罪犯医疗费用超支与控费难的解决途径

罪犯医疗费用超支与控费难的解决途径

近年来，罪犯的医疗费用迅速增加，监狱里无法承受。2019年度，浙江省罪犯年人均医疗费支出为888.7元，超支比较严重（国家标准300元/人）。罪犯医疗费用使用，监狱医疗机构占43.0%，监狱中心医院占45.8%，社会医院占11.1%。从占比可以看出，监狱中心医院控费成效在全省罪犯医疗控费中至关重要。为此，浙江省监狱中心医院按照司法部和国家卫健委的改革指导意见，以疾病诊断相关分组（DRG）技术为支撑进行成本与绩效测量评价，利用评价结果完善付费机制，促进医院提升绩效、控制费用。经过一年多的实践，我们发现，运用DRG技术，结合医生诊疗过程，可以达到精准控制不合理医疗费用的目的。一、医疗服务比较优势疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroup,DRG）是指以出院患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和治疗方式，结合个体体征，如年龄、并发症和伴随病，将疾病复杂程度和费用相似的病例分到同一个组中，从而使不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据。DRG是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。其指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，使医院主动降低成本，缩短住院天数，减少不合理费用，有利于费用控制。一般来说，DRG用于医疗服务评价时有三大核心指标：服务能力指标（即病例组数、权重RW、病例组合指数CMI）；服务效率指标（即时间消耗指数、费用消耗指数）；服务质量指标（即死亡率）。与传统医疗指标相比，DRG指标能更加综合、有效地反映医院“产能”和收治不同病情复杂程度、不同技术难度病例的平均资源消耗情况。具体来说，医院运用DRG技术进行费用管理时，是通过DRG分组将复杂的医疗服务标准化，使各医院、各科室的医疗费用水平直接可比；通过层层分解，将标杆细化到具体责任对象，并进行考评。二、监狱医院引入drg技术的重要性1.基本医疗保险住院费用drgs内容收付费方式改革已被列入我国医改的重点工作任务，并提出要在有条件的地区开展DRG收付费改革试点工作。2019年11月浙江省率先出台《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，并在2020年1月全面开展DRGs点数付费。监狱医院作为国家卫生资源体系的一部分，也以医疗保险定点机构的方式为地方提供医疗卫生服务，只有引入DRG技术，监狱医院将来才有资格与地方公立医院在同一个医疗保障体系内同轨运行。2.．节约费用的主动性长期以来，监狱医院中罪犯的基本医疗费用由监狱承担，社会医疗服务则纳入医保管理，这种机制导致罪犯医疗实际享受“公费”医疗，病人和医生都缺少节约费用的主动性。而且在罪犯医疗中，由于监管的特性，导致检查重复多、平均住院日高，也使平均费用明显高于社会医院。而以成本和质量控制为中心的DRG技术，可以通过科学的分组要素来制定医疗服务价格，DRG“打包收费”、同向比较的方式使监狱医院的“不合理收费”充分暴露出来，并开展针对性的持续质量改进。3.解决医院管理难题监狱医院的组织结构虽然有别于地方医院，但其所承担的监管之外的医疗服务职能与地方医院基本相同，而监狱医院管理制度存在着成本核算不清、质量管理不细以及绩效评价不准等问题。DRG从技术层面对传统的医院管理制度进行了梳理和改革，解决了困扰医院管理的诸多难题，为建立现代医院管理制度提供了新的技术手段。DRG技术充分体现了医疗服务技术价值，迫使医院不断适应医保的精细化管理水平，在保证疾病治疗效果的前提下主动降低医疗成本，大大提升了政府对医院、医院对科室及医护人员的监管评价水平，从而极快速地优化监狱医院管理。三、浙江省监狱中心采用正确的drg技术定位方法进行实践1.目标管理，监狱医院与同类医院药费竞争优势突出一是同类医院整体横向对比。主要采用费用消耗指数、时间消耗指数、CMI等指标与同类综合医院（杭州市同等级医院）的数据对比，找准医院短板，从院级层面确定费用管理的战略目标和实施计划。如在2019年1月同类医院药费耗材比较中，我们发现，浙江省监狱中心医院平均药费、平均耗材费均高于同类社会综合医院中位数，由此监狱医院制定了控制药费、耗材费的计划，重点推进。二是医院科室横向纵向对比。在DRG分组下，对比浙江监狱中心医院各科室数据，以DRG总量为第一顺序排名，找出差异较大的科室，督促落实整改（见表2）。同时也可以按照病种费用进行比较，精准找出科室中哪个疾病是控费的薄弱短板。医院还可以结合自身发展战略，选取合适的标杆数据，对比出重点科室、病种，精准控费。2.病组排序分析医院每个月治疗大量的病人，要做到控费精细、精准化，必须找出哪些疾病控费控的好，哪些疾病控制不好。因此，可运用“二八定律”，按照排序选择处于控费靠后的20%病组（见表3），分轻重缓急进行分析，并通报各专业组，研究控费对策，加快控费工作进展。病组排序可以多维化，总权重指标、CMI、平均例数、住院患者人均总费用等指标，均可作为排序索引。剔除费用没有上升或因特殊情况无意义（如女艾滋病犯集中关押）的病组后，就是医院控费管理的关键病种。3.对重点控费对象的建议浙江省监狱中心医院在控费管理过程中，通过数据分析，以例均总费用、药品费用和材料费用等数据为依据进行排名，结合费用指数和时间指数，对相应的医生进行通报（见表4）。同时筛选出费用最高的连续上涨的医师（组），将其作为重点控费对象，进一步分析费用增长合理性。实施主诊医师负责制，专业组控费情况由组长负责，并与DRG技术结合，能将费用管理的责任具体到专业组，结合医疗工作过程进行费用精细化管理。四、影响评估和分析1.医院药费控制效果如2019年1月在同类医院的横向比较数据中，浙江省监狱中心医院平均药费和平均耗材费均高于同类综合医院中位数（见表1），医院将控制药费列为控费重点，经过1年多的针对性控费举措，不合理药品费用大幅度清理，平均降幅35.69%（见表5），到2020年6月在同类综合医院的横向比较数据中发现药费控制效果明显（见表6），药占比大幅度下降，从35.30%下降到21.34%，平均药费低于中位数，排名从60名跃升至17名（在全省同类医院都在开展控费降费的背景下）。2.罪犯控费效果明显当前，浙江省DRG分组器将疾病分成22514组，每组有编码，这样便于疾病之间比对。以肾透析伴有重度并发症和伴随症为例（见图1),2019年1月～3月浙江省监狱中心医院该疾病费用指数均在2以上，并有上升趋势，采取精准控费措施后，费用指数趋势向下，到2019年12月，指数小于1,2020年2月受疫情影响，病人暂停出入院，导致3月～5月费用骤然攀升，6月开始恢复正常，并保持低位运行。数据分析结果证明经过9个月的控费，该病种费用已经最优化。通过入组疾病针对性的数据分析和精准控费，在保证医疗质量的情况下，减少不合理收费，从而有效降低该病种的总费用。3.医院和门诊医疗费用下降趋势不明显通过对专业组、医师、病种的量化比对，多重组合控费，浙江省监狱中心医院平均费用指数呈现下降趋势（见图2），但是医院平均费用没有病种等下降明显，主要原因是个别病人（或病种）由于监管因素消耗高额医疗费用，导致平均费用下降趋势不明显。特别是新冠疫情影响以及特殊病犯的因监管需要的特别支出直接推高医疗费用。例如，图2中浙江省监狱中心医院2020年2月～5月份的费用呈直线上升趋势，这是由于疫情管控后，病犯出入院暂停或受到管制，病犯压床严重，导致平均费用快速增高。而个别新病种，由于当前医学还缺乏足够的认知，治疗上消耗了大量医疗资源，直接推高平均费用。此外，监狱医院相对于社会医院病人量相对偏低，受个别高费用病例影响较大。五、考虑和建议1.费用增长合理性判断医院控费的目的不是单纯的控制费用，而是控制不合理费用。因此控费需要综合参考DRG总权重和CMI值，即当医院所诊断的病人难度增加、手术难度增加等因素导致的医疗费用增加，这是合理的费用增长，不应该列为控费的项目。因此，通过数据分析找出医院费用管控的重点后，还需结合指标进一步评估，做出合理决策。如某专业组的DRG总权重、CMI值均增加，且与住院患者人均总费用增长一致，或有新增的DRG病种，该专业组的费用增长即存在合理性，需判断费用增长是否因为业务范围调整、疑难重症增多、开展新业务新技术等。如DRG总权重、CMI值均未增加，而例均总费用增幅明显，则费用增长多半不合理，需要进行管控。如CMI值增加而各项费用下降，属于难度系数增加同时费用消耗控制较好的情况，内部考评时可以借此结果给予奖励。2.通过数据关联性研判来寻求效果由于DRG分组还不够全面、细化，同一DRG分组下也存在不同治疗方式，机械化的数据比对并不是最佳方式。可以通过病案明细信息，统计对比同一病组下不同治疗方式的合理性。还可以利用路径分析进一步深入研究，通过建立数据模型，在手术与否、手术方式、合并症与并发症、用药、ICU等因素中，判断哪些因素对住院费用影响最大。在此基础上，结合医院控费管理战略，定位到费用控制的重点，逐一击破。3.我们必须考虑医生的创新热情与传统指标相比，DRG指标以医生诊疗过程为对象，能更好地结合业务情况综合评价医疗服务能力。4.监管特性方面监狱医院存在特殊的监管属性，监管病人的前提是罪犯，罪犯的入院和出院均有一定的条件限制，因此在与同类医院比较的过程中要兼顾监管特性。以平均住院日为例，社会医院中的医院通知病人出院一般次日病人即可出院，但是病犯需要调配羁押民警、武警并经过指挥中心审批，确保监管安全后方能出院，过程最少也要三五天，这就无形中提高了平均住院日，同时提高了医疗费用。还有一些需要康复的病犯，所在监狱若无康复条件，病犯亦不可出院，同样增加了医疗费用。这些监管特性也需要在控费中结合实际，综合考虑。罪犯医疗费用超支和控费难是摆在全国监