DM肾病的替代治疗

糖尿病肾病的替代治疗北京协和医院李学旺

序论据第二届全国糖尿病五年防治协作研讨会报告：

至94年7月，我国DM患病率已达4.6%(3.9%北京)，糖耐量低碱(IGT)患病率最高达6.39%，较81年提高了2.5倍，并且这一患病率仍有增高趋势。北京地区口服糖耐量(OGTT)调查结果(1566人)所查出的DM及IGT患者中，1/3可诊为早期糖尿病肾病，因糖尿病所致的终末期肾病(ESRD)接受替代治疗者也逐年增加。

糖尿病肾病的发病率

以下所列为5种杂志10年的资料:常规HD1867糖尿病肾病392.09%CAPD623糖尿病肾病274.23%CRF2784糖尿病肾病893.20%肾移植771糖尿病肾病60.78%糖尿病4809糖尿病肾病108322.52%糖尿病肾病690CRF646.09%国外文献报告糖尿病肾病的发病率I型糖尿病33-40%II型糖尿病<20%

国外文献报告糖尿病肾病的发病率两型糖尿病肾病人数相差不大几乎每例患者均有GBM增厚，但临床上出现500mg/dl蛋白尿较少其发病率与病程有关，IDDM者NIDDM者5年内较低5－10％20－25年最高达40％20－35％>40年逐年下降57%

糖尿病肾病的发病率

糖尿病是终末期肾病的主要原因之一糖尿病所致的终末期肾功能衰竭在美国,已成为各种病因之首在欧洲和日本，它位于第二位

糖尿病的发病机理代谢因素遗传因素激素的作用:

胰岛素生长激素胰升血糖素前列腺素肾小球加压素

其他因素：

吸烟高血压饮食用药等

糖尿病肾病病理改变弥漫性病变毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积。

结节性病变基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失，形成直径20－200NM的致密样结节渗出性病变鲍曼氏囊内滴状物或肾小球毛细血管周围半月形纤维素瑁，由糖蛋白，白蛋白及球蛋白等物质沉积而成。

分期结构改变血压白蛋白分泌率GFRCr出现时间BUNI期早期肥大肾小球肥大正常可增加<150正常诊断时高滤过期GBM及MC区正常为可逆性ml/min已存在II期无症状期GBM增厚可正常>150正常可维持到ME区扩张升高时增加ml/min数10年后III期早期肾病GBM更加增厚升高20-200ug/min160-130正常糖尿病ME区更为扩张临床无蛋白尿ml/min7年以后IV期临床肾病肾小球毛细血明显>200ug/min130-10正常糖尿病后管袢闭锁较多升高临床蛋白尿ml/min升高15-18年V期终末期肾多数肾小球明显减少<10明显糖尿病后功能衰竭硬化升高ml/min升高25年

糖尿病肾病的分期

糖尿病肾病肾功能衰竭进入V期的即进入了非可逆性的慢性肾衰竭此期应开始替代治疗：透析与移植开始透析时间与成活有关，透析前的Scr浓度与生存时间有关早期Scr显著升高，发生肾功能不全的，相同水平的Scr的糖尿病者比非糖尿病者要严重患者当其Scr>6mg/dl时可行透析治疗腹透是糖尿病ESRD的主要治疗方法能均衡有效地清除水、钠，使血压得到很好的控制，可使减压药的使用量下降腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制和改善的作用腹透可使残余肾功能得到一定的保护腹透可使患者的视力得到一定的保护

糖尿病肾病CAPD的－技术可行性腹透指征腹透方案透析液的选择胰岛素的代谢及给药方法疗效合并症糖尿病肾病CAPD的技术可行性

糖尿病患者进入ESRD时，将使HD或PD的技术性问题更为复杂动静脉瘘的制作更为困难，年通畅率：糖尿病76％；非糖尿病83％。PD的技术性没有HD那么突出，成功性显著高于HD。

腹透管的通畅率糖尿病非糖尿病1年76％80％2年52％60％3年30％47％与非DM者一样，年龄是技术成功与否的因素之一。81例患者（22－72岁）因IDDM行PD，2年技术成功率<50岁的31例为85%，>50岁的50例仅为63%

糖尿病肾病ESRD的腹透指征

当患者的Scr>4mg/dl后，疾病常迅速进展，此时患者全身合并症更为普遍也更加严重，上述合并症严重影响糖尿病肾病ESRD的预后，为此它的替代疗法应早于非糖尿病者，透析指针征为：1.Scr≥5-6mg/dl2.Ccr<15ml/min3.不存在腹透禁忌症糖尿病肾病ESRD的腹透方案

糖尿病与非糖尿病ESRD腹膜转运功能无明显区别TambolameWV，通过对136例CAPD者进行分析报道：糖尿病与非糖尿病ESRD腹膜转运功能无明显区别糖尿病ESRD腹透者在60个月内，腹膜转运功能仍处于稳定水平

糖尿病肾病ESRD的－腹透方案腹腔给胰岛素有可能造成腹膜硬化从而影响腹膜功能Selgas指出，腹透3年约7％的患者腹膜超滤功能受到影响，在7－8年后，可升高到12－33％

在停透一个月后，腹膜功能仍可恢复。

糖尿病肾病ESRD的腹透方案

患者血糖控制在300mg%以下时

PET－可以反映其腹膜转运功能

高转运使用IPD，NIPD高于平均适用CAPD、CCPD低于平均低转运建议其改变替代治疗方式糖尿病肾病ESRD腹透时透析液的选择

透析液的选择：1）葡萄糖透析液2）木糖醇3）甘油4）葡聚糖5）氨基酸透析液糖尿病肾病ESRD腹透时透析液的选择糖尿病肾病ESRD腹透时仍选用葡萄糖透析液这一选择

有可能加重糖尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱。降低透析液的含糖量，4.25%葡萄糖透析液每日使用量不超过2升，加大胰岛素用量，则可在一

定程度上控制糖及脂代谢紊乱。

糖尿病肾病ESRD腹透时

胰岛素的给药途径及方法控制血糖的方式有

1.单独使用RI2.单用口服降糖药3.RI＋口服降糖药4.饮食控制

糖尿病肾病ESRD腹透时

胰岛素的给药途径及方法推荐使用正规胰岛素(RI)控制血糖腹透者RI控制血糖方式

1.腹腔内给药(IP)(通过腹膜内给药者占54%)2.皮下注射(Sb)(通过皮下注射给药者占36%)

3.两种方式的联合(IP+Sb)(10%为皮下注射和IP联合)CAPD时胰岛素的代谢及给药方法生理情况下，由胰岛β－细胞分泌的内源性胰岛素，通过门脉进入肝脏.进入肝脏的胰岛素约50％在肝内灭活，其余进入体循环，迅速从血液中清除，半衰期只有10分钟或更短。正常情况下血胰岛素高峰出现在葡萄糖负荷后40分钟.CAPD时胰岛素的代谢及给药方法腹腔给胰岛素通过渗透作用被吸收。有两个途径：由脏层腹膜吸收后进入门脉，经肝脏后进入外周血；另一则是直接由肝被膜吸收。腹腔内给药15分钟内，即可在外周血监测出胰岛素的吸收主要依赖于跨腹膜浓度差，透析液渗透压的改变以及糖尿病时腹膜超微结构的改变对吸收并无影响胰岛素注入腹腔后，30-40分钟可达血峰值浓度CAPD时胰岛素的代谢及给药方法与腹透液均匀混合后注入腹腔，90-120分钟可达峰值。腹腔内胰岛素可被持续吸收至少6小时,8小时后可达50%。糖尿病CAPD时，多主张将所需胰岛素分次从腹腔途径给药。由于吸收率仅为27－50％，胰岛素需药量可达皮下的2－3倍或更多。

腹透液中胰岛素调整方法

血糖浓度(mg%)胰岛素变化空腹餐后1小时基础量±(u/1000ml)80-140120-180-4080-2<4040-4-<40-6180240+2240>240+4*进餐与进腹透液同步，或进餐前20－30分钟进腹透液。

开始腹透时推荐胰岛素（正规RI）用量表组数透析液皮下RI均分量透析液额外RI量实际给入RI量11.5%2L10U2-4U12-14U22.5%2L10U4-8U14-18U31.5%2L10U2-4U12-14U44.25%2L10U8-12U10-22UCAPD时胰岛素的代谢及给药方法在每次换液前5－10分钟测血糖浓度血糖应持续监测一周，以后每周监测一次每日使用量为50－200ULowaLutheran中心推荐的方法：

PD3次X2升/每日第一次用原每日所需量；第二次为首次量的0.8;第三次若用1.5%的葡萄糖为首次的0.3，若2.5%或4.25%则为0.5;开始透析时，每2小时测一次血糖，后每次换液前1小时测血糖。稳定后每月测定腹血糖一次。同时测糖化血红蛋白，维持其稳定或较透析前降低10％

糖尿病肾病ESRD腹透时－

胰岛素的给药途径及方法

Sb+IP两者合用的方式，在如下情况时选用：1.原皮下给药方式不变，加IP内给胰岛素以对抗透析液中葡萄糖.2.白天用皮下，晚上用IP（中长效），以改善夜间血糖控制不良，或避免夜间RI量过大，发生低血糖反应。

糖尿病肾病ESRD腹透时

胰岛素的给药途径及方法胰岛素的用量:

在IP时比Sb时会明显增加，除对抗透析液中葡萄糖外,尚有约50％吸附在管路中浪费，故其总量为Sb的1.5-3.0倍。另有报道IP方式能对脂代谢造成不好的影响

HDL水平下降，LDL/HDL比值升高少数报告以IP方式给胰岛素可造成肝被膜下脂肪变形或坏死

糖尿病肾病ESRD腹透时的-效果血压的控制相当一部分病人在开始CAPD后,可以脱离降压药物,并维持数年.心血管合并症是糖尿病的主要死因，透析治疗者的56－83％因此而死亡。心功能的改变减轻了严重心脑血管症负担，继而改善其功能.

81例糖尿病CAPD治疗48个月服用降压药的