道置于床的对侧［8］，医护人员轻轻的将患者挪至床边，患者双手伸直，紧贴身侧，向对侧翻转取侧卧位五、实施俯卧位的具体方法

两旁医护人员在翻转患者时给予患者身体每一部分有足够的支持，以防止病人受