妊娠并发症及合并症

妊娠并发症及合并症目的熟悉可能危及生命的妊娠并发症及合并症妊娠期高血压疾病妊娠期急性脂肪肝围产期心肌病制定诊断及治疗措施妊娠高血压疾病发病率：国内9.4%-10.4%，国外7%-12%分类妊娠期高血压轻度子痫前期－重度子痫前期—子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠期高血压妊娠期首次出现、20周后无蛋白尿、产后12周恢复正常的高血压分类包括：发展为先兆子痫的妇女以前未诊断的慢性高血压的妇女一过性的妊娠期高血压产后方可确诊子痫前期妊娠20周后新开始的高血压伴有蛋白尿血压140/90mmHg蛋白尿（+或0.3g/24h）高血压和蛋白尿测定至少间隔6小时、二次以上全身和/或严重水肿，支持诊断，但不是诊断标准慢性高血压妊娠前或妊娠20周前血压升高140/90mmHg妊娠期无明显加重无蛋白尿高血压持续到产后12周后妊娠期高血压疾病的高危因素初产妇孕妇年龄过小或超过35岁双胎或多胎既往病史/家族史慢性高血压慢性肾炎抗磷脂抗体综合征糖尿病肥胖或营养不良眼睛

小动脉痉挛

视网膜出血

视乳头水肿

一过性的盲点呼吸系统

肺水肿

ARDS肝脏

包膜下出血

肝脏破裂造血系统

HELLP综合征

DIC中枢神经系统

子痫发作

颅内出血

脑血管意外

脑水肿胰腺

缺血性胰腺炎肾脏

急性肾功能衰竭子宫胎盘循环

胎儿生长受限（FGR）

胎盘早剥

胎儿受损

胎儿死亡子痫前期－多系统的疾病子痫前期的预防补钙似对危险因素增加或低钙饮食的妇女有好处小剂量阿斯匹林（75-81mg/d）轻度子痫前期的处理37周前保守治疗观察进展为严重疾病产前监测NST,羊水量的测量每3周一次超声检查每周、或每周二次化验检查血红蛋白、血小板尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALT在37-39周分娩头痛视力紊乱肺水肿肝功能异常右上腹或上腹部疼痛少尿肌酐上升血栓性血小板减少或溶血尿蛋白≥

2g/24h或随机尿蛋白++血压≥160/110mmHg重度子痫前期的诊断重度子痫前期的处理住院：卧床休息，密切监测治疗目标预防抽搐降压、预防脑出血提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状况孕妇评估症状评估头痛、视力变化、右上腹或上腹疼痛生命体征、神经系统的检查，深腱反射每15-60分钟一次，直至稳定监测出入量（必要时放置foley尿管）注意每小时尿量<30ml实验室检查同轻度子痫前期肝功能、血常规、凝血常规、尿液分析硫酸镁用于抗抽搐减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性预防抽搐降低胎盘早剥的危险对降低血压无明显效果硫酸镁使用指征传统用法，轻度及重度子痫前期在临产时都使用硫酸镁对轻度子痫前期使用硫酸镁有争议需治疗400名妇女来预防一例子痫的抽搐轻度妊娠期高血压（无蛋白尿）孕妇，不需使用硫酸镁硫酸镁的剂量及监测在15-20min内给予4-6g静脉负荷量，接以1-2g/h的滴速输入正常肾功能者毒性少见以下情况需核对硫酸镁的水平尿量<30ml/小时血清肌酐上升发生有毒性的症状硫酸镁浓度mg/dl正常1.3～2.6治疗浓度4～8膝腱反射消失8～10嗜睡10～12呼吸窘迫12～17麻痹15～17心跳骤停30～35拮抗剂是葡萄糖酸钙1g缓慢（3分钟以上）静脉注射重度子痫前期降压药物指征血压160/110mmHg或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg拉贝诺尔：a，b受体阻断剂始量：100mg，po，2次/天最大量：240mg/d副反应：头皮刺痛及呕吐硝苯地平：钙离子阻滞剂剂量：10mg口服，3次/天最大量：60mg/24h副反应：心悸、头痛、与硫酸镁有协同作用重度子痫前期妊娠终止倾向于阴道分娩剖宫产用于产科指征：羊水过少、胎盘早剥等宫颈条件不成熟，不能短时间内经阴道分娩胎盘功能减退，胎儿窘迫麻醉硬膜外或全麻产后处理产后常很快地改善产后24小时内抽搐的危险最大多尿是疾病过程好转的信号监测血压及尿量连续使用硫酸镁24-48h，直至病情稳定子痫子痫前期患者发生抽搐病因不清脑水肿、缺血可能是原因血压常升高，但20%的患者并不高（舒张压<90mmHg)可发生于产前、产时或产后抽搐的处理避免抽搐时使用多种药物开放气道、减少误吸预防母亲的损伤硫酸镁控制抽搐抽搐控制后2h可考虑终止妊娠HELLP综合征重度先兆子痫的不典型表现HELLP首字缩写代表代表

Haemolysis：溶血ElevatedLiverenzymes：肝酶升高LowPlateletssyndrome：血小板减少HELLP的临床表现极大的变异性常见临床表现右上腹痛、上腹痛、恶心、呕吐85%有高血压诊断时间2/3在产前，1/3产后孕中期的中间至产后数日HELLP的化验所见溶血外周血涂片裂片红细胞，胆红素升高肝酶升高AST或ALT>100U/L乳酸脱氢酶（LDH）600U/L血小板减少血小板计数<100*109/LHELLP的鉴别诊断特发性血小板减少性紫癫溶血性尿毒症性综合症妊娠期急性脂肪肝胆绞痛、胆囊炎肝炎胃食管返流病、胃肠炎、胰腺炎HELLP的处理同子痫前期稳定母亲：解痉、镇静、降压等评估胎儿是否受损确定合适的分娩时间及方式积极治疗妊娠期高血压疾病所有的孕妇在有症状或临产时都使用硫酸镁妊娠期急性脂肪肝(AFLP)

发生率1/7000－16,000妊娠于妊娠晚期发生：呕吐、腹痛、厌食、黄疸可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病鉴别诊断HELLP、肝炎、毒素引起的肝损伤分娩是最重要的治疗部分急性脂肪肝-特点微血管脂肪累积，影响正常肝细胞的功能大体检查：小、软、黄、油腻肝脏组织学异常是：肿胀的肝细胞伴中心核及胞浆充满微血管脂肪，而肝门周围不受累，有少量的肝细胞坏死病因及病理发生

某些是由于隐性遗传性线粒体脂肪酸氧化的异常。最常见的是G1528C（E474Q）基因的突变，在长链－3-脱氢－辅酶A－脱氧酶的突变(LCHAD)临床表现多发于孕晚期，少数发生于孕中期初产、男孩更多见15%为多胎妊娠症状可数日或数周，包括乏力、厌食、恶心、呕吐、上腹痛即进行性黄疸，某些持续孕晚期呕吐为其主要的症状临床表现约一半有高血压、蛋白尿、水肿提示为子痫前期常有严重的肝功能不良伴低纤维蛋白原血症、低白蛋白血症、低胆固醇血症、凝血时间延长高胆红素血症常<10mg/dl，ALT中度升高临床表现超声敏感性不高，3/11，CT5/10，MRI0/5随综合征的加重，明显常见的有低血糖60%发生有明显的肝性脑病，55%有严重的凝血障碍，约50%肾功能受损疾病严重时常胎死临床表现不典型病例临床受累相应较轻，实验室的异常－溶血、血浆纤维蛋白原的减少，表明该病发生已存在肝受累程度不同肝衰的强度亦不一致，最广泛受累时发生脑病许多轻度病例未注意，常认为是先兆子痫临床表现分娩可阻止肝功能急剧恶化恢复期1周至10日一过性的尿崩症常见，由于血管加压素的浓度增加所致当发生急性胰腺炎时，预后更坏，都有腹水予以支持治疗，可完全恢复临床表现凝集异常是妊娠脂肪肝突出的变化主要是肝合成减少所致，亦与促凝物的消耗增加有关几乎均有低纤维蛋白原血症，纤维裂介产物增加，D-Dimer增加，偶有严重的血小板减少AFLP的诊断低血糖50%的AFLP发生AST升高，但常<500IU/L胆红素升高，但常<5mg/dl凝血酶及凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少肝活检可诊断，但很少需做母儿预后

过去母死亡率为75%，现已明显的好转，研究报道不一胎儿死亡率过去为90%,现为15-20%处理可严密监测胎儿的情况下引产有的推荐剖宫产，若手术分娩或阴道分娩有阴道撕裂，严重的凝集问题增加母危险，需输入不等量的FFP、冷沉淀物、全血、RBC、血小板处理

产后可自然消退严重的病例，由于母酸中毒及血浓缩，做出诊断时胎儿已死，延迟分娩可增加母昏迷、低血糖、肾衰的危险，也有加重酸中毒、严重出血的危险

处理产后肝功能不良开始好转，约于一周内，需加强支持治疗。母死亡：感染、出血、吸入、肾衰、胰腺炎、GI出血、罕见肝移植，由于血管加压素的增加，可能发生尿崩症。总结孕期可有多种内科问题存在诊断的关键是有临床的警惕性、适当的化验或影像学的检查临床上的挑战是如何平衡母儿的安全在疑难的病例会诊重要妊娠合并心脏病妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因，居我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。妊娠对心血管系统的影响一、妊娠期：子宫增大、母体代谢率增高、内分泌系统变化→需氧及循环血量↑→血容量、血流动力学变化1、总血容量增加：6周开始，32~34周高峰，产后2~6周恢复正常。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音二、分娩期：心脏负担最重血容量：每次宫缩约有250~500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500