诊所内记录规范

淇滨区卫生监督所付国强诊所内记录规范河南省医疗机构量化分级

监督实施办法目标：合理配置医疗服务监督资源，规范医疗服务日常监督行为，提高医疗服务监督水平和效能；切实促进医疗机构依法执业的主动性和积极性，纠正医疗机构的不良执业行为，切实保障人民群众身体健康和生命安全。

范围：适用于本行政区域内取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

河南省医疗机构量化分级

监督实施办法应予以行政处罚的违法违规行为（共计55项)应整改的违法违规行为（共计45项)河南省医疗机构量化分级

监督实施办法对监督检查中发现的应整改的违法行为，卫生监督员要对医疗机构下达《卫生监督意见书》，责令其限期改正；对应予以行政处罚的违法行为，要在七日内立案，不得以扣分代替行政处罚，并将处罚结果记入《医疗机构执业许可证》副本。医疗机构要针对发现的问题写出整改报告，提交给卫生监督机构。达到校验期且登记机关已受理其校验申请的医疗机构，此次日常监督检查可作为医疗机构校验的现场审查结果。

量化评价及监督依据《医疗机构日常监督量化评分表》，定期对医疗机构进行全面的日常监督，并且结合同一时段专项监督和行政处罚的情况，对医疗机构依法执业情况进行量化分级。医疗机构依法执业等级分为A、B、C、D四级。上年度确定为A级的医疗机构，下一年度实行简化监督，即监督频次为一年1次；上年度确定为B级和C级的医疗机构，下一年度实行常规监督，即监督频次为一年2次；上年度确定为D级的医疗机构，下一年度实行强化监督，即监督频次为一年3-4次。

校验期为1年的医疗机构，该年度依法执业等级被评为D级的，登记机关在办理校验时，给予一至六个月的暂缓校验期。

医疗质量1.有医疗安全管理制度得１分；2.有规范的医疗质量保证方案得1分；3.有医疗事故防范和处理预案或措施得1分4.有重大医疗过失行为和医疗事件报告制度得1分；5.填写就诊病人门诊日志，项目齐全得2分；6.处方、各类送检申请书写规范得2分。传染病管理*1.发生传染病疫情事故直接定为不合格级；2.有专人负责传染病疫情报告得5分；3.有传染病报告卡，传染病报告登记簿得5分；4.传染病疫情报告符合法定程序、时间得5分，发现一例未按法定程序、时间报告扣1分，扣完为止。消毒管理1.有专人负责消毒工作得1分；2.有感染管理制度（消毒隔离制度）得1分；3.建立并执行消毒产品进货检查验收制度得2分；4.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，灭菌后有灭菌标签和有效期得2分；5.接触皮肤、粘膜的器械和用品必须消毒，消毒后有消毒标签和有效期得1分；6.相关场所安装空气消毒设备，并有使用登记得1分；7.及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液，并有记录、有效期标签得1分。8.有消毒效果监测记录得1分。医疗废物管理1.有医疗废物管理制得1分；有发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案得1分；2.有专门监管人员和收集人员得1分,有防护措施得1分；3.有专门医疗废物暂时贮存设施、设备得1分，分类存放并标记明确得1分；4.有医疗废物协议收集单位得1分，有收缴专册登记得1分。淇滨区个体医疗机构现状市区合法个体诊所142家2012年新发证个体诊所30家日常检查中经常发现问题：制度不健全，记录不及时、不完整，处方书写不规范，医疗废物处理不到位。

造成结果：年度量化分级评为D级，下年度监督频次增多，年度校验暂缓，更严重的可能受到行政处罚。量化分级要求：基于现状，淇滨区卫生局组织人员对照个体诊所从业规范，收集、整理并制定了淇滨区个体医疗机构制度及相关记录本。诊所内相关制度西医及中西医诊所制度：6种共计47项中医诊所制度：4种共计33项口腔诊所制度：7种共计53项比较客观全面的覆盖了诊所内各项日常工作，具有普遍意义的指导性。

诊所相关记录处方笺门诊日志消毒记录一次性医疗用品购进使用记录传染病登记记录消毒用品进货台账诊所名称√

药师署名处方应字迹清楚，不得涂改，如需修改应在修改处签名并注明修改日期。患者一般情况、临床诊断等填写清晰、完整，并与病历记载相一致。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。处方开具当日有效，一般不得超过7日用量。处方保存期限为1年，保存期满后，经诊所主要负责人批准、登记备案，方可销毁。门诊日志与处方对应要求认真、规范、准确地书写门诊病历，填写门诊日志，在门诊日志上逐一登记前来就诊的病人，不得漏登，登记日志数与处方数符合率要达95%以上。（传染病诊所内不进行治疗，但需要门诊日志登记）传染病登记本示例诊所医护人员均为疫情责任报告人，发现法定传染病疫情或发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应在规定的时限内，以最快的方式向疾病预防控制机构进行报告。对甲类传染病、乙类传染病中传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感、艾滋病和脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内进行报告；对乙类传染病或疑似病人应于6小时内进行报告，对丙类传染病病人、疑似病人或其他传染病，应于2