2023年四川住院医师-四川住院医师儿科考试历年重点考核试题含答案

2023年四川住院医师-四川住院医师儿科考试历年重点考核试题含答案（图片大小可自由调整）第1卷一.参考题库(共50题)1.腹部听到摩擦音常见于哪些疾病？2.猩红热诊断要点3.题见图6-10。 4.简要病史：男性，54岁，间歇无痛肉眼血尿2个月。5.病史摘要：男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天。 患儿3天前开始发热39℃，起病半天即开始吐泻，每日呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次／日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，2天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。 查体：T38.3℃，P138次／分，R40次／分，BP80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1cm×1cm，明显凹陷，肋串珠（+），心率138次／分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。 化验：血Hb：110g/L，WBC://8.6×109/L，Plt：250×109/L，大便常规偶见WBC。6.血清氨基转移酶7.全血缓冲碱（BB）8.与关节痛鉴别诊断有关的情况。9.医德、医德规范的涵义是什么？10.全身体格检查全过程。11.蜘蛛痣产生原理及常见于哪些疾病？12.空腹血糖13.肾穿刺活组织检查。14.女性，28岁，胸痛半月，X线图像见图7-16，X线诊断为（）。 A、右下肺癌B、右下肺结核C、右侧胸腔积液D、右下肺炎15.急性乳腺炎的进一步检查16.胸腔穿刺术操作方法。17.肝硬化。18.在施行插胃管术前，应如何对病人解释，以便配合医生完成操作？19.心衰患者诊断不明，烦躁，不能耐受全面检查，为减轻患者痛苦，心脏物理检查应如何进行？20.皮肤检查。21.简述管型的类型，不同管型的临床意义。22.何谓负性心尖搏动，有什么临床意义？23.在做腰椎穿刺前应如何与患者谈话？24.乳房视诊的内容是什么？25.触诊乳房时应该注意哪些内容？26.血清尿酸（UA）测定27.有关肩关节T加权像，下列不正确的是（）A、肱骨头骨骺为高信号B、肌腱韧带附着处无信号C、关节盂缘为均匀一致的低信号D、肱骨皮质无信号E、肱骨头和关节盂的透明软骨为低信号28.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）29.发热的概念。30.X线片。31.新生儿肺出血的影像学特点。32.题见图6-5。 33.如何测量小儿体温？34.腹部叩诊。35.小儿QRS波群的特点有什么？36.肝血管瘤。37.患者男性，63岁，呼吸变浅，神志不清，来院急诊，在急诊室抢救中已做气管切开，现在需用呼吸器辅助其呼吸，请你用简易呼吸器辅助患者呼吸（在医学模拟人上操作，提示：注意操作前准备工作）。38.患者女性，25岁，急性阑尾炎术后，请你戴无菌手套、清洁伤口换药（在医学模拟人进行操作）。39.简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。40.气管向健侧移位和患侧移位分别见于哪些情况？41.胃、十二指肠溃疡42.简要病史：恶心、尿色黄伴多年肝功能异常和乙肝表面抗原阳性。43.乳腺癌的临床表现44.各年龄段脊椎在X线片上的表现？45.老年人导尿如何向家人交代？46.左心衰竭心功能变化为下列哪项（） A、AB、BC、CD、DE、E47.惊厥的病史采集要点。48.腹痛性质特点。49.青枝骨枝以那种X线检查为宜（）A、平片检查B、透视C、关节造影D、血管造影E、椎管造影50.主诉：患儿，男，1岁4月，因发热5天，出疹、咳嗽2天，呼吸困难5h入院。病史：患儿于5天前出现发热，伴流眼泪，体温高达40℃，2天前自耳后、颈部、及面部出现较多粟粒样皮疹，逐渐波及胸背及四肢，同时出现咳嗽，精神差。5h前出现呼吸困难、烦躁不安，急来就诊。患儿堂兄10天前患麻疹，患儿与其接触密切。患儿尚未接种麻疹疫苗。体格检查：体温38．5℃，脉搏135次／分，呼吸40次／分，体重13kg。发育正常，营养中等，热病容，神志清，精神差，呼吸急促，呈吸气性呼吸困难，哭声嘶哑，耳后发际、颈部、面部及躯干部可见较多暗红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，双手及双足心亦见皮疹。前囟闭合，双眼畏光，结膜充血，口周发绀，咽充血，双侧颊黏膜近第二磨牙处可见散在白色小点，外周有红晕，颈软，胸廓无畸形，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及于湿性啰音，心音有力，心率135次／分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。第1卷参考答案一.参考题库1.正确答案: 脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜时。2.正确答案: 根据典型皮疹、帕氏线、“杨梅”舌等，结合全身症状如发热、咽痛、扁桃体红肿，以及流行病学特点，可诊断。3.正确答案: 简要分析图示P波消失，代之以小而不规则的f波，频率在350～600次／分；心室律极不规则，心率100～160次／分；QRS波群形态正常。4.正确答案: 初步诊断（仅供考官参考、不计分）：肾癌。评分标准：（总分15分）1.问诊内容（共13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（7分）血尿为全程、初始还是终末，有无血块，尿色及有无诱因。（2分）是否伴有腰腹肿块、疼痛或肾绞痛。（2分）是否伴有低热、盗汗、水肿、尿量变化、高血压。（2分）食欲、大便、睡眠、体重变化情况。（1分）②诊疗经过（3分）是否到医院就诊过，体格检查情况（肾区或腹部肿块）。（1分）影像学检查结果如何。（1分）药物治疗。（1分）（2）相关病史（3分）有无家族癌症病史。（1分）有无结核病、尿路结石病史。（1分）有无药物过敏史。（1分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）5.正确答案: 分析参考：（共22分） 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断 ①婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。 ②重度等张性脱水。 ③代谢性酸中毒，中、重度？ ④佝偻病活动期。 （2）诊断依据 ①急性起病，发热，呕吐，大便10余次／，日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。 ②有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。 ③中、重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红。 ④佝偻病：方颅，1岁的前囟1cm×1cm，肋串珠（+），病史中有夜惊和牛奶喂养史。 2.鉴别诊断（6分） ①生理性腹泻；②细菌性痢疾；③坏死性肠炎；④肠套叠。 3.进一步检查（4分） （1）血电解质和CO2-CP。 （2）大便找病原体（必要时）。 4.治疗原则（4分） （1）对症治疗。 （2）液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充。 （3）佝偻病的治疗：给维生素D。6.正确答案: 即转氨酶，包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。参考值ALT：5～25卡门单位（比色法），5～40U／L（连续监测法）。AST：8～28卡门单位（比色法），8～40U／L连续监测法）。临床意义ALT和AST增高具有临床意义，见于：1.肝胆疾病急、慢性病毒性肝炎、肝硬化活动期、肝癌、脂肪肝、胆囊炎和胆管炎。2.心肌损伤急性心肌梗死和心肌炎。3.骨骼肌损伤多发性肌炎。4.药物及中毒性肝脏损害药物性肝炎和酒精性肝炎（后者AST升高更明显）。7.正确答案: 参考值 45～55mmol／l。 临床意义 BB是指血液中一切具有缓冲作用的碱（负离子），不受呼吸和C0因素的影响，其取决于SB。代谢性酸中毒时，BB减少，代谢性碱中毒时，BB增加。8.正确答案: （1）年龄：老年人，多考虑骨性关节炎、巨细胞动脉炎；中年人，类风湿性关节炎。（2）性别：系统性红斑狼疮大多数为年轻女性，而强直性脊柱炎男性比女性多见。（3）起病缓急：类风湿性关节炎多为缓进，痛风则常为夜间突然发生。（4）关节痛的程度：类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮多可耐受，逐渐加重，而痛风剧烈难忍，当日或1～2日达高峰。（5）疼痛的部位：类风湿性关节炎最常影响腕、掌指、近端指间关节等，较少影响远端指间关节，而骨性关节炎受累及部位多见于远端指间关节，较少累及腕、掌指关节。（6）关节痛是单关节或多关节：单关节最多见于结核性关节炎及感染性关节炎，而类风湿性关节炎早期可呈单关节或少关节，但随病情进展，往往多关节受累。（7）关节痛的演变：风湿热虽有关节肿痛，但多次复发也极少引起骨关节破坏，更少引起关节强直；类风湿性关节炎即使是轻型缓进者，处理不当日久也发生骨关节破坏。（8）关节痛是否为对称性：反复结晶性关节炎多为不对称性；类风湿性关节炎多呈对称性；感染性关节炎也多为不对称性。（9）关节痛的伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、皮下结节、贫血、淋巴结肿大、肝脾肿大。9.正确答案: （1）医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。（2）医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为准则。10.正确答案: 体格检查是医师运用自已的感官，并借助一些简单的工具，了解患者身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。为了便于考生系统掌握体格检查过程，下面按临床检查常规顺序介绍体格检查的内容。 病房内查体，病人多取仰卧位。医师步入病房，站在病人右侧，向病人问候，并作自我介绍，告知查体注意事项，希望病人予以配合。通过简短的交流，消除其紧张情绪，增强信任感，并了解病人的应答和言语状态。 取体温表，先检查体温表内水银柱是否已甩至35℃以下，然后把体温表放在患者腋窝深处紧贴皮肤，如有汗液则须擦干后测体温，并嘱病人用上臂将体温表夹紧。检查脉搏时右手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数。同时观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数30秒。测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5～10分钟。先打开血压计开关，检查水银柱液面是否与0点平齐。使病人右上肢裸露，伸直并外展约45°，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2～3cm，袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进一指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气，待动脉搏动消失，再升高20～30mmHg（2.6～4.0kPA.。然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒2mm速度为宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压；水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取最低值为血压值。解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45°，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。取出体温表，观察刻度后甩下水银，将体温表放入托盘内。分别记录每分钟脉搏、呼吸次数，血压和体温。观察被检者发育、营养、体型、面容、表情和体位。 观察头发、头颅外形。用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。观察眉毛分布有无脱落，眼睑有无下垂、水肿。嘱被检者眼睛下视，用右手示指和拇指捏住左上眼睑中外1/3交界处的边缘，轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压，并与拇指配合将睑缘向上捻转，翻转上眼睑。观察眼睑结膜和穹隆结膜。提起上眼睑皮肤，使眼睑翻转复原。按同样方法检查右上眼睑。用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉睑缘，观察下眼睑结膜、穹隆结膜、球结膜及巩膜。观察眼球的外形有无突出或下陷，双侧瞳孔是否等大等圆。取手电筒，聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后，用手隔开双眼，再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。检查者伸右臂，竖示指，置于受检者两眼之间正前30～40cm处。嘱被检者注视示指的移动，并告知勿转动头部，可用左手固定被检者头部。示指按左→左上→左下→右→右上→右下，共6个方向呈"H"型进行。检查每个方向时均从中位开始，观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。同法检查右侧眼球运动。嘱被检者注视1m以外的示指，然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约5～10cm处，观察两侧瞳孔变化，即调节反射。再将1m外的示指缓慢移近，观察两侧眼球的内聚，称为辐辏反射。角膜反射检查时，嘱被检者向内侧上方注视，用棉签毛由眼角外向内，轻触被检者的角膜边缘，同时观察两侧眼睑闭合反应。先查左侧，后查右侧。清醒病人可不查角膜反射。检查耳廓有无畸形、结节或触痛。请被检者头部转向右侧，将左手拇指放在左耳屏前向前牵拉，右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电，观察外耳道的皮肤及有无溢液。检查乳突有无压痛。先左后右。观察鼻部皮肤和外形。左手拇指将鼻尖上推，借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。检查者用手指压闭一侧鼻翼，请受检者呼吸，以判断通气状态。同样方法检查另一侧。检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。用双手固定于病人的两颞侧，将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压，询问有无压痛，两侧有无差别。将手下移，先用右拇指置于被检者左侧鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问有无压痛；接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问有无压痛。再将两手下移，拇指置于颧部，同时向后按压，询问有无疼痛，两侧有无差别。观察口唇色泽，有无疱疹、口角糜烂等。取手电筒和消毒压舌板，观察口腔黏膜、牙齿、牙龈。轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。嘱病人张大口并发"啊"音，手持压舌板的后1/3，在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。注意有无黏膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。如果扁桃体增大，则须分度。请被检者伸舌，观察舌体、舌苔和伸舌运动、鼓腮、示齿动作。 解开衣领，充分暴露颈部。观察颈部皮肤，有无颈静脉怒张、颈动脉搏动和颈静脉搏动，先左后右。观察甲状腺是否突出，是否对称。按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结。用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原，检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌，用双手指尖在颈前三角区，先沿胸锁乳突肌前缘触诊；然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。如触摸到淋巴结时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。双手触诊法检查甲状腺，右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无增厚，请受检者做吞咽动作，判断有无肿大或肿块。然后用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁，使甲状腺左叶在此四指间，以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓、大小及表面情况，有无肿大和震颤。请被检者吞咽，肿大的甲状腺可随吞咽运动上下移动。同法检查甲状腺右叶。将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与示指、环指间距离，判断有无气管移位。听诊颈部大血管区血管性杂音，先左后右。如果有甲状腺肿大，则将听诊器放在肿大的甲状腺上，注意有无连续性静脉"嗡鸣音"或收缩期动脉杂音。甲状腺无肿大则无须听诊。 揭开被子，取枕，嘱被检者下肢自然伸直，颈部放松，检查者左手托住被检者枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被检者头部前屈做被动屈颈动作，测试颈肌抵抗力，有无颈项强直；再次快速屈颈数次，观察两膝关节和髋关节的活动，如有屈曲则为Brudzinski征阳性。 解开衣服，充分暴露前胸部。视诊皮肤，观察呼吸运动是否均衡，节律是否规整，两侧是否对称；肋间隙宽度，胸壁静脉有无曲张。蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意胸廓外形的异常改变，如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起。视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常，乳头的位置、大小和对称性，男性有无乳房增生。触诊腋窝淋巴结：检查者左手扶着被检查者左前臂，屈肘外展抬高约45°，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部，将被检者手臂放下靠拢身体，由浅人深滑动触诊。然后依次触诊腋窝内侧壁、前壁、后壁。触诊腋窝后壁时，注意拇指和四指的配合，再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。注意事项同颈部淋巴结的触诊。用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三部位，检查有无皮下气肿，并询问被检者有无胸壁压痛。双手按压胸廓两侧，检查胸廓的弹性。用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问被检者有无压痛。女性常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。乳房检查按外上→尾部→外下→内下→内上顺序由浅入深触诊，最后触诊乳头。检查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹轻轻施加压力，旋转滑动触诊，一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度，注意乳房有无红肿热痛和包块。触诊乳晕和乳头，则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位，注意有无硬结和分泌物。检查胸廓扩张度，两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者做深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。将双手掌置于被检者胸部的对称位置，嘱其以同等强度发"yi"长音，并双手做一次交换，以排除两手感觉的误差。检查上、中、下三部位，比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩擦感。检查胸部叩诊音分布，以胸骨角为标志，确定肋间隙。板指与肋骨平行，由第1肋间至第4肋间，按由外向内、白上而下、两侧对照的原则叩诊。注意叩诊音改变及板指的震动感。肺下界叩诊，按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔做标记，数肋间隙并做记录。肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位，比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性啰音），必要时嘱被检者做深吸气动作。检查语音共振。听诊器体件位置同语音震颤的检查，上、中、下三个部位，从内到外。嘱被检者以一般的声音强度重复发"yi"长音，作两侧对比，有无增强或减弱。嘱被检者深吸气，在下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。 检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起，观察心尖搏动的位置、强弱和范围及心前区有无异常搏动。手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置和有无震颤。示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的位置、范围，是否弥散，有无抬举性搏动，确定心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。用手掌在心底部和胸骨左缘第3、4肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，沿肋间由外向内。叩诊音由清变浊时，翻转板指，在板指中点用标记笔做标记。如此自下而上，叩至第2肋间。叩右界则先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（一般为第4肋间）由外向内叩出浊音界，上移一个肋间，于第3、第2肋间由外向内叩出浊音界，并分别做标记。然后标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离，并记录。心脏听诊先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率（1分钟）、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）、三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间）听诊。注意A与P的强度比较，心音分裂与呼吸的关系。如听到杂音，应认真辨别其最响的部位、时期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。在胸骨左缘3、4肋间听诊心包摩擦音。 嘱被检者坐起，两手抱膝，暴露背部，视诊皮肤。双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行。然后嘱被检者做深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。检查者两手掌置肩胛下区对称部位，请被检者发"yi"音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发"yi"音，比较两侧语音震颤是否相等。背部叩诊肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点，先左后右，比较叩诊音的分布是否正常。请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者握其肘，稍做内收外展动作，另一手触摸肩胛下角，在上臂自然下垂时确定肩胛下角位置，通过此角的垂线为肩胛线。沿肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界。嘱被检者做深吸气后屏住呼吸，迅速沿左肩胛线，自上而下叩至浊音区，翻转板指，在其中点做一标记。恢复平静呼吸，再嘱其深呼气后屏气，迅速沿左肩胛线自平静呼吸时所做标记点自上而下叩出浊音区，翻转板指，再做标记，嘱被检者恢复正常呼吸。数肋间，用直尺测量两个标记间的距离，即肺下界移动范围。再叩右肩胛线处肺下界及深吸气、深呼气末的肺下界，数肋间，测量右肺下界移动范围。做记录。听诊肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点，注意双侧对称部位的呼吸音是否异常，有无干、湿性啰音。嘱被检者以相同的声音强度发"yi"长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点对比两侧语音共振有无增强或减弱。 用双拇指按压背部第12肋与脊柱夹角的顶点（即肋脊点）和第12肋与腰肌外缘的夹角顶点（即肋腰点），同时询问被检者有无疼痛。用左手掌平放在左肋脊角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背，询问有无疼痛，即肾区叩击痛。然后检查右侧有无叩击痛。请被检者前后左右活动颈部及腰部，观察脊柱的活动度，有无活动受限。检查者用手指沿脊柱的棘突以适当的压力从上向下划，观察划压后皮肤出现的红色充血线，判断脊柱有无侧弯。检查者用拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，询问有无压痛。先用间接叩击法，嘱被检者坐正，将左手掌置于被检者头顶部，右手半握拳叩击左手背。观察被检者有无疼痛，疼痛部位多示病变位置。然后用叩诊锤直接叩击胸椎和腰椎体的棘突，询问有无叩击痛。如有压痛或叩击痛，则以第7颈椎棘突为骨性标记，计数病变椎体位置。 嘱被检者躺下取仰卧位，充分暴露腹部。蹲下平视腹部外形是否平坦。视诊腹部皮肤，呼吸运动是否存在或有无异常，有无腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波等。 请被检者屈膝并稍分开，以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌紧张度，并使患者适应片刻。然后轻柔地进行腹部浅触诊，先触诊未诉病痛的部位，一般自左下腹开始滑行触诊，然后沿逆时针方向移动，同时观察被检者的反应及表情。注意腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。用指尖深压位于脐与髂前上棘连线中外1/3交界处的McBurney点，停留片刻后突然将手抬起，以检查有无反跳痛。再做深触诊，左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器。同浅触诊，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。如果触及肿物或包块，须注意其位置、大小、形态、质地.压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系。 双手触诊法检查肝脏：嘱被检者张口做腹式呼吸，检查者用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，以限制右下胸扩张，增加膈下移的幅度。右手三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右髂窝，沿右锁骨中线，患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向前迎触下移的肝缘。如此反复进行中，手指逐渐向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。注意吸气时手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径，以排除肝脏下移。然后在前正中线触诊肝脏，一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离。触及肝脏除测量肝脏的大小外，还应注意其质地、表面、边缘、压痛、搏动感等。肝脏肿大者做肝颈静脉回流征检查，即用手掌压迫右上腹，观察颈静脉，如出现颈静脉怒张更加明显，则为肝颈静脉回流征阳性。 脾脏双手触诊法：左手掌置于被检者左腰部第7～10肋处，试从后向前托起脾脏，右手掌平放于腹壁，与肋弓大致呈垂直方向。一般从脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲使腹部皮肤松弛.再做触诊。如脾脏肿大，则测量甲乙线、甲丙线和丁戊线；除大小外，还应注意脾脏的质地、表面情况、有无压痛及摩擦感等。 被检者仍取仰卧位，两腿屈起稍分开。Murphy征检查以左手掌平放于被检者右季肋区下部，以拇指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉。然后嘱做深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。因疼痛而突然中止吸气动作，为Murphy征阳性。双手拇指依次深压两侧肋弓第10肋下缘偏内（即季肋点）、脐水平腹直肌外缘（上输尿管点）和髂前上棘水平腹直肌外缘（中输尿管点），注意有无压痛。检查肝区叩击痛：用左手掌平放在右季肋区，右手握拳用轻到中等力量叩击左手背，询问叩击时有无疼痛。液波震颤检查时，检查者左手掌轻贴被检者右侧腹壁，右手四指并拢屈曲，用右手指指腹叩击左侧腹壁。如左手掌有波动感，为排除腹壁本身振动的传导，则请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上，再叩击对侧腹壁，如贴于右腹壁的手掌仍有被液体冲击的感觉，则为液波震颤阳性。检查者左耳凑近被检者上腹部，右手示、中、环三指并拢置于上腹部，手指与腹壁呈70°做数次急速有力的冲击动作，如闻及气体和液体相撞击的声音即为振水音。 腹部叩诊音分布检查同浅触诊，从左下腹开始，以逆时针方向叩诊，以发现有无异常的浊音或实音。移动性浊音的叩诊先从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动。当叩诊音由鼓音变为浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处，听取音调是否变为鼓音。然后向右侧移动叩诊，板指移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩诊板指固定位置，嘱被检者向左侧翻身180°呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，听取叩诊音之变化。如出现浊音区随体位移动而变动之现象，为移动性浊音阳性。 右下腹听诊肠鸣音（1分钟）。在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音。鉴于腹部触诊和叩诊可能影响肠鸣音的活跃程度，可根据专科情况，腹部检查改为视、听、触、叩的顺序进行。 双手触摸两侧腹股沟淋巴结。比较两侧股动脉的搏动是否存在，搏动强度是否一致，并将听诊器体件置于股动脉搏动处，听诊有无射枪音；稍加用力，注意有无Duroziez双重杂音。 取棉签分别沿肋弓、脐水平、腹股沟，由外向内轻划刺激腹壁，先左后右，左右对比，检查上、中、下腹壁反射是否引出。 盖好被子，视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。检查上臂内侧肘上3～4cm处皮肤弹性。触诊左滑车上淋巴结时，用左手扶托被检查者左前臂，并屈肘约90°，以右手小指固定在被检者的肱骨内上髁，示指、中指及环指并拢，在其上2～3cm处肱二、三头肌之间的肌沟中，纵行、横行滑动触摸滑车上淋巴结。同法检查右上臂皮肤弹性和右滑车上淋巴结。 比较双侧桡动脉搏动是否一致，有无交替脉。请被检者深吸气，检查有无奇脉。左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头，感觉桡动脉的搏动，判断有无水冲脉。用手指轻压被检者指甲末端，观察有无红白交替现象，即毛细血管征。 请被检者活动上肢，观察有无运动功能障碍或异常。右手置被检者上臂内侧，嘱被检者做屈肘动作；右手置被检者前臂外侧，嘱其作伸肘运动，观察肌肉克服阻力的力量，即肌力。相同方法测试右前臂肌力，并与左侧做比较。请被检者双手紧握检查者示指、中指和环指，检查者用力回抽，以比较双侧握力。以左手托被检者屈曲的肘部，将大拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指甲，观察前臂的屈曲动作，即肱二头肌反射。用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，观察前臂的伸展运动，为肱三头肌反射。使被检查者腕部桡侧面向上，并使腕关节自然下垂，用叩诊锤叩击桡骨茎突上方，观察前臂前旋、屈肘动作，为桡骨骨膜反射。检查者左手握住被检者腕关节上方，右手以中指及示指夹持被检者中指，稍向上提，使腕部处于过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，如果其余四指有轻微的掌屈动作，则为Hoffmann征阳性。同样的方法检查右侧。暴露下肢，视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。使被检者屈膝，触摸腘窝淋巴结，触压胫骨前缘内侧有无压陷性水肿，先检查左下肢，后查右下肢。双手同时触摸两侧第1、2趾骨间足背动脉，并做比较。请被检查者活动下肢，观察有无运动功能障碍。用手握住小腿下部，嘱被检者做屈腿动作；用手置于受检者胫骨下方并施加压力，请受检者对抗阻力做伸膝动作，检查肌力并两侧对比。用左手在腘窝处托起下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，观察小腿伸展动作，先查左侧后查右侧膝反射。使被检者髋、膝关节稍屈，下肢外旋外展位，用左手使足掌背屈呈过屈位，然后以叩诊锤叩击跟腱，观察足向跖面屈曲运动。同样方法检查右侧跟腱反射。用手托住被检者左踝部，用叩诊锤柄或钝竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾掌关节处再转向大拇趾侧，正常表现为足趾跖屈，为Babinski征阴性。再检查右侧Babinski征。用拇指和示指或示指和中指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，称Oppenheim征阳性。将膝部稍抬起，右手拇指及其他四指捏压腓肠肌，称Gordon征，阳性表现同Babinski征和Oppenheim征。均先查左侧后右侧。先使被检者一侧髋、膝关节屈曲成直角，左手置于膝关节上，右手置踝部并抬高小腿，Kernig征阳性者伸膝受限伴有疼痛，而且对侧膝关节屈曲。先查左侧后右侧。 盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道别。11.正确答案: 蜘蛛痣产生与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。12.正确答案: 参考值3.9～6.4mmol／L（70～120mg／dl）。临床意义1.增高（1）糖尿病。（2）其他内分泌疾病，如生长激素异常增高、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等。（3）应激性高血糖，如颅内压增高、心肌梗死等。（4）药物性，如噻嗪类利尿药。2.降低（1）胰岛素分泌过多，如胰岛细胞瘤。（2）对抗胰岛素的激素分泌不足，如生长激素和肾上腺皮质激素不足。（3）严重的肝脏疾病。（4）生理性血糖降低，如饥饿和剧烈运动后。13.正确答案: 临床可通过肾穿刺获得新鲜肾组织，利用组织形态学、免疫病理学、超微病理学或近年发展的其他现代先进技术（如分子生物学等）检查，有助于肾脏疾病的明确诊断，可以指导治疗及判断预后。一、适应证内科各种原发、继发及遗传性弥漫性肾实质病变，其病因、治疗或预后等问题尚未解决，且无禁忌证者，原则上均为其适应证。儿科临床常用于以下情况：1.原发性肾脏疾病急性肾炎综合征，原发性肾病综合征，无症状性血尿，无症状性蛋白尿。2.继发性或遗传性肾脏病3.急性肾衰竭临床及实验室检查无法确定其病因时。4.移植肾发生病因不明的肾功能减退、严重排斥反应或怀疑原疾患于移植肾上复发者。二、禁忌证1.绝对禁忌证有出血倾向，抗凝疗法治疗中，孤立肾、马蹄肾、肾内肿瘤、固缩肾或小肾，有精神病或患儿不合作者。2.相对禁忌证严重高血压，过度肥胖，高度腹水，活动期肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿，肾脏位置过高，严重贫血，心力衰竭，穿刺部位有皮肤、软组织感染，多囊肾，慢性肾衰竭等。三、操作方法有开放肾活检和经皮肾活检。现多行经皮肾活检。（一）术前准备1.询问病史注意出血性疾病及抗凝药物应用史。2.全面体检注意有无腹部肿物、腹水、肝脾大，穿刺局部有无感染。3.术前化验出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、肾功能、肌酐清除率以及血型，必要时配血备用。4.B超检查注意是否为孤立肾，肾内有无囊肿、肾盂积水及肾活动度、肾距皮肤深度等。5.患儿准备术前向患儿说明操作程序，术中及术后注意事项；训练俯卧位时控制呼吸（吸气、憋住呼吸）的能力，练习床上卧位排尿，为术后卧床排尿做准备。6.全身麻醉小于5岁或极度不合作患儿可选择氯胺酮基础麻醉，术前4～6小时禁饮、禁食，术前半小时肌内注射苯巴比妥和山莨菪碱。（二）定位一般选右肾下极为穿刺点。有3种定位方法。1.体表定位成年人为第1腰椎棘突水平，脊柱中线旁开6.0～6.5cm，与第12肋下0.5～1.0cm相交处。2.X线透视下定位静脉注射造影剂后在附有电视监测装置的X线透视下定位。但不能测得穿刺深度，且肾功能不良时不能显影。3.B型超声波定位此法无创，定位准确，且操作可在"可视状态"下进行。肾功能不全及造影剂过敏者也可用，可避免X线损害，并可探测穿刺深度。是目前最常用的定位方法。（三）穿刺针的选择依组织采取方式分为切割式和负压吸引式；依操作方式分为手动式、半自动式和自动活检。目前常用的有国产Menghihi型穿刺针、Franklin-Silverman型穿刺针、Tru-Cut型穿刺针及Jamshidi穿刺针。（四）穿刺步骤依不同定位法、不同穿刺针而有所不同。这里以Tru-Cut型穿刺针为例叙述如下。患儿俯卧位，腹下垫约10m厚的硬枕，以将肾脏定向背侧。先体表定位，再以超声波核定，并测量肾下极表面至皮表深度。局部皮肤常规消毒。以22号腰穿针由定位点刺入，逐层刺入，并在屏气后刺入肾周脂肪囊直达肾被膜（过脂肪囊壁常有穿透感，达肾被膜时能有顶触感，此时针应随呼吸同步运动），记录针刺深度，并与超声测得者核对。拔取腰穿针，于穿刺点做小切口，用Tru-Cut型穿刺针于穿刺点按测得深度刺入，直至穿刺针明显随呼吸摆动，提示针尖已达肾表面。此时嘱患儿屏气，固定套管，再将针芯刺入肾组织，使组织嵌入取物槽，然后固定针芯，再向下推动套管针，直达针芯尖端，随即拔取穿刺针。取出的标本分为3部分，即送光镜、电镜及免疫荧光检查。穿刺完毕局部压迫10～15分钟，以腹带加压包扎，继续俯卧2～4小时，之后可换仰卧位，卧床24小时，密切观察脉搏、血压、排尿情况。鼓励患儿多饮水，以轻度利尿，防止肾出血形成血块阻塞尿路。如一切平稳顺利，24小时后可下地活动。B超定位时可不必观察呼吸运动。全麻患儿无需屏气，应在穿刺针进入肾组织前由助手捏紧患儿口鼻配合进行穿刺操作。四、注意事项1.严格掌握适应证和禁忌证。2.向家长或监护人解释和说明操作过程及可能的并发症，并征得其同意。争取患儿的合作。3.术后严密监测（密切观察脉搏、血尿等）可能的并发症，并给予及时处理。（1）血尿：多数患儿出现镜下血尿，一般持续1～5天，部分患儿有肉眼血尿，大都于1天内消失。（2）肾周围血肿：小的血肿常因无明显症状而被忽略，一般无临床症状，1～2周内可自行吸收。较大的血肿可出现肋部痛，并放射至同侧腹股沟或睾丸，伴腹胀、恶心、呕吐、尿潴留。出血量多者可出现脉搏、血压变化，此时常须输血。内科保守治疗无效者须手术止血，甚至肾切除。（3）肾内动静脉瘘：典型表现为术后数日又出现血尿，顽固性高血压，进行性心力衰竭，及腰腹部血管杂音。（4）误伤其他脏器：如肝、肠管、肾上腺、输尿管、肠系膜动脉，有时可致气胸。（5）感染。（6）其他：腹痛、腹胀，偶因肾周围血肿机化压迫而发生输尿管梗阻。14.正确答案:C15.正确答案: （1）血常规检查：可表现为血象升高。（2）乳汁细菌培养：脓肿形成后行细针穿刺后细菌培养，可以加做药物敏感试验。（3）B超检查：脓肿形成后可以发现局限性脓肿。16.正确答案: 1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检食定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。3.常规皮肤消毒，用碘伏常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直径约15cm，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。4.用2％利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后墩下注射器，将胸水注入量杯中计量。6.抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。17.正确答案: 肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。是一种或多种原因引起肝细胞变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞的结节状再生。这三种改变反复交错进行，导致肝脏的小叶结构和血液循环体系逐渐改建，形成假小叶，随之肝脏质地变硬。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。代偿期多数无明显不适或有乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，患者可出现蜘蛛痣和肝掌，肝功能正常或轻度异常。失代偿期，一般情况差，有出血倾向、腹水、脾大、食管静脉曲张等，可有消化道出血和肝性脑病等严重并发症。 声像图表现（图6-3-1）： 1.肝实质回声早期肝实质回声改变不明显。中晚期肝脏回声弥漫增强和增粗，分布不均匀，部分病例可观察到0.3～1.5cm左右的肝再生结节，多呈圆形或形态不规则的低回声，周围常有高回声带包绕，与肝癌很难鉴别。 2.肝脏大小、形态和肝表面肝硬化早期肝脏增大，但形态正常，肝表面尚光滑。中晚期肝脏萎缩、变形，以肝右叶萎缩明显，肝脏表面不平，呈小锯齿状或凹凸不平。 3.肝静脉肝静脉变细、管径粗细不一，走行迂曲或显示不清，甚至闭塞消失。 4.门静脉高压征象 （1）门静脉主干及属支内径增大，门静脉内径>13mm，脾门处脾静脉内径>9mm，脾静脉走行迂曲。 （2）脾肿大多为中度或重度肿大。 （3）腹腔积液较少时，平卧可在盆腔，肝肾隐窝处见无回声，较多时，在两侧膈下、 两侧腹及盆腔见到大片无回声，无回声内可见肠管漂浮。 （4）胆囊壁增厚因低蛋白血症、腹腔积液、门静脉压力升高或淋巴回流受阻等原因， 胆囊壁均匀性水肿增厚。 18.正确答案: （1）告诉病人插胃管的目的（如为了明确诊断，清除胃内有害物质，给予胃内营养液等）。（2）告诉病人胃管从鼻孔进入，无特殊不适，如在进入咽部时有恶心感，可配合医生做吞咽动作。（3）或深呼吸，通过咽部后症状即可消失，一般没有危险。19.正确答案: （1）心前视诊，听诊心率（律）心音和附加音；（2）心脏叩诊，只叩3个肋间（左3、5，右4）；（3）体位以病人舒适为宜，也可分次检查。20.正确答案: 皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。1.检查方法皮肤检查主要靠视诊，有时需配合触诊才能获得更加清楚的印象。视诊皮肤时光线要好，最好在自然光或日光灯下进行。描写皮肤损害时应注意其解剖部位，体表分布，皮损排列、类型、颜色及其对称性。对称分布提示为全身性或系统性疾病，不对称分布则提示为局部或非系统疾病。检查皮肤时不要遗漏黏膜、指甲、毛发及外生殖器部位。2.检查内容（1）颜色皮肤颜色的改变包括：苍白、发红、发绀、黄染（主要见于黄疸）、色素沉着、色素脱失（白癜、白斑、白化症）等。（2）湿度皮肤湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多皮肤湿润，出汗少则皮肤干燥。正常人皮肤比较湿润，并随周围环境的温度、湿度的变化而改变，在气温高、湿度大的环境里出汗增多，这是正常的调节功能。在病理情况下出汗过多、过少或无汗则具有临床意义。（3）弹性皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱褶迅速平复，当弹性减退时皱褶平复缓慢。（4）毛发毛发色泽、多少和分布对疾病有辅助诊断意义，它受种族、年龄、性别、遗传、营养状况和疾病的影响。（5）皮疹皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。（6）脱屑正常皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑。病理状态下可见大量皮肤脱屑，如银屑病。（7）皮下出血病理状态下可出现皮肤下出血，根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为淤点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。检查时，较大面积的皮下出血易于诊断，对于较小的淤点应注意与红色的皮疹或小痣进行鉴别，皮疹受压时一般可褪色或消失，淤点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光亮。（8）蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣，多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现。但有的患者不形成蜘蛛痣，仅表现为毛细血管扩张，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者在手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。（9）水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。（10）皮下结节较大的皮下结节视诊即可发现，对较小的结节则必须触诊方能查及。无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位，活动度，有无压痛等。（11）瘢痕瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术均可在皮肤上遗留痕，为曾患某些疾病的证据。如患过天花者，在其面部或其他部位有多数大小类似的瘢痕。21.正确答案: 由少量蛋白质凝固形成的管型是最简单的管型，即透明管型。蛋白含量较多、变性明显并有颗粒附着其上者称为颗粒管型。如管型中含有肾上皮细胞、白细胞、红细胞、或脂肪滴，则分别称为上皮细胞管型、白细胞管型、红细胞管型及脂肪管型等。透明管型可在健康人尿中出现，颗粒管型主要见于急慢性肾炎及肾病。红细胞管型多提示包曼囊出血，为急性肾炎和肾出血所特有，脓细胞管型是化脓性肾炎的特征。蜡样管型的出现表示肾脏有严重损害。应该指出的一点是：尿中出现管型并不意味着肾疾患十分严重，从生理机制上看，出现管型倒表示肾功能尚好，多是一种可逆性变化，预后大部分是良好的。22.正确答案: 心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。常见于粘连性心包炎，心包与周围组织广泛粘连。右室明显肥大导致心脏顺钟向转位，亦可出现负性心尖搏动。23.正确答案: （1）首先要向病人说明穿刺的必要性是为了明确诊断；（2）介绍腰椎穿刺大致操作过程，请患者予以配合；（3）腰穿只是抽取少量脑脊液进行化验，一般不会对脑造成损害。（4）术后要去枕俯卧4～6h，如有头晕、头痛、呕吐等不适时应及时通知医生或护士。24.正确答案: 视诊双侧乳房对称性、表观情况、有无皮肤回缩及皮肤有无红肿、破溃、瘢痕。乳头的位置、大小，双侧是否对称，有无倒置或内翻。25.正确答案: 触诊乳房时应着重注意有无红肿、热痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物等。26.正确答案: 参考值 90～420μmol／L。 临床意义 升高具有临床意义： 1.原发性，如原发性痛风。 2.核酸代谢增加，如白血病、骨髓瘤等。 3.肾功能损害性疾病。 4.中毒（如氯仿、四氯化碳、铅）和子痫。 乙肝病毒免疫标志物包括：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）、乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBE.、乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBC.，包括抗-HBc总抗体和抗-HBcIgM抗体。 参考值 均为阴性。 临床意义 见下表（引自全国高等医学院校教材《诊断学》第七版，第454～455页）。 27.正确答案:E28.正确答案: 参考值35～45mmHg。临床意义临床上用于：1.判断呼吸衰竭的类型和程度。2.判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。3.判断代谢性酸碱平衡失调的代偿。4.判断肺泡通气状态。29.正确答案: 发热是指体温超出正常范围。机体在致热原的作用下，通过提高体温调定点，引起体温升高。正常人在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈活动、劳动或进餐后体温可略升高，但一般波动不超过1℃。不同的测量方法所得正常体温值不同，口测法为36.0～37.2℃；肛测法为36.5～37.7℃；腋测法为36～37℃。临床上常用腋测法。根据发热程度可分为：①低热，口腔温度不超过38℃，常见于活动性肺结核、风湿热；②中等热，口腔温度在38～38.9℃，常见于急性感染；③高热，口腔温度在39～41℃，见于急性感染；④超高热，口腔温度超过41℃，见于中暑。30.正确答案: X线诊断是重要的临床诊断方法之一。临床医师应了解X线影像所反映的正常与病理的解剖特点，综合X线各种病理表现，联系临床资料，包括病史、症状、体征及其他临床检查结果进行分析推理，作出较正确的X线诊断。观察分析X线片时，首先应注意照片的质量、摄片体位是否恰当，能否满足X线诊断需要，然后按照一定的顺序，全面而系统地进行观察。例如，分析胸片时，应注意胸廓、肺、纵隔、膈及胸膜，并应结合临床，注重对某一方面观察。否则很易被引人注目的部分所吸引，忘记或忽略观察其他部分而导致误诊或漏诊。在观察分析时，应注意区分正常与异常。发现病变后，应注意分析以下要点：①病变的位置和分布；②病变的数目；③病变的形状；④病变的边缘；⑤病变的密度；⑥邻近器官和组织的改变。提出初步X线诊断还必须结合临床资料进行综合分析。因为多数情况下，X线表现并无特征，同样的X线表现可以在不同的疾病中出现，即所谓"异病同影"；另外，同一疾病也可因发展阶段不同或类型不同而出现不同的X线表现，即所谓"同病异影"。X线诊断结果基本上有三种情况：①肯定性诊断，即经过X线检查可以确诊；②否定性诊断，即经过X线检查可以排除某些疾病；③可能性诊断，即经过X线检查，发现了某些X线征象，但不能确定病变性质，因而列出几种可能。31.正确答案: （1）单纯型出血①肺间质出血时，肺纹理增多、模糊。②肺泡出血时，双肺分布广泛之斑片状、密度较均匀致密影，以双上肺及右下肺为著。（2）复合型肺出血①可见肺部原有病灶突然扩大，或肺部突然出现散在不按肺段分布之大片致密影。②常有心影增大。32.正确答案: 简要分析图示窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置；P-R间期0.20s；心率44次／分。33.正确答案: （1）口温：口表置于舌下3分钟，正常不超过37.5℃，只适合于能配合的年长儿。（2）腋温：体温表置于腋窝处夹紧上臂至少5分钟，正常36～37℃。（3）肛温：肛表插入肛门内3-4cm，2分钟，正常为36.5～37.5℃，较准确，适用于病重及各年龄组的儿童。（4）耳温：用耳温测定仪插入外耳道内，20秒左右即可完成测试，可用于各种情况下的儿童，但仪器较贵，尚未能在临床普及。34.正确答案: （1）胃泡鼓音区（Traube区）（4分）左前胸下部肋缘上鼓音区，方法正确，能叩出其大致范围。（2分）能说出其如何形成。（2分）（2）移动性浊音叩诊方法正确。（10分）让被检查者仰卧，自腹中部开始，向左侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击呈鼓音，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。（3）肋脊角叩击痛检查方法正确。（4分）检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者肋脊角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。（4）常见提问（2分）①胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？答：胃泡鼓音区上界为膈肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5～13cm，横径为2.7～10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，左侧胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。②什么叫移动性浊音？代表什么？答：因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。代表有腹水。③肋脊角叩击痛考虑什么？答：考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。35.正确答案: （1）额面心电轴：心电轴在常态曲线两端较分散，变异大，下列数值可供临床应用参考：婴儿心电轴＞+140°，1～17岁＞120°可考虑为不正常心电轴右偏；婴儿＜+10°，儿童＜0°可能为异常左偏。新生儿心电轴右偏不易确定，心电轴＜40°可能为异常左偏。 （2）QRS波时间：QRS波时间随年龄增长逐渐延长。0～17岁平均值（0.058±0.012）秒。新生儿为0.070秒，其他年龄为0.080秒，实测最长为0.100秒。 （3）V导联R／S比值：小儿V导联R／S比值一般都＞1，但如果QRS振幅很小，其比值无论大小都无诊断意义。如果R＞1mV，同时R／S＞1则提示右室肥大，但该值对新生儿及婴儿的诊断价值不大。36.正确答案: 肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，好发于女性，多见于30～60岁。临床上可无症状，肿瘤巨大时可出现上腹部胀痛不适。CT平扫可见肝实质内境界清晰的圆形或类圆形低密度肿块影。增强扫描动脉期可见肿瘤自边缘开始出现斑片状、结节状强化，密度接近于同层大血管密度，门脉期强化灶互相融合，同时向肿瘤中央扩展，延迟期整个肿瘤出现均匀增强，强化密度也逐渐下降，最终呈等密度（图4-3-7、4.3.8、4-3-9）。 37.正确答案: 评分要点 （1）准备工作（4分） ①检查电源线。（1分） ②检查氧气钢瓶内氧压力是否足够（氧气压力应大于10kg／cm），湿化器是否清洁。（1分） ③吸痰，保持呼吸道畅通。（1分） ④检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。（1分） （2）呼吸器与患者气管套管连接。（2分） （3）呼吸器的调节（4分） ①通气量。一般潮气量为10～15ml／kg。（1分） ②频率16～20次／分。（1分） ③打开氧气阀门，调节给氧浓度为30％～35％（低浓度给氧）。（1分） ④通气方式为选择辅助呼吸正压通气。（1分） （4）接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常。（4分） （5）两肺部听诊，呼吸音是否对称。（4分） （6）提问使用呼吸器的临床指征？（2分） 答：呼吸浅、慢不规则；极度呼吸困难；呼吸欲停或停止；意识障碍；呼吸频率大于35次／分。38.正确答案: 评分要点（1）正确取出并打开换药包。（4分）（2）戴无菌手套（5分）①打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分）②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）（3）伤口处理（5分）先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去。（4）覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中。（3分）（5）整个换药过程操作流畅正确。（3分）39.正确答案: 本例患者最可能是急性肾小球肾炎。病史采集要点：（总分15分）1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）①颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿。（2分）②尿的变化，包括少尿、血尿等。（2分）③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现。（2分）④饮食、睡眠、大便、体重变化情况。（2分）诊疗经过（2分）①是否到医院看过，做过哪些检查。（1分）②治疗情况如何。（1分）（2）其他有关病史（3分）①药物过敏史。（1分）②有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。（2分）2.问诊技巧（2分）（1）条理性强、能抓住重点。（1分）（2）能够围绕病情询问。（1分）40.正确答案: 气管向健侧移位见于大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连等。41.正确答案: 临床表现为反复性、周期性和节律性的上腹部疼痛，可继发大出血和幽门梗阻，胃溃疡可恶变。 1.胃溃疡多见于小弯。造影表现：①腔外龛影，切线位呈边缘光滑整齐的乳头状、 锥状，底部平整或稍不平，龛影口部常有黏膜线（宽1～2mm的光滑整齐的透明线）、项圈征（宽0.5～1cm的透明带）或