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缺血性卒中的诊治进展

基本概念脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。

缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑卒中人数(×1000)0100020003000400050006000700080001990200020102020（年）中国亚洲全球世界卫生组织估计数字脑卒中：不断增加的人群02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率(/10万)《中国慢性病报告》2006卒中在中国——数字1221NO.1NO.1在中国每12秒钟就1人发生脑卒中在中国每21秒钟就有1人死于卒中卒中已成为我国第一大致残疾病卒中是我们国家第一大致死疾病我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率年龄校正的发病率（10万/年）我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人每年因卒中死亡的人数（万）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.3个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080100120140160北京上海长沙0165775120406080100120140160180中国印度俄罗斯脑卒中/心肌梗死发生率STONE8:1（中国）Syst-China8:1（中国）NICS-EH4:1（日本）Syst-Eur1:1（欧洲）SHEP1:1（美国）STONE:上海硝苯地平老年高血压试验;NICS-EH:国家老年高血压治疗协作研究SHEP:老年收缩期高血压研究卒中带来巨大的经济负担脑血管病一次住院费用为6355.7元，是城镇居民年收入的一半，农民年收入的２倍。2003年我国仅缺血性卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家卫生总费用的３％。中国卒中的流行病学状况中国脑卒中发病率仅次于心血管的发病率，位居第二位

卒中成为中国第一大致残疾病我国68-85%为缺血性卒中新发缺血性卒中:150-200万/年我国脑出血呈降低趋势,但缺血性卒中逐年增加80%的病人会再发(平均3-4次)中国复发性脑卒中位于世界之首(WHO-MONICA)

男性

女性(%)27%27%((%)卒中显著缩短期望寿命*数据来自弗莱明翰心脏研究

EurHeartJ,2002,23:458–466.60岁时的平均剩余生存期(男性)*健康有心血管疾病的病人有过急性心梗的病人有过脑卒中的病人048121620年-7.4年-6.2年-12年弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命12年！小结目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口。目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病（包括短暂性脑缺血发（TIA））发病率正在增长。

卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%举例：卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%举例：卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他粥样硬化动脉性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%举例：卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%举例：卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%隐匿性脑卒中(concealedstroke,CS),亦称无症状脑卒中,沉默性脑卒中.通常颅脑一定功能部位出现卒中会引起相应临床表现,但有时卒中出现的部位,在临床上无相应的表现或临床症状轻微,不足以引起患者及医生注意,这类卒中称之为CS.举例：卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。病史询问发病时间发病体位诱发因素时间概况触诊颈动脉桡动脉搏动强度对称性异常搏动感血压测量双侧血压脑供血动脉听诊合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压脑供血动脉听诊区选择适当的辅助检查卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估头颅CT脑梗死的CT影像表现“EmbolicPattern”onDWI卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估颈动脉双功能超声（Dupplex）经颅多普勒超声（TCD）：MCA颈动脉二维超声成像CTACTAMRADSA卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估脑血流量与脑血流阈电衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑缺血脑缺血CBF影像表现、CBF和脑组织改变的关系正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-552520158

(ml·100mg·min)脑梗死急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像学血流量脑组织脑灌注成像MR”灌注“成像MR动态磁敏感对比成像MR动脉自旋标记成像CT灌注成像XeCT灌注成像CT灌注成像卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估纤维束成像卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估卵圆孔未闭卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估危险因素评估高血压心脏病\糖尿病

TIA&脑卒中史吸烟&酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）血管损伤的原因（心脏——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管——动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素临床:NIHSS影像:部位/大小缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向完整的诊断是个体化治疗的基础

一般处理治疗伴发症特异治疗联合干预对症治疗康复早期科学并发症治疗一般治疗吸氧呼吸支持：血氧饱和度低于92%-3L/min24h内心电监测、体温控制一般治疗血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。平均降低10/5mmHg可获益若血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压能使卒中风险下降30-40%危险性下降的程度与血压下降的程度相关无确切依据表明与选择何种降压药有关药物和目标值应个体化（药物特性、机制、患者特点等）尚缺乏明确数据以指导急性缺血性卒中血压升高的即刻处理，开始治疗的最佳时间尚未确定推荐采用谨慎的方法一般治疗高血糖

缺血性脑卒中患者中有15-33%患糖尿病,约40%的患者存在脑卒中后高糖，对预后不利；若血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。血糖低于2.8mmol/L时给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。是卒中复发的独立预测因子，9.1%的卒中复发可归因于糖尿病是多发性腔隙梗死的一个预测指标降糖治疗以6.5%＜HbAc＜7%为宜降糖治疗可使卒中复发的危险下降47%特异性治疗--1改善脑血循环

溶栓：静脉溶栓动脉溶栓rtPA、尿激酶-------严格掌握适应症、禁忌症降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗-----降纤酶、巴曲酶、安克洛酶扩容：对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症扩张血管目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。特异性治疗--2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂特异性治疗--3急性卒中的联合再灌注治疗（联合干预治疗）静脉溶栓+动脉溶栓动脉溶栓+MERCI（脑栓塞机械取栓）静脉溶栓+低频超声助溶静脉溶栓+抗血小板药物特异性治疗--34.5h内--静脉溶栓1-6h--接触性溶栓（微导管）1-24h（或more）后循环--接触性溶栓上述方法未通--机械取栓术500例，53%血管再通血栓形成部位有狭窄或有斑块--支架植入特异性治疗--4神经保护钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂神经节苷脂依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂

其他疗法丁基苯酞是近年国内开发的Ⅰ类新药人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个Ⅰ类新药高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实中医中药--5注射剂：活血化瘀、清热解毒口服：益气活血、化痰祛瘀、祛风化痰活血、养阴活血、活血化瘀等病因劳欲过度内伤积损饮食不节情志所伤外邪乘袭病机病位在心脑，与肝肾密切相关。病理性质——本虚标实肝肾阴虚，气血衰少为本；风、火、痰、气、瘀为标；两者可互为因果。辨证要点辨中经络、中脏腑中脏腑辨闭证与脱证闭证当辨阳闭和阴闭中医治疗原则中经络──平肝熄风，化痰祛瘀通络为主中脏腑闭证──治当熄风清火，豁痰开窍通腑脱证──救阴回阳固脱内闭外脱之证──醒神开窍与扶正固脱兼用

急性期并发症的处理脑水肿及颅内高压出血转化脑梗死出血转化发生率为8.5%～30%，其中有症状的为1.5%～5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义。

癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%～33%，晚期发生率为3%～67%。急性期并发症的处理吞咽困难约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。肺炎约5.6%脑卒中患者合并肺炎深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液康复治疗早期、积极、正确、科学康复----80%患者神经功能明显改善发病后3月内—黄金康复期6月内—有效康复期＞12月—康复效果下降目前脑梗死治疗的五大原则：

1、争分夺秒4、个体化2、神经保护5、综合治疗3、整体考虑争分夺秒明确时间窗概念发病3——6小时内：即超早期——半暗带尚存在，为最佳治疗时期，治疗包括：溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂等。发病6——72小时：为早期——半暗带消失、失去溶栓机会、试用降纤，但时间不宜延长，此时抗凝效果不肯定