病历书写常见问题

病历书写常见问题首页出院病室号诊断：对医保患者非主要疾病系统治疗，应有相应诊断。非医保患者也应有相应诊断。药物过敏主诉1.要抓住重点，能导出诊断（1）指向某一个疾病（2）指向某几个疾病（3）指向某一个系统2.要反映出疾病的主要进程主诉3.对病情没有连续性的患者，可灵活掌握“20年前发现心脏杂音，心悸、气短1个月”4.主诉不用诊断用语，但对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，可如下记录：“膀胱肿瘤术后2年，经检查复发1天”“2周前超声检查发现胆囊结石”现病史1.起病情况及病因与诱因2.主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解和加剧因素）3.病情的发展及演变4.伴随症状（1）支持诊断的阳性症状（2）该出现而未出现的重要阴性症状5.具有鉴别意义的阳性或阴性症状6.诊治经过患者提供的诊断，药名、手术名称用引号7.病程中的一般情况再住院患者现病史要有以往病情摘要及本次入院的现病史既往史、个人史、

婚育史、家族史出生地：写至市或县职业与工作环境计划生育状况父母已故体格检查眼睑、结膜、颈血管、肺触诊心浊音界、周围血管征、膀胱不要遗漏阳性体征，特别是与诊断相关的阳性体征不要漏记具有鉴别意义的阴性体征专科查体要全面辅助检查1.门诊做的检查都应记录2.写明检查日期3.外院检查应写明该医疗机构的名称及检查号初步诊断1.规范化疾病名称2.病因、病理、功能、并发症诊断3.对待查病例应列出可能性较大的诊断4.次要诊断不应遗漏确定诊断即入院诊断是指上级医师第一次查房时确定的诊断表述确诊日期是指上级医师第一次查房的日期确诊医师是指查房的上级医师确定诊断的表述、日期、医师与上级医生首次查房记录相符首次病程记录1.病例特点重点记录阳性发现和具有鉴别意义的阴性症状、体征和辅助检查结果。所谓阳性发现是指支持诊断的流行病学资料（易患因素）、阳性症状和阳性体征及阳性辅助检查结果。首次病程记录举例：***，男，60岁。主诉：咳嗽2周，咯血1天。现病史：患者2周前始无诱因咳嗽，偶有少量白色黏痰。无黄痰，不发热，无乏力、盗汗、纳差、胸痛、气短等症状，未在意。昨天晨起咯血痰数口。在当地县医院拍胸片示“右肺中野结节状阴影”，遂来我院求治。病来饮食睡眠如常，二便正常，体重无明显变化。既往史：健康，无结核、肺炎、支气管扩张症等病史。（余略）个人史：吸烟35年，每日1包。（余略）家族史：（略）体格检查：（略，无阳性体征）首次病程记录辅助检查：增强肺CT（我院，*年*月*日）：右肺中叶外侧段近胸膜处有一2.0cm×1.7cm肿块，肿块呈分叶状，周边有放射状毛刺，邻近胸膜凹陷，肿块内可见小圆形空泡征。增强扫描，肿块明显强化。肺门及纵膈淋巴结无肿大。结论：右肺占位性病变，不排除恶性病变。首次病程记录本患病例特点：本患为老年男性，有长期吸烟史。咳嗽2周，伴少量白色黏痰，咯血痰1天，量不多，不伴发热、黄痰、乏力、盗汗、纳差、胸痛、气短等症状。既往无肺炎、结核、支气管扩张症等病史。生命体征正常，无阳性体征。增强肺CT示右肺中叶外侧段近胸膜处有一2.0cm×1.7cm肿块，肿块呈分叶状，周边有放射状毛刺，邻近胸膜凹陷，肿块内可见小圆形空泡征。增强扫描，肿块明显强化。肺门及纵膈淋巴结无肿大。首次病程记录2.诊断诊断依据及必要的鉴别诊断（1）诊断依据是指支持诊断的流行病学资料（易患因素）、支持诊断的阳性症状、阳性体征和阳性辅助检查结果。（2）鉴别诊断不能罗列书本内容，应结合本病例实际情况记录具有鉴别意义的阴性症状、阴性体征和阴性辅助检查结果。（3）鉴别诊断所用的阴性症状、体征和辅助检查结果在前述病例特点中能找到。首次病程记录（4）对于有我院病理诊断或经我院确定诊断复治的病人可注明“本患诊断明确，不需鉴别诊断。”（5）对于诊断不清待查病例，如下表述不恰当初步诊断：右肺上叶占位性病变待查

诊断依据……鉴别诊断：①肺癌

鉴别诊断依据……

②肺结核（结核球）

鉴别诊断依据……首次病程记录（6）如果对诊断倾向性较大，可如下表述：初步诊断：右肺上叶占位性病变待查，肺癌？

诊断依据……鉴别诊断：肺结核（结核球）

鉴别诊断依据……首次病程记录（7）如果对诊断没有倾向性，可如下表述：初步诊断：右肺上叶占位性病变待查①肺癌支持点

不支持点②肺结核（结核球）支持点

不支持点首次病程记录

诊断依据越充分，诊断的可能性越强①流行病学资料：性别、年龄、嗜好、职业环境、既往史、家族史等。②病史：起病情况及病因、诱因，主要症状特点及病情演变，伴随症状③阳性体征④阳性辅助检查结果诊断依据不要记录阴性症状、阴性体征、阴性辅助检查结果或不相干的症状、体征、辅助检查结果。首次病程记录举例初步诊断：肺癌诊断依据：1.老年男性，长期吸烟史；2.咳嗽，咯血痰；3.增强肺CT示右肺中叶外侧段近胸膜处有一2.0cm×1.7cm肿块，肿块呈分叶状，周边有放射状毛刺，邻近胸膜凹陷，肿块内可见小圆形空泡征。增强扫描，肿块明显强化。首次病程记录鉴别诊断：肺结核球鉴别依据：患者有咳嗽、咯血痰，胸片示右肺中野结节影需与肺结核球鉴别。本患既往无结核病史；无低热、盗汗、乏力、纳差等结核中毒症状；病变在右肺中叶外侧段，不是结核的好发部位；肿块周围有毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、明显强化均符合肺癌的影像学特征，少见于肺结核球；肿块周围无卫星灶，故可除外肺结核球。首次病程记录3.诊疗计划（1）辅助检查：

围绕诊断检查

入院常规检查（含术前检查）提出具体的检查项目（2）治疗：原则及具体的治疗措施安排日常病程记录记录内容：1.病情变化（1）自觉症状、心理活动、睡眠、饮食情况的变化（2）原有症状、体征的变化及新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义2.重要的辅助检查结果及临床意义与处理意见3.所采取的诊疗措施及效果4.医嘱更改及理由5.会诊意见执行情况6.向患者及其亲属告知的重要事项7.对现病史和其他方面的补充资料8.对入院诊断不清者进行诊断、诊断依据和修订诊断的探讨9.诊疗操作的经过情况10.术后引流、切口愈合情况及拆线11.记录法定传染病的疫情报告情况